文/楊晶

參與問卷調(diào)查的醫(yī)生對DRG 付費持有相對積極的態(tài)度，但一些負面影響不容忽視，醫(yī)院政策的實施應充分考慮對醫(yī)生行為的影響。

中國的醫(yī)療費用總額逐年增加，2020年達到7.2萬億元，占GDP的7.12%。此外，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出從2011年的1807元飆升至2020年的5146.4元，遠超人均GDP增速。不斷上升的衛(wèi)生支出給個體患者和國家醫(yī)療保險項目帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。中國醫(yī)院之前主要通過按服務收費（FFS）報銷系統(tǒng)。在FFS付費系統(tǒng)下，醫(yī)療機構傾向于為患者提供更多額外醫(yī)療服務，以提高收入。因此，F(xiàn)FS是推動衛(wèi)生支出增長的重要原因。因此，政府于2017年頒布了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險付費方式改革的指導意見》，總體目標是遏制衛(wèi)生支出的飛速增長。從那時起，付費系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)進行了改革。

2019年6月，中國開展疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。DRG付費是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。通過制定付費標準倒逼醫(yī)院降低藥品、耗材、檢查等成本。中國將在2022年11月底前實現(xiàn)DRG功能模塊在全國落地應用。DRG付費系統(tǒng)將在中國首次使用，這意味著迫切需要系統(tǒng)、全面地研究DRG付費的潛在影響。

目前，國內(nèi)學者主要關注DRG付費在醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用和醫(yī)院管理方面的影響，沒有報告從醫(yī)生的角度研究DRG付費的各方面影響。作為改革實踐者，醫(yī)生的觀點可能會揭示醫(yī)院數(shù)據(jù)中量化指標無法捕捉到的醫(yī)療服務提供者行為的變化。本研究旨在確定醫(yī)生對DRG付費系統(tǒng)的反應、醫(yī)生在臨床實踐中的詳細行為變化。研究結(jié)果將為中國如何制定相關政策和規(guī)范醫(yī)生行為提供參考，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

DRG 的正面和負面影響

本研究以徐州市一家綜合性三級甲等醫(yī)院醫(yī)生為研究對象，醫(yī)生來自不同科室，以確保樣本具有代表性。樣本量是根據(jù)試點研究的結(jié)果并使用G-power分析程序計算得出的。假設效應大小為0.5，I型錯誤（α）為0.05，功效（1-β）為0.80。輸出為106個樣本?？紤]到部分問卷會被排除在外，樣本量擴大到200份。為保證調(diào)查結(jié)果可靠，排除了自述不熟悉DRG的醫(yī)生。

調(diào)查問卷分為3個部分：（1）個人數(shù)據(jù)；（2）醫(yī)生對DRG付費改變醫(yī)療行為的認識；（3）DRG付費對醫(yī)生執(zhí)行相關醫(yī)院政策的影響。單項選題用于收集受訪者的數(shù)據(jù)，而多選題用于調(diào)查DRG付費對醫(yī)生執(zhí)行相關醫(yī)院政策的影響。關于醫(yī)生行為改變的問題采用5點量表評分，1代表“非常不支持”，5代表“非常支持”。參與者表達了對特定陳述的支持強度，這些陳述包括DRG付費系統(tǒng)對醫(yī)生行為的正面和負面影響。

表 1 受訪者特征（n=120）

研究采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。醫(yī)生對DRG付費改變醫(yī)療行為的認識為描述性統(tǒng)計資料，定量資料以平均值和標準偏差表示。參與調(diào)查的醫(yī)生對DRG付費前后醫(yī)院相關政策的執(zhí)行度為計數(shù)資料，以百分比表示，采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

問卷被發(fā)送給200名醫(yī)生，其中80名醫(yī)生因缺乏足夠的DRG知識而被排除在外。最終完成調(diào)查的受訪者中，其職稱、學歷、科室分布特征見表1。

DRG付費對醫(yī)生行為的積極影響：參與醫(yī)生對5項行為指標的平均得分均大于或等于4，介于“同意”和“非常同意”之間；其他7個指標的得分在3.5～4之間，介于“中性”和“同意”之間，但偏向“同意”?？傮w上，醫(yī)生認為DRG付費系統(tǒng)對醫(yī)生行為產(chǎn)生了很多積極的影響，如嚴格控制手術指征、優(yōu)化治療流程、減少等待時間、更加符合臨床路徑、減少使用昂貴的耗材等，見表2。

DRG付費對醫(yī)生行為的負面影響：1項指標得分在4分以上，而7項指標得分在3～4之間。參與醫(yī)生認為，向患者解釋更多、減少昂貴的新技術、接受更多沒有醫(yī)療保險或外地的患者等存在一些負面影響，見表3。

