梁銳康，笪曉偉，區(qū)杰雄，伍尚清，張志平

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 肇慶 526040）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是由多種因素引起的骨密度和骨質(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的全身性骨病，主要癥狀為腰背疼痛。既往因OVCF多為老年人群，手術(shù)耐受力較差，故臨床常以保守方式進行治療，予以患者臥床制動，采用中醫(yī)理療、藥物止痛等，但患者長期制動會影響關(guān)節(jié)血液循環(huán)，易使骨質(zhì)丟失，使患者病情進一步加重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床針對OVCF患者首選經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）進行治療。在C臂X線光機的監(jiān)視下，PVP可直接經(jīng)皮穿刺，向患者的病椎注射骨水泥，以達到恢復(fù)椎體高度、強度、剛度，以及止痛的目的，且該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡單、見效快等特點，患者易接受[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，雖然在PVP手術(shù)過程中，向患者病椎注入骨水泥可以恢復(fù)傷椎高度，減輕疼痛，但骨水泥用量與骨水泥滲漏的風(fēng)險成正比，骨水泥滲漏的發(fā)生將壓迫神經(jīng)，影響患者遠期預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量[2]，因此需要在保證治療效果的前提下，盡可能少充填骨水泥，但關(guān)于注入劑量尚無統(tǒng)一的標準。本研究旨在探討OVCF患者在PVP中注入不同劑量骨水泥的治療效果和預(yù)后情況，為今后臨床治療OVCF提供有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院2021年1月至12月收治的60例OVCF患者的臨床資料，根據(jù)骨水泥注入量將患者分為常規(guī)劑量組（33例）和低劑量組（27例）。常規(guī)劑量組中男、女患者分別為17、16 例；年齡65～83 歲，平均（73.90±7.87）歲；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分別為8、10、15例。低劑量組中男、女患者分別為14 、13例；年齡65～84 歲，平均 （73.96±7.96）歲；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分別為6、8、13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[3]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)胸腰椎X線片確診者；符合PVP治療適應(yīng)證且患者手術(shù)耐受性良好；臨床資料完整者等。排除標準：凝血功能障礙者；椎體爆裂性骨折者；伴明顯的神經(jīng)、脊髓損傷者；椎管存在占位性病變者；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折椎體后壁不完整者；合并嚴重的心腦血管疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松、調(diào)節(jié)血壓、血糖等對癥支持治療。兩組患者所有操作均在C臂X線光機（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PLX7200）的監(jiān)控下進行。術(shù)前給予患者適量鎮(zhèn)靜劑，患者取俯臥位，在C臂X線光機下觀察病變椎體，確定穿刺點和穿刺方向，并做好標記。給予患者局部浸潤麻醉，麻醉成功后，穿刺針在C臂X線光機的直視下于椎弓根中向椎體中平穩(wěn)推進，當(dāng)針尖抵達椎體前1/3或1/4處時慢慢抽出穿刺針，插入導(dǎo)針，順著導(dǎo)針置入相應(yīng)工作套管，調(diào)制骨水泥使其呈拉絲狀，然后緩慢、均勻向工作套管推注骨水泥，其中常規(guī)劑量組注射骨水泥量4.5～6.0 mL，低劑量組注射骨水泥量2.4～3.6 mL，借助C臂X線光機觀察，待骨水泥充滿椎體時或抵達椎體后壁后，停止注射骨水泥，待骨水泥凝固后取出工作套管，然后進行消毒、清洗，縫合傷口，用無菌敷料覆蓋患處。在進行椎體骨水泥注入時，為了判斷是否損傷患者脊髓或神經(jīng)，需叮囑患者適當(dāng)活動下肢。兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，術(shù)后2 d輕微活動，術(shù)后14 d拆線，術(shù)后均隨訪3個月，觀察并記錄患者術(shù)后的體征變化。

1.3 觀察指標①疼痛程度。術(shù)前及術(shù)后1、3個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]（總分10分，分值越高疼痛越嚴重）評估兩組患者疼痛程度。②椎體功能恢復(fù)。于術(shù)前及術(shù)后1、3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評估兩組患者正常生活功能，ODI包括10個方面，每個方面評分0～5分，總分50分，分值越高代表脊柱功能障礙越嚴重。③影像學(xué)指標。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用雙層螺旋CT機（飛利浦，型號：MX4000）測定兩組患者Cobb角、椎體前緣高度及椎體中部高度。④骨水泥滲漏事件發(fā)生情況。包括椎旁側(cè)漏、靜脈滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎間盤滲漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，骨水泥滲漏發(fā)生率為計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；VAS、ODI評分、Cobb 角、椎體前緣高度和椎體中部高度為計量資料，經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行獨立t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者VAS評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（分，±s ）

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月常規(guī)劑量組 33 7.47±0.57 2.21±0.56* 1.06±0.30*#低劑量組 27 7.52±0.55 2.17±0.62* 1.04±0.28*#t值 0.343 0.262 0.265 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者不同時間點ODI評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者ODI評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1個月比，#P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月常規(guī)劑量組 33 38.54±7.03 19.62±3.26*13.57±2.76*#低劑量組 27 37.58±6.84 18.27±3.57*12.71±2.43*#t值 0.533 1.529 1.266 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者影像學(xué)指標比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3個月的Cobb角均顯著縮小，椎體前緣、中部高度均顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)指標比較(±s)

