蘇 乾

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，天津 301800）

疼痛是癌癥患者經(jīng)常會伴隨的一種癥狀，晚期的癌癥患者隨著疾病的進展，機體中的腫瘤將侵犯骨骼與神經(jīng)組織，進而會引發(fā)較為劇烈的疼痛。劇烈的疼痛會對癌癥患者的身心健康與生活質(zhì)量均產(chǎn)生較為嚴重的影響[1]。阿片類藥物是晚期癌痛患者比較常用的鎮(zhèn)痛類藥物，不過對于頑固性癌痛患者來講，常規(guī)口服或者靜脈給藥等方式依然不能有效地緩解患者的疼痛，且長時間使用之后通常會發(fā)生鎮(zhèn)痛耐受的情況，需要不斷將藥物劑量進行增加，但是隨著劑量的增長，較多患者會出現(xiàn)明顯的不良反應，致使患者的生活質(zhì)量嚴重降低；而鞘內(nèi)注射給藥的方式可有效減少患者的用藥劑量，避免藥物產(chǎn)生的不良反應，逐漸成為晚期癌痛患者的有效治療手段[3]。本研究旨在探討在對晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛中，應用植入式鞘內(nèi)給藥方式的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院2021年11月至2022年10月收治的晚期癌痛患者72例分為兩組，各36例。對照組中男、女患者分別為19、17例；年齡43～78歲，平均（61.5±3.9）歲。研究組中男、女患者分別為18、18例；年齡44～79歲，平均（60.3±3.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：經(jīng)臨床病理學檢測確診為Ⅲ～Ⅳ期腫瘤者；重度癌痛，且視覺模擬疼痛量表 （VAS）[4]評分≥ 6分者；預計生存時間≥ 1個月者等。排除標準：對嗎啡過敏者；存在精神疾病或使用阿片類藥物成癮者；存在鎮(zhèn)痛禁忌證者；擬穿刺部位感染者等?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 鎮(zhèn)痛方法對照組患者采用常規(guī)靜脈注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021995，規(guī)格：0.5 mL∶5 mg）鎮(zhèn)痛，10 mg/次， 6次/d。在此期間，需同時評估患者的疼痛程度，若疼痛未緩解，則追加原劑量的10%～20%，直至靜態(tài)VAS評分＜3分。研究組患者應用鞘內(nèi)給藥的方式，采用ZS2系列植入式給藥裝置（北京悅通醫(yī)療器械有限責任公司，型號：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000），按需給予患者注射嗎啡鎮(zhèn)痛治療。在術前對所有患者的基本情況進行相應的評估，患者取側(cè)臥位，充分暴露腰背部，采用局麻方式，選取L2～3、L3～4之間為穿刺點進行常規(guī)穿刺，在穿刺過程中需要注意控制進針力度及方向，以回抽到腦脊液為穿刺成功標志，穿刺成功后將導管置入蛛網(wǎng)膜下腔，在這個過程中需要注意患者是否發(fā)生一過性神經(jīng)刺激，同時將導管的尖端留在患者疼痛最劇烈的位置，通過X線確定其是否在對應節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔中。隨后作一皮下隧道，并把導管埋置在隧道中。同時在腹部同側(cè)肋緣下作一3 cm左右切口，鈍性分離皮下脂肪，建立置入輸液港體囊袋，修剪導管至合適長度，將其與港體連接，隨后反復進行測試，保證導管暢通。從輸液港中注入0.1 mg的嗎啡作為試驗劑量，觀察患者疼痛改善情況。之后縫合切口并進行包扎。持續(xù)鞘內(nèi)輸注嗎啡，初始劑量為0.5～1 mg/24 h，之后根據(jù)患者疼痛緩解情況每24 h調(diào)整輸注劑量，至疼痛控制滿意，鎮(zhèn)痛后7 d需更換泵盒并進行療效評估。

1.3 觀察指標①根據(jù)VAS評分評估兩組患者鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛1 d后（T1）、鎮(zhèn)痛3 d后（T2）、鎮(zhèn)痛7 d后（T3）疼痛程度，評分總分10分，分數(shù)越高表明患者痛感越強烈[4]。②觀察并記錄兩組患者的免疫指標水平，其中包含自然殺傷細胞（NK細胞）水平及CD3+、CD4+、CD8+百分比，分別采集患者T0、T3時空腹靜脈血3 mL，采用流式細胞儀對其進行檢測。③觀察并記錄兩組患者T0、T3時的疼痛應激指標，采集血液方式同②，而后進行離心（3 500 r/min，10 min）取血清，緩激肽（BK）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）水平以酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。④統(tǒng)計患者嗜睡、瘙癢、惡心嘔吐、便秘等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，相同時間點間計量資料比較采用t檢驗，多時間點間計量資料比較，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較與T0時比，T1～T3時兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且不同時間點研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分T0 T1 T2 T3對照組 36 6.7±1.1 4.8±0.9* 4.3±0.5*# 3.6±0.7*#△研究組 36 6.8±1.0 3.9±0.7* 2.9±0.8*# 2.1±0.3*#△t值 0.404 4.736 8.904 11.818 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫指標水平比較較T0時，T3時兩組患者NK細胞水平及研究組患者CD3+、CD4+百分比均顯著升高，CD8+百分比顯著降低，且研究組患者NK細胞水平及CD3+、CD4+百分比顯著高于對照組，CD8+百分比顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標水平比較(%，±s)

表2 兩組患者免疫指標水平比較(%，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05。NK細胞：自然殺傷細胞。