DRG付費前后醫(yī)生對醫(yī)院相關政策執(zhí)行度：參與醫(yī)生對DRG付費后醫(yī)院大部分政策執(zhí)行度高，如推動臨床路徑實施、限制使用昂貴的藥物或耗材等項目醫(yī)生配合度非常高。但受訪醫(yī)生對于限制住院時間和限制總醫(yī)療費用的比例（如藥費或耗材品費用的比例）執(zhí)行比例與DRG付費前無明顯差異，見表4。

DRG 促使醫(yī)生行為變化

這是第一項從醫(yī)生的角度研究DRG付費對醫(yī)療服務提供者行為影響的綜合性研究。結(jié)果表明，DRG付費系統(tǒng)可以減少過度治療并提高效率。然而，對患者的解釋增加、新技術發(fā)展受阻和病人容易誤解等方面也產(chǎn)生了負面影響。但是沒有證據(jù)表明DRG付費系統(tǒng)會帶來嚴重的負面影響，如拒絕病人和提前出院等?？偟膩碚f，DRG付費系統(tǒng)利大于弊。此外，醫(yī)院的政策可能會顯著改變醫(yī)生的一些行為。對促進臨床路徑的實施具有最積極的影響，但不建議限制成本和住院時間。研究結(jié)果對許多正在引入或改革DRG付費系統(tǒng)的研究人員和政策制定者具有重要意義。

雖然醫(yī)院管理層參與制定醫(yī)院政策，但醫(yī)院政策是由醫(yī)生執(zhí)行的，他們更熟悉這些政策。本研究的一個重要部分是探討醫(yī)院政策與醫(yī)生行為之間的關系，因此選擇醫(yī)生作為調(diào)查對象。在入選的200名醫(yī)生中有80名因他們不熟悉DRG而被排除在外，這表明即使在東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的三級甲等醫(yī)院，仍有部分醫(yī)生對此一無所知。因此，有必要加大宣傳和培訓力度，推動DRG付費改革。

表 2 DRG 付費改革對醫(yī)生行為的積極影響

表 3 DRG 付費改革對醫(yī)生行為的負面影響

DRG的主要積極作用是提高效率和減少不必要的醫(yī)療保健。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生承認在DRG付費系統(tǒng)下，他們將對手術指征進行更嚴格的控制。之前的研究也報告了類似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DRG付費與剖宮產(chǎn)的低可能性相關。此外，優(yōu)化了治療過程、減少了等待時間，這與以色列的一項研究結(jié)果一致。DRG的引入減少了昂貴耗材的使用，這得到了韓國婦產(chǎn)科一項實證研究結(jié)果的支持。此外，縮短住院時間被定義為積極效果，因為過度治療或護理在以前使用的按服務項目付費系統(tǒng)中普遍存在。然而，之前的一項研究報告指出，減少過度護理強度可能降低護理質(zhì)量和患者的滿意度。因此，應建立和制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和保障機制，防止醫(yī)院為了控制成本而犧牲醫(yī)療質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，DRG付費系統(tǒng)帶來的主要負面影響是增加了對患者的解釋。在早期采用DRG時，患者對DRG的理解具有挑戰(zhàn)性，因為他們習慣了傳統(tǒng)的按服務項目付費系統(tǒng)。因此，在改革的初期，醫(yī)生應進行說明，使患者充分了解DRG的優(yōu)勢，防止醫(yī)患關系惡化。在DRG付費系統(tǒng)下進行的一項研究報告稱，患者感到?jīng)]有安全感，在自我照顧方面有更多的問題，感到更多的疼痛或不適。這可能是增加醫(yī)生對患者解釋的另一個原因。DRG付費系統(tǒng)的另一個負面影響是減少了昂貴的新技術的使用。潛在的解決方案是在短期內(nèi)向醫(yī)院支持新技術的額外費用，并在長期內(nèi)調(diào)整DRG的費率。

表4 DRG 付費前后醫(yī)生對醫(yī)院相關政策執(zhí)行度

綜上所述，參與問卷調(diào)查的醫(yī)生認為，DRG付費系統(tǒng)導致他們的行為發(fā)生了許多變化，他們對DRG持有相對積極的態(tài)度。這一結(jié)果為繼續(xù)在中國實施DRG付費改革試點提供了保障。然而，為了提高效率，不應以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和公平性為代價，應采取對策防止消極影響。同時，醫(yī)生的行為與醫(yī)院的政策有關。因此，臨床路徑應更多地實施，并應謹慎使用限制住院費用和住院時間。未來，需要更多現(xiàn)實數(shù)據(jù)、長期隨訪和大樣本量的研究來驗證這一發(fā)現(xiàn)。