李兵 喬鵬 肖錚錚

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南洛陽 471000）

重癥顱腦損傷是指頭部受到嚴(yán)重的外力打擊，導(dǎo)致顱腦組織損傷，是臨床常見的危急重癥和致死性外傷。目前，我國腦外傷的發(fā)病率已超過100/10 萬，其中重癥顱腦損傷占比為20% ～ 22%，而重癥顱腦損傷患者的重殘率和病死率分別超過50%和20%，而且重癥顱腦損傷并發(fā)低氧血癥和應(yīng)激性潰瘍，是造成患者死亡的重要原因［1-2］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)重癥顱腦損傷患者中應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率約為30.47%，一旦并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，患者的病死率高達(dá)30%～50%［3］。目前，臨床仍缺乏重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的精確預(yù)測方法。血清熱休克蛋白70（HSP70）和熱休克蛋白90（HSP90）均是高度保守的應(yīng)激蛋白具有抗炎、抗氧化等作用，可影響細(xì)胞穩(wěn)定性及應(yīng)激反應(yīng)。有研究指出HSP70 和HSP90 的水平與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險關(guān)系密切［4-5］；胃泌素（GAS）是胃竇壁細(xì)胞中的G 細(xì)胞分泌的胃腸激素，可促進(jìn)胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃功能。有臨床研究發(fā)現(xiàn)重癥患者中的血清GAS 水平顯著高于健康志愿者，且與應(yīng)激性潰瘍出血的風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)［6］。因此，本研究推測血清HSP70、HSP90 和GAS 水平能夠?qū)?yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，但臨床相關(guān)報道極為少見。鑒于此，本研究以我院診治的126 例重癥顱腦損傷患者為對象，探討血清HSP70、HSP90 和GAS 水平在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的126 例重癥顱腦損傷患者126 例。男88 例、女42 例，年齡32～76 歲，平均（55.46±10.32）歲，受傷原因：交通事故82 例、建筑傷29 例、打架斗毆15例，受傷至入院時間0.5～5 h，平均（2.25 ± 0.33）h，入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3 ～ 8 分，平均（5.25±1.05）分，其中3～5分46例、6～8分者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即傷后昏迷> 12 h，意識障礙逐漸加重或再次昏迷，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、血壓、呼吸和脈搏有明顯改變；（2）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓腦出血、感染性腦膜炎等疾?。唬?）有胃腸潰瘍、感染、出血等疾病病史者；（3）合并其他類型可能影響血清HSP70、HSP90、GAS 水平疾病者，如惡性腫瘤、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等；（4）近3個月內(nèi)有手術(shù)史者，有HP感染或NASID及激素類藥物使用者；（5）有傳染性疾病者，如乙型病毒性肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征等；（6）有其他類型急慢性疾病者，如急性腎衰竭、肝硬化、心血管疾病等；（7）妊娠期或哺乳期女性患者；（8）合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者，如脊柱骨折等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后48 h 內(nèi)死亡者；（2）中途轉(zhuǎn)院者；（3）本人或家屬主動放棄治療者。

1.2 方法

1.2.1 血清HSP70、HSP90、GAS水平檢測 患者入院后，取外周血5 mL，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），日本日立7600型全自動生化分析儀檢測血清HSP70、HSP90、GAS 及胃蛋白酶ⅠⅡ水平，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測試劑盒，試劑盒購自武漢博士德（批號：1809112、1810153、1809176）。血清HSP70 水平正常參考范圍：< 3.5 ng/mL；血清HSP90 水平正常參考范圍：< 0.5 ng/mL；血清GAS水平正常參考范圍：15～105 ng/L。

1.2.2 應(yīng)激性潰瘍判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)外科常見疾病診治指南及專家共識》［8］：臨床治療1～21 d 內(nèi)出現(xiàn)黑便、嘔血或是經(jīng)胃管排出咖啡色液體，即可確診為應(yīng)激性潰瘍出血，同時排除因插胃管所致的潰瘍出血。

1.2.3 血清HSP70、HSP90、GAS 水平與重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系 總結(jié)可能影響該并發(fā)癥的因素，包括性別、年齡、受傷原因、受傷至入院時間、入院GCS 評分、入院后血清HSP70 水平、入院后血清HSP90 水平、入院后血清GAS 水平、入院后血紅蛋白（Hb）水平、入院后紅細(xì)胞壓積（HCT）（%）、入院后轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平、入院后隨機(jