鐘榕檳 饒明聰 黃敏方

1廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科，廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院（南寧 530000）；2右江民族醫(yī)學(xué)院（廣西百色 533000）

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與失眠是人群中發(fā)病率較高的兩種疾?。?］，當(dāng)兩者在同一患者中出現(xiàn)，會演變成一種新的臨床綜合征——阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共?。?］（comorbid insomnia and sleep apnea，COMISA）。一般認(rèn)為［3］，COMISA 具有自身發(fā)病特點(diǎn)，伴有失眠癥狀（常呈喚醒及重新入睡困難狀態(tài)）、日間功能障礙，反復(fù)睡眠打鼾、睡眠憋醒、晨起頭痛或心血管系統(tǒng)病史等特點(diǎn)，可能不具有OSA 患者的補(bǔ)償性多睡甚至嗜睡，當(dāng)患者具有主訴，多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢查入睡潛伏期>30 min，整夜覺醒次數(shù)≥2次，總睡眠時(shí)間通常少于6.5 h，呼吸暫停指數(shù)> 5 次/h，夜間最低血氧飽和度< 90%時(shí)，?？梢源_診。

COMISA 在人群中普遍存在，約30%～50%的OSA 患者具有失眠癥狀，約30%～40%失眠患者同時(shí)患有OSA［4-5］。如何有效治療COMISA，提高患者的睡眠質(zhì)量，成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，目前治療COMISA的療效偏重于呼吸暫?；蚴咂渲幸环N，很少研究報(bào)道有療法均在兩者中取得較好的療效［6-8］。

口腔矯治器（oral appliance，OA）作為單純鼾癥，輕、中度或不愿意、不耐受持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療的重度OSA 患者的有效治療方式［9］，其治療機(jī)制是戴入OA 后增大及穩(wěn)定口、腭咽區(qū)的上氣道，使呼吸順暢［10］。已有病例報(bào)道［11］上氣道擴(kuò)大后可同時(shí)治療輕度OSA 及慢性失眠，也有研究［12］提及個(gè)別COMISA 患者經(jīng)OA 治療后睡眠獲得改善，故推測戴用能使上氣道打開或穩(wěn)定的OA療法可能能有效治療COMISA。

本研究擬加大樣本量探討COMISA 患者經(jīng)OA治療后PSG 檢查睡眠、呼吸參數(shù)的變化，并與治療前主訴睡眠好的、文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］與正常人睡眠結(jié)構(gòu)相似的單純鼾癥患者進(jìn)行比較，了解OA 治療COMISA 患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2019年8月到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科就診的14 例COMISA 患者為共病組，17 例單純鼾癥患者為對照組，兩組的一般情況見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別共病組對照組t/χ2值P 值例數(shù)14 17性別（例）男 6 10女 8 7 0.784 0.376年齡（歲）50.57±12.83 41.35±13.93 0.228 0.068體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）25.33±2.18 24.46±2.25 0.067 0.286

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 共病組納入標(biāo)準(zhǔn) （1）18 歲或18 歲以上成年人；（2）具有反復(fù)睡眠打鼾、憋醒、脾氣性格改變等一種或多種癥狀，但不具有OSA 患者補(bǔ)償性多睡或嗜睡；（3）主訴入睡困難、睡眠維持困難，夜間覺醒次數(shù)多、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，伴日間功能障礙；（4）治療前行PSG 檢查呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h，最低血氧飽和度（LSpO2）<90%，睡眠潛伏期（SL）>30 min，整夜覺醒次數(shù)≥2 次，總睡眠時(shí)間（TST）通常少于6.5 h；（5）均未接受過其他治療方式，未使用失眠藥物或使用失眠藥物無效后停用6 個(gè)月以上，適合并愿意選擇OA 治療；（6）每周堅(jiān)持使用OA 至少5 晚，每晚戴用時(shí)間> 5 h；（7）戴用OA 正常入睡1 個(gè)月后，能按時(shí)復(fù)診并戴用OA 行夜間睡眠PSG 復(fù)查。

1.2.2 對照組納入標(biāo)準(zhǔn) （1）18 歲以上的成年人，能遵守醫(yī)囑，身體健康，未患有急、慢性影響睡眠的疾?。唬?）訴PSG 檢查時(shí)睡眠好，無睡眠片段化，AHI < 5 次/h；（3）未患有嚴(yán)重的全身性系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2.3 兩組的排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不遵從醫(yī)囑者；（2）嚴(yán)重牙周炎，牙槽骨吸收超過根長的2/3 者，或余牙少于9 顆者；（3）嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）功能紊亂，如開閉口疼痛、TMJ 易脫位或半脫位，X 線或CBCT 影像有明顯低密度影等。

1.3 治療方法 COMISA 患者于口腔正畸科行常規(guī)口腔檢查、全頜曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片、雙側(cè)TMJ 薛氏位X 片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常后取雙頜模型及重建合蠟，戴蠟攝頭顱定位側(cè)位片及雙側(cè)TMJ 薛氏位X 片，顯示上氣道較未戴前擴(kuò)大或順暢，雙側(cè)TMJ 髁狀突前移距離一致，且前移后位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下后方或下方后，選用該蠟制作單一體軟硬塑或硬塑的下頜前移口腔矯治器（圖1）。囑患者睡眠時(shí)戴用。共病組患者正常戴用OA 1 個(gè)月后復(fù)診，詢問其主訴改變情況，檢查咬合變化，常規(guī)戴用OA 行夜間PSG 復(fù)查，復(fù)查環(huán)境及機(jī)型與治療前相同。

圖1 不同種類的下頜前移口腔矯治器Fig.1 Different type of mandibular advancement oral appliance

1.4 PSG 觀察指標(biāo) 選用冰島的邦德安百公司生產(chǎn)的、型號為Embla S 7000 的多導(dǎo)睡眠分析儀，或澳大利亞的Compumedics 有限公司生產(chǎn)的E系列多導(dǎo)睡眠腦電記錄儀進(jìn)行夜間PSG 檢查。監(jiān)測指標(biāo)：（1）9 項(xiàng)睡眠參數(shù)：睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、快速眼球運(yùn)動(dòng)（rapid eye movement，REM）睡眠潛伏期（REM lantency，RL）、總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠時(shí)覺醒指數(shù)（arousal index，ArI）、睡眠分期中的REM、N1、N2、N3 占有效睡眠的百分比（REM、N1、N2、N3）；（2）6 項(xiàng)呼吸參數(shù)：呼吸暫停指數(shù)（apnea index，AI）、低通氣指數(shù)（hypopnea index，HI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、平均血氧飽和度（average arterial oxygen saturation，ASpO2）、最低血氧飽和度（LSpO2）、最長呼吸暫停時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smimov 檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主訴變化 14 例COMISA 患者自述均能堅(jiān)持戴用OA 治療，戴用OA 治療后，鼾聲變小甚至消失，夜間睡眠憋醒次數(shù)明顯減少，睡眠變好，總睡眠時(shí)間延長，白天疲勞、情緒低落或易激惹，記憶力減退等癥狀緩解，精神狀態(tài)好。

2.2 COMISA 患者OA 治療前、后睡眠、呼吸參數(shù)的變化 治療后患者睡眠參數(shù)中的SL、ArI 減少（P< 0.05），TST、SE、N3 顯著增加（P< 0.05），呼吸參數(shù)中的AI、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間均明顯降低（P< 0.05），LSpO2增加（P< 0.05），HI、ASpO2、RL、睡眠分期中REM、N1、N2 百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 COMISA 治療前、后及分別與單純鼾癥患者治療前睡眠、呼吸參數(shù)比較Tab.2 Comparison of sleep and respiratory parameters between COMISA and primary snoring group before and after treatment x±s

2.3 COMISA 患者治療前、后與單純鼾癥患者治療前睡眠、呼吸參數(shù)比較 COMISA 患者治療前的SL、ArI、N1、AI、HI、AHI、最長呼吸暫停指數(shù)較對照組大，TST、SE、N2、LSpO2較對照組小（P< 0.05）。RL、REM、N3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。COMISA患者治療后的RL、ArI、HI、AHI 較對照組大，TST、SE 較對照組?。≒< 0.05）。最長呼吸暫停時(shí)間、SL、LSpO2及REM、N1、N2、N3 百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示OA 治療后有些呼吸睡眠參數(shù)仍未達(dá)正常范圍，但睡眠潛伏期及各睡眠分期占比與單純鼾癥組無差異，說明睡眠結(jié)構(gòu)趨于正常了。見表2。

3 討論

目前COMISA 的常用治療方法有CPAP、失眠認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）、藥物及理療等，療效各有優(yōu)點(diǎn)與不足。CPAP 治療COMISA 可有效改善失眠及OSA 癥狀，提高患者的生存質(zhì)量［8］。但COMISA 患者會因失眠的存在降低對CPAP 的依從性，若合并焦慮、恐懼、抑郁等精神障礙，依從性更低［15］。臨床上使用CPAP 時(shí)，可能出現(xiàn)的面部壓力過大、口腔干燥、鼻塞、噪音的因素會被認(rèn)為是OSA 患者中失眠患病率增加的潛在因素。CBT-I 是一種有效治療失眠且持久的非藥物療法［16］，COMISA 患者在治療期間及治療后，失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日間功能明顯改善［17］。抑郁、焦慮、壓力癥狀的嚴(yán)重程度也不會影響CBT-I 的治療效果，反而經(jīng)過治療后，這些癥狀獲得明顯改善［18］。CPAP 聯(lián)合CBT-I 治療，療效優(yōu)于CBT-I 或CPAP 單獨(dú)治療，但不能改善患者對CPAP 的依從性［19-20］，與此同時(shí)，CBT-I 是否可改善OSA 的睡眠呼吸暫停及夜間低氧血癥仍需進(jìn)一步研究。藥物、理療治療失眠也有效果，但因藥物治療失眠具有夜間精神錯(cuò)亂、反彈性失眠、耐藥性及依賴性等嚴(yán)重的副作用，只有在使用CBT-I 治療無效后，臨床上才考慮藥物治療失眠作為替代方案［3，21］。藥物及理療對OSA 是否有效也缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)支持。故這些常用的治療方法都是偏重于對OSA或失眠的單獨(dú)治療，未能達(dá)到二者的同步良好治療。OA 治療OSA 療效較好，已有病例報(bào)道對治療COMISA 有效，故本研究擬探究OA 治療COMISA 的具體療效，希冀能為臨床治療COMISA提供更為全面有效的療法。

本研究發(fā)現(xiàn)，COMISA 患者OA 治療后，主觀癥狀明顯改善，SL、ArI 減少，TST、SE 及N3 顯著增加，HI、AHI、LSpO2及最長呼吸暫停時(shí)間均顯著降低，說明該療法可使患者的失眠及OSA 癥狀同時(shí)減輕，對兩者均有治療作用。與對照組比較，治療前COMISA 患者的SL、ArI、N1、AI、HI、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間較對照組大，提示COMISA 患者既有失眠癥狀，也有OSA 癥狀。治療后COMISA 患者的RL、ArI、HI、AHI 仍較對照組高，TST、SE 仍較對照組小，但最長呼吸暫停時(shí)間、SL、睡眠分期中的REM 期、N1 期、N2 期、N3 期百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示OA 短期治療后有些睡眠及呼吸參數(shù)仍未達(dá)正常范圍內(nèi)，但SL 及各睡眠分期占比與單純鼾癥組無差異，睡眠結(jié)構(gòu)達(dá)到正常。

OA 治療OSA 的療效已被公認(rèn)，該療法亦能改善OSA 患者的睡眠質(zhì)量［22］。研究發(fā)現(xiàn)［23］，OA 治療OSA 患者，呼吸參數(shù)得到改善，N3 期比例較治療前略有增加，睡眠質(zhì)量提高，患者的專注度、記憶力改善，患焦慮癥、抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，戴用OA 行PSG 復(fù)查顯示SE 提高，睡眠結(jié)構(gòu)改變，這些均與本研究結(jié)果相符。目前關(guān)于OA 治療COMISA 引起睡眠的變化報(bào)道不多。

針對COMISA 可能存在的發(fā)病機(jī)制［3］，OA 治療機(jī)制可考慮為：（1）OSA 是導(dǎo)致失眠出現(xiàn)的原因。OA 穩(wěn)定或擴(kuò)大上氣道，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，睡眠變淺及片段化減少，使睡眠趨于正常，進(jìn)而改善COMISA 中的失眠癥狀。（2）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）過度激活，血漿皮質(zhì)醇濃度過高可能是介導(dǎo)COMISA 的機(jī)制。HPA 軸是調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能的重要介質(zhì)，其控制皮質(zhì)醇的分泌具有生物節(jié)律性，皮質(zhì)醇可維持血壓穩(wěn)定和控制發(fā)炎，滿足人體的正常生理活動(dòng)，其濃度過高可使人體新陳代謝異常，出現(xiàn)血糖升高，體重上升，極度疲勞、失眠等。OA 治療OSA 有效，呼吸暫停、缺氧而導(dǎo)致的失眠獲得改善，患者睡眠趨于正常，睡眠生物節(jié)律性亦趨于正常，HPA 軸控制皮質(zhì)醇的分泌趨于正常，使皮質(zhì)醇因睡眠生物節(jié)律破壞分泌過高導(dǎo)致失眠發(fā)生的因素去除，睡眠質(zhì)量變好。（3）COMISA 患者有失眠癥狀，失眠患者常會伴有焦慮、恐懼及抑郁等，OA 可減輕OSA 的癥狀，如反復(fù)睡眠憋醒、晨起頭痛、間斷性呼嚕擾鄰等，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，減少潛在的焦慮、恐懼及抑郁的發(fā)生，這些改善的心理狀態(tài)可使患者產(chǎn)生心理依賴，從而減輕疾病的心理壓力，有利于良好睡眠。

綜上所述，OA 治療COMISA 是有效的，其使COMISA 患者的失眠與OSA 癥狀均獲得明顯改善，睡眠結(jié)構(gòu)也轉(zhuǎn)為正常，是治療COMISA 的一種新的有效的方法。繼續(xù)增加樣本量，進(jìn)行短、長期療效的比較及OA 與CPAP、CBT-I 及藥物等聯(lián)合使用療效探究，是未來研究的又一方向。