寶 音

（錫林郭勒盟中心醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

膽總管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，膽管因結(jié)石發(fā)生梗阻，從而引起膽管炎。臨床治療膽總管結(jié)石常采用開腹膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥多[1]。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，且對胃腸功能的影響較小。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后采用T管引流膽汁可使膽道內(nèi)壓力減輕，避免膽道狹窄，但T管引流破壞膽管完整性，術(shù)后長期置管引發(fā)的膽管出血、膽管感染等的發(fā)生率較高。而相關(guān)研究顯示，術(shù)后行一期縫合能減輕機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，避免T管引流造成的膽鹽大量缺失和水、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。但臨床對于T管引流和一期縫合的選擇尚無定論?；诖?，本研究對腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)患者行一期縫合和T管引流的效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將錫林郭勒盟中心醫(yī)院2017年5月至2022年5月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的90例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（45例）患者中男性20例，女性25例；年齡47～78歲，平均（66.15±9.34）歲；結(jié)石直徑為4～16 mm，平均（6.23±0.75） mm；單純膽總管結(jié)石患者27例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者18例。觀察組（45例）患者中男性23例，女性22例；年齡48～79歲，平均（66.67±9.83）歲；結(jié)石直徑為5～17 mm，平均（6.53±0.81） mm；單純膽總管結(jié)石患者28例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；符合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)指征者；近期未進(jìn)行過腹部手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等器官功能障礙者；合并膽管癌、化膿性膽管炎、急性胰腺炎者；膽總管下端存在狹窄者；營養(yǎng)不良影響術(shù)后愈合者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法入院后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，并實(shí)施常規(guī)腹腔鏡膽總管探查取石手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧?，并使用腹腔鏡探查膽總管，確定膽總管位置，分離膽總管、膽囊管及肝總管，使用電凝鉤游離膽總管前壁腹膜組織后，于膽總管前壁作一個(gè)1 cm縱行切口，對膽囊管進(jìn)行擴(kuò)張并經(jīng)膽囊管置入膽道鏡，進(jìn)入后緩慢注水，探查膽總管并進(jìn)行取石，取石完成后，檢查膽總管下段注水是否通暢及有無結(jié)石殘留，確認(rèn)通暢且無殘留后退出膽道鏡，將膽囊管離斷并順行切除膽囊。給予對照組患者T管引流，檢查膽總管結(jié)石取凈、膽總管下端通暢之后，放入乳膠T管實(shí)施引流操作，對膽總管進(jìn)行間斷縫合，檢查無膽漏后，留置腹腔引流管。給予觀察組患者一期縫合，使用4-0單向倒刺線一期縫合膽總管，用干紗布對切口進(jìn)行輕微按壓，確認(rèn)無膽漏和無出血后放置引流管。術(shù)后對所有患者進(jìn)行3 d觀察。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d清晨空腹時(shí)3 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，通過全自動(dòng)生化分析儀（Hitachi High-Tech Corporation，型號：日立LABOSPECT 006）檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及堿性磷酸酶（ALP）水平。③采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d靜脈血3 mL，制備血清方法同②，使用激素免疫法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）和腎上腺素（AD）水平，使用放射免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）水平。④按照②中方法采集血液并制備血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定術(shù)前、術(shù)后3 d血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；另取2 mL靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀（深圳市盛信康科技有限公司，型號：SK8800）測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。⑤記錄兩組患者結(jié)石殘留、膽道出血、黃疸、膽漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，膽道出血、結(jié)石殘留、膽漏、黃疸發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、ALT、AST、ALP、AD、Cor、ACTH、NE、IL-1、IL-6、CRP及 WBC等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較較對照組，觀察組患者手術(shù)、肛門排氣、術(shù)后首次排便、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 肛門排氣時(shí)間(d)膽道引流管拔除時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后首次排便時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)對照組 45 136.32±17.65 2.61±0.73 3.31±1.62 12.75±2.17 3.25±0.43 74.87±16.89觀察組 45 115.31±15.43 1.58±0.54 3.15±1.47 8.43±1.21 2.47±0.31 75.13±16.25 t值 6.012 7.609 0.491 11.664 9.871 0.074 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后3 d各項(xiàng)肝功能水平較術(shù)前均顯著降低，較對照組，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能比較(U/L，±s)