表3 兩組患者影像學(xué)指標比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Cobb角(° ) 椎體前緣高度(mm) 椎體中部高度(mm)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月常規(guī)劑量組 33 25.22±3.75 17.69±2.34* 17.47±2.22 23.78±3.24* 18.89±2.34 23.08±2.39*低劑量組 27 25.23±3.64 17.61±2.31* 17.44±2.20 22.77±3.27* 18.83±2.33 23.05±2.31*t值 0.010 0.133 0.052 1.196 0.099 0.049 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生率比較相較于常規(guī)劑量組，低劑量組患者骨水泥滲漏事件總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

OVCF患者因骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)遭破壞、骨強度下降，日?；顒踊蛩さ辜纯稍斐晒钦?，嚴重者有致殘風(fēng)險。PVP是目前手術(shù)治療OVCF的常用方式，OVCF患者椎體內(nèi)出血會造成椎體內(nèi)局部壓力過大，壓迫脊髓神經(jīng)引起患者劇烈疼痛，而PVP手術(shù)注入骨水泥并使其均勻分布于椎體后，能夠維持脊柱的穩(wěn)定性，減少神經(jīng)末梢受椎體內(nèi)微骨折塊的活動的刺激，緩解脊髓壓迫，提高脊柱穩(wěn)定，減輕患者的背部疼痛癥狀；同時憑借骨水泥的細胞毒性、聚合時產(chǎn)生的高溫作用可破壞機體的炎癥介質(zhì)，使得神經(jīng)組織熱凝固壞死，減少神經(jīng)末梢痛覺，達到緩解患者術(shù)后疼痛的作用[6]。

但臨床對于PVP治療中骨水泥的注入量尚存有爭議。有學(xué)者認為，較小劑量的骨水泥，常規(guī)劑量注入骨水泥患者的自身椎體的強度和剛度皆更高，有益于椎體高度的恢復(fù)[7]。但也有研究認為，骨水泥注入量越多，椎體中的壓力也會提升，將增加骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險，骨水泥的滲漏容易引起靜脈栓塞、神經(jīng)壓迫、相鄰椎體骨折等并發(fā)癥，影響患者的治療效果，而低劑量骨水泥也可以恢復(fù)骨折前的椎體剛度，因此應(yīng)在保證治療效果的前提下控制骨水泥量，盡量降低骨水泥滲漏的發(fā)生率[8]。當(dāng)前臨床上還尚未對骨水泥的具體注入量形成統(tǒng)一標準，一般根據(jù)患者自身的狀態(tài)、手術(shù)進行的情況及醫(yī)師的自身經(jīng)驗來確定。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月低劑量組和常規(guī)劑量組患者VAS、ODI評分均逐漸降低，而兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示常規(guī)劑量骨水泥和小劑量骨水泥均能夠通過利用骨水泥的機械性作用提高傷椎穩(wěn)定性，促進患者肢體功能恢復(fù)，同時利用骨水泥的細胞毒性和聚合熱反應(yīng)，對痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生永久性破壞，從而使患者疼痛大幅度緩解。

OVCF患者發(fā)病時，脊柱的正常生理結(jié)構(gòu)也發(fā)生異常變化，有不同程度的塌陷、變形，椎體中央高度下降，表現(xiàn)為后凸Cobb角增大，傷椎椎體前緣、中部高度降低。本研究結(jié)果顯示，低劑量組、常規(guī)劑量組術(shù)后3個月的Cobb角均小于術(shù)前，椎體前緣、中部高度均高于術(shù)前，但兩組之間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種劑量骨水泥均可在一定程度上改善椎體前緣及中部高度，降低Cobb角，與張樹軍等[9]的研究結(jié)果相似。其原因可能是由于，PVP手術(shù)中選擇低劑量與常規(guī)劑量骨水泥灌注方案均可以改善椎體高度，保持傷椎運動節(jié)段的穩(wěn)定性，降低局部應(yīng)力集中，提高骨強度及密度，促進骨折愈合[10]。

本研究結(jié)果顯示，低劑量組骨水泥滲漏事件發(fā)生率為7.41%，顯著低于常規(guī)劑量組的30.30%，提示使用低劑量的骨水泥可以更明顯地降低術(shù)后骨水泥滲透率，提高手術(shù)安全性。PVP手術(shù)治療時骨水泥以穿刺點為中心向椎體內(nèi)腔隙彌散、填充，主要填充在骨小梁之間的小腔隙中，粘合斷裂的骨小梁，相較于常規(guī)劑量，注入低劑量骨水泥可以保障骨水泥分布更均勻，起到有效的保護和緩沖作用，可使相鄰椎體和椎間盤之間的應(yīng)力降低，降低骨水泥滲漏、骨折風(fēng)險，治療安全性更高，預(yù)后更好[11]。

綜上，低劑量骨水泥和常規(guī)劑量骨水泥注入均可以減輕OVCF患者PVP術(shù)后疼痛，改善椎功能障礙，增強椎體強度，但采用低劑量骨水泥填充，患者骨水泥滲漏事件的發(fā)生情況少于常規(guī)劑量，更具治療安全性，值得臨床 推廣。