張振峰，邢超越

（1.赤峰市松山醫(yī)院麻醉手術(shù)科；2.赤峰市松山醫(yī)院關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

髖部骨折屬于低能量骨折，多發(fā)于老年人，有移位的骨折表現(xiàn)為髖部疼痛、不能站立行走、患肢功能活動(dòng)受限，有時(shí)可見(jiàn)明顯的腫脹和瘀青[1]。在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折患者應(yīng)首選手術(shù)治療，而不同麻醉方式對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)效果有不同的影響。氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合使用兩種或者兩種以上的麻醉藥物，可使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉狀態(tài)，有利于手術(shù)的操作，但麻醉藥物的劑量通常較大，會(huì)引起蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，不利于老年患者康復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉具備目標(biāo)神經(jīng)顯示清晰，可彎喉罩具有可彎曲的優(yōu)勢(shì)，因此患者頭位的輕度活動(dòng)不影響喉罩對(duì)位；同時(shí)麻醉用藥更精準(zhǔn)，可以彌補(bǔ)老年患者術(shù)中的緊張，鎮(zhèn)痛不全和肌松不完善，同時(shí)避免氣管內(nèi)插管的強(qiáng)烈刺激[3]。故本文旨在探討老年髖部骨折患者術(shù)中采用不同麻醉方式的應(yīng)用效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將赤峰市松山醫(yī)院2021年3月至2022年3月收治的66例行髖部骨折手術(shù)的老年患者分成兩組。對(duì)照組（33例）患者中男性18例，女性15例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為12、21例；年齡63～79歲，平均（67.24±3.33）歲。試驗(yàn)組（33例）患者中男性17例，女性16例；ASA分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為19、14例；年齡62～81歲，平均（67.45±3.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)指征者；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性疾病者；阻滯部位存在皮膚感染者；有藥物過(guò)敏史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法給予對(duì)照組患者氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：使用靜脈注射丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊(cè)證號(hào)HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為1 mg/kg體質(zhì)量、0.2 μg/kg體質(zhì)量、0.6 mg/kg體質(zhì)量，氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣， 氣體流量2 L/min，潮氣量6 mL/kg體質(zhì)量，吸入氧濃度60%，呼吸頻率12次/min。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，持續(xù)吸入3%～5%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/瓶），靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～49。術(shù)畢待患者蘇醒后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

給予試驗(yàn)組患者超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，取側(cè)臥位并屈膝，穿刺點(diǎn)選在L3、L4間隙旁4 cm處。于穿刺點(diǎn)使用0.1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，將低頻探頭放置在脊柱垂直面，使L3、L4、L5橫突及下方腰大肌能夠清晰顯示，進(jìn)針時(shí)緊挨探頭，將0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）12.5 mL分別注入L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙。結(jié)束腰叢神經(jīng)阻滯后，于骶管裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線和髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線交點(diǎn)處放置超聲探頭，使骶叢神經(jīng)清晰顯示，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液15 mL，對(duì)神經(jīng)阻滯情況進(jìn)行測(cè)定，并于完成后20 min靜脈注射0.1 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚，BIS維持在40～49，置入喉罩并吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），根據(jù)BIS要求調(diào)整七氟烷、丙泊酚用量。氣體流量、潮氣量、吸入濃度、呼吸頻率計(jì)呼吸末二氧化碳參數(shù)設(shè)置依次為：2 L/min、6 mL/kg體質(zhì)量、 12次/min、35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢待患者蘇醒后移除喉罩。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)。麻醉前（T0）、氣管插管或置入喉罩（T1）及拔管或取出喉罩（T2）時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），均以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。③白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血2 mL，離心分離（3 500 r/min，10 min）提取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)胃腸道反應(yīng)、低血壓、心速過(guò)緩發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(min，±s)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(min，±s)