表2 兩組患者肝功能比較(U/L，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALP：堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) ALT AST ALP術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 45 168.94±71.03 120.35±81.21* 110.23±49.72 88.87±41.32* 234.15±115.31 146.53±68.83*觀察組 45 169.53±71.84 63.72±18.13* 112.49±49.62 54.03±20.51* 234.61±115.24 102.43±47.86*t值 0.039 4.565 0.216 5.066 0.019 3.529 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1 d各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平較術(shù)前均升高，但觀察組低于對照組；兩組患者術(shù)后3 d各項(xiàng)炎癥因子水平較術(shù)前均降低，較對照組，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；AD：腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；NE：去甲腎上腺素；IL-1：白細(xì)胞介素-1；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) Cor(ng/mL) AD(nmoL/L) ACTH(ng/mL) NE(nmoL/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 45 101.43±15.63 128.31±46.32* 0.78±0.13 1.63±0.47* 12.13±3.12 14.88±1.84* 2.13±0.12 4.87±1.62*觀察組 45 101.38±15.72 109.42±23.62* 0.76±0.14 1.32±0.23* 12.14±3.11 14.03±1.95* 2.14±0.13 4.01±1.03*t值 0.015 2.437 0.702 3.974 0.015 2.127 0.379 3.005 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) IL-1(μg/L) IL-6(μg/L) CRP(mg/L) WBC(×109/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 45 10.59±4.17 7.86±1.54* 6.38±2.12 2.98±1.19* 89.23±15.37 61.23±7.83* 8.85±1.75 7.01±1.01*觀察組 45 10.60±4.13 6.03±1.21* 6.36±2.11 2.32±1.02* 89.42±15.43 51.65±6.53* 8.86±1.63 6.13±1.03*t值 0.011 6.268 0.045 2.825 0.059 6.303 0.028 4.092 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組患者中出現(xiàn)膽道出血、結(jié)石殘留、膽漏、黃疸分別為4、3、1、3例，總發(fā)生率24.44%；觀察組患者中出現(xiàn)膽漏、黃疸各1例，總發(fā)生率4.44%，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.283，P＜0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石屬于膽石癥類型中常見的一種，其發(fā)病與膽汁淤積、膽道寄生蟲積膽道感染等有關(guān)，可引發(fā)多種膽道并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療膽總管結(jié)石的首選方法[4]。取石后于膽道內(nèi)放置T管引流的主要目的是對膽道引流減壓，并為術(shù)后解決遺漏膽道的問題提供途徑，但是由于腹腔鏡手術(shù)對患者的腹腔干擾較小，因此較難形成T管竇道，從而會(huì)降低腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢[5]。

一期縫合是指直接縫合一類傷口或已進(jìn)行清創(chuàng)的二類傷口，從而促進(jìn)一期愈合，可預(yù)防膽漏、膽管炎及膽道狹窄等的發(fā)生；腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后進(jìn)行一期縫合不僅操作簡單，且創(chuàng)傷較小，利于患者康復(fù)；但一期縫合術(shù)的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇，其適應(yīng)證為膽道炎癥輕、術(shù)中查實(shí)膽管無結(jié)石殘留、膽道通暢，否則需進(jìn)行T管引流[6-7]。當(dāng)患者膽道梗阻時(shí)，會(huì)造成肝臟受損，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)毛細(xì)膽管內(nèi)壓升高，使ALT、AST、ALP水平升高，患者病情加重[8]。本研究中，觀察組患者手術(shù)、術(shù)后首次排便、肛門排氣、住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)后3 d觀察組患者各項(xiàng)肝功能水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，表示一期縫合應(yīng)用于腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)可促進(jìn)肝功能和胃腸功能的恢復(fù)，且安全性較高。

機(jī)體受到刺激后會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者腎上腺髓質(zhì)和下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸興奮，促進(jìn)Cor、ACTH、AD、NE水平升高；膽總管結(jié)石多因感染所致，血清IL-1、IL-6、CRP均是機(jī)體中重要的炎癥指標(biāo)，其水平升高提示機(jī)體炎癥損傷加劇，病情趨于嚴(yán)重[9]。患者在接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)結(jié)合一期縫合手術(shù)的過程中創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小，在一定程度上使交感神經(jīng)的興奮性得到抑制，一期縫合手術(shù)時(shí)間相對較短，能避免對膽囊黏膜造成損傷，從而減弱患者機(jī)體因手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的炎癥損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d觀察組患者血清Cor、AD、ACTH、NE，術(shù)后3 d血清IL-1、IL-6、CRP及WBC水平較對照組均顯著降低，表示一期縫合應(yīng)用于腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)能減輕患者機(jī)體應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

綜上，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后患者行一期縫合可促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕微，利于病情恢復(fù)，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。