組別 例數(shù) NK細胞 CD3+ CD4+ CD8+T0 T3 T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 36 13.9±2.7 15.8±3.8* 60.3±9.7 62.2±6.4 28.3±6.5 30.4±3.3 28.9±6.1 27.8±3.4研究組 36 14.0±2.1 18.3±3.1* 60.1±9.2 65.5±3.3* 28.5±6.1 32.6±3.1* 28.5±6.3 25.4±3.7*t值 0.175 3.059 0.090 2.750 0.135 2.915 0.274 2.866 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛指標水平比較T3時兩組患者血清BK、PGE2、SP水平均較T0時顯著降低，研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛指標水平比較(±s)

表3 兩組患者疼痛指標水平比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05。BK：緩激肽；PGE2：前列腺素E2；SP：P物質(zhì)。

組別 例數(shù) BK(pg/mL) PGE2(pg/mL) SP(μg/mL)T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 36 54.6±5.5 47.6±5.4* 215.2±13.7 163.6±22.9* 524.1±10.4 298.4±10.5*研究組 36 54.7±5.5 32.4±0.2* 214.4±13.1 125.4±17.3* 523.9±10.6 266.3±14.1*t值 0.077 16.877 0.253 7.986 0.081 10.956 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較研究組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

癌痛是癌癥患者的常見癥狀，其病理機制與生理機制較為復雜，尚未完全明確，因此臨床中的相關治療研究進展較為緩慢。常規(guī)的臨床治療通常是口服或靜脈輸注止痛藥，嗎啡是阿片受體激動劑中的一種，具有強效鎮(zhèn)痛作用，同時還可緩解因疼痛所致的焦躁、不安等負性情緒，是對于中度癌癥疼痛患者進行治療的首選治療方案。通常臨床中給予靜脈注射，使用的過程中比較快捷、方便，有著較為有效的血藥濃度，費用也比較低，不過起效時間相對來說比較慢，且由于用藥劑量較大，不良反應相對較多，因此整體效果仍不理想[5]。

現(xiàn)階段鞘內(nèi)給藥通常有嗎啡、氫嗎啡酮及布比卡因等，鞘內(nèi)給藥能夠直接在大腦和脊髓中產(chǎn)生直接作用，對其中的受體和離子通道有著直接作用。與口服藥物相比，不僅能夠直接避免口服藥物帶來的首過效應，還能夠直接穿過血腦屏障，因此鞘內(nèi)給藥通常會比全身給藥的劑量要低，用藥安全性更高。嗎啡是一種比較常用的鞘內(nèi)注射類藥物，對于脊髓中的阿片受體都有著較強的親和力，鞘內(nèi)注射嗎啡會與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓中的阿片受體產(chǎn)生直接作用，進而有著更為有效的鎮(zhèn)痛效果；同時，對鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生決定的因素主要是腦脊液里嗎啡的濃度，鞘內(nèi)給藥不僅能夠?qū)岱鹊挠昧繙p少，還能夠避免患者機體全身的吸收，并且鞘內(nèi)注射在腦脊液中有較高的濃度，因此鞘內(nèi)給藥的鎮(zhèn)痛時間更長[6]。本研究中，研究組患者T1～T3時VAS評分及不良反應總發(fā)生率均顯著低于對照組，提示晚期癌痛患者經(jīng)植入式鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛效果更好，且安全性較高。

腫瘤發(fā)生的重要原因是免疫功能低下，NK細胞與T細胞亞群在機體中的抗腫瘤免疫系統(tǒng)中有著較為主導的作用，其中T細胞各亞群是表現(xiàn)機體中免疫環(huán)境是否穩(wěn)定的重要指標，而NK細胞能夠?qū)細胞的增殖與活化進行調(diào)節(jié)，參與到B細胞的信息傳導功能中[7]。研究發(fā)現(xiàn)，口服或皮下注射嗎啡治療癌痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但晚期癌痛患者所需藥物劑量較大，且需長時間應用，因此藥物不良反應較為明顯，并易于出現(xiàn)耐藥性；而植入式鞘內(nèi)給藥可避免用藥劑量大的問題，可減少對機體免疫功能的影響，并且在患者的疼痛得到緩解后，也能夠解除疼痛本身對機體造成的免疫抑制，可在一定程度上使患者免疫功能提高[8]。在本研究中，與對照組比，研究組患者T3時NK細胞及CD3+、CD4+百分比顯著升高，CD8+百分比顯著降低，由此可見，植入式鞘內(nèi)給藥減少了嗎啡對于癌癥患者機體免疫功能的影響，在一定程度上能使免疫功能提高。

BK、PGE2能夠?qū)ν庵苌窠?jīng)產(chǎn)生持續(xù)刺激，使其發(fā)生可塑性改變，進而使疼痛閾值降低，患者的痛覺反應增強；SP分布于初級神經(jīng)纖維組織中，能夠傳遞疼痛，神經(jīng)受到刺激后，會促進中樞端與外周端末梢分泌SP，與相應受體結(jié)合后起到生理作用[9]。本研究中，T3時研究組患者血清BK、PGE2、SP水平均顯著低于對照組，表明晚期癌痛患者經(jīng)植入式鞘內(nèi)給藥可有效減輕患者疼痛。原因在于，經(jīng)植入式鞘內(nèi)給藥能夠藥物對腦、脊髓中的受體直接產(chǎn)生作用，藥效較強，既能夠?qū)Τ掷m(xù)性疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，同時也可較好地解決爆發(fā)性疼痛，有效控制患者 疼痛[10]。

綜上，晚期癌痛患者經(jīng)植入式鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛效果較好，能夠使患者免疫水平增強，減輕疼痛，安全性較高，值得臨床應用推廣。