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)阻滯 起效時(shí)間感覺(jué)阻滯 起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯 持續(xù)時(shí)間感覺(jué)阻滯 持續(xù)時(shí)間對(duì)照組 33 16.27±2.78 18.21±2.57 547.89±10.90568.40±21.62試驗(yàn)組 33 12.23±2.24 14.52±2.36 572.06±10.97590.72±22.82 t值 6.501 6.075 8.978 4.079 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較與T0時(shí)比，兩組患者T1～T2時(shí)MAP、HR水平均呈先升高后降低趨勢(shì)，試驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 33 90.56±11.31 123.26±10.72* 98.27±8.54*# 73.48±6.12 91.48±9.01* 82.68±4.51*#試驗(yàn)組 33 90.76±11.23 109.35±9.52* 92.14±7.95# 73.31±6.23 85.21±8.97* 76.12±4.36*#t值 0.072 5.573 3.018 0.112 2.833 6.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較兩組患者術(shù)后24 h血清IL-6、CRP、NE水平較術(shù)前均顯著升高，但試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) NE(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 33 40.56±6.31 71.76±5.13△ 13.48±2.12 34.13±1.46△ 240.68±5.21 341.35±5.76△試驗(yàn)組 33 40.76±6.23 62.31±4.37△ 13.31±2.23 27.41±1.21△ 239.76±6.31 296.87±6.20△t值 0.130 8.056 0.317 20.358 0.646 30.193 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

老年患者髖部骨折主要是由間接或直接外力作用于髖部引起的，臨床常采取手術(shù)治療，但由于老年群體的特殊性，其對(duì)麻醉藥物吸收和反應(yīng)都會(huì)減弱，因此在對(duì)老年患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇相適應(yīng)的麻醉手段，以確保手術(shù)的順利開(kāi)展。對(duì)于老年患者行髖部骨折手術(shù)，全身麻醉過(guò)程中插管操作會(huì)引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)；髖部骨折手術(shù)中應(yīng)用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者常會(huì)出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、呼吸功能恢復(fù)緩慢、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及蘇醒延遲等不良事件[6]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻因在超聲定位下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，確保了阻滯準(zhǔn)確到位，而應(yīng)用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉可能發(fā)生阻滯平面不夠完全和循環(huán)波動(dòng)較大，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻則可減少上述問(wèn)題的發(fā)生，更易于實(shí)現(xiàn)舒適化手術(shù)治療，從而使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài)；同時(shí)，術(shù)中的目標(biāo)神經(jīng)所在位置在超聲引導(dǎo)下更容易被觀察，因此可準(zhǔn)確地確定穿刺針位置，對(duì)腰叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯后，可快速實(shí)現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛、阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)的目的[7]。朱俊峰等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式的患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)更加平穩(wěn)。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；圍術(shù)期試驗(yàn)組患者M(jìn)AP、HR水平波動(dòng)幅度均顯著小于對(duì)照組，表明喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳，可顯著穩(wěn)定患者在術(shù)中的血流動(dòng) 力學(xué)。

髖部骨折和手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)刺激機(jī)體釋放大量IL-6、CRP等炎癥因子，引發(fā)炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而使抗炎因子和促炎因子的平衡被打破，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[9]。喉罩通氣可直接抑制咽喉部機(jī)械感受器，放置過(guò)程中不會(huì)對(duì)氣管產(chǎn)生刺激，避免因氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)呼吸功能的干擾較小，更適用于老年患者；髖關(guān)節(jié)部位支配神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可更為準(zhǔn)確地進(jìn)行定位，可清晰顯示目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并獲得麻醉擴(kuò)散效果，有效避免對(duì)周圍神經(jīng)和血管的損傷，明顯減少患者術(shù)后疼痛[10]。本研究中，兩組患者術(shù)后24 h的IL-6、NE及CRP水平比較，試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，表明給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，術(shù)中所引起的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上，對(duì)于進(jìn)行髖部骨折手術(shù)的老年患者，給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能夠顯著穩(wěn)定其在術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，手術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕，且安全性高，利于預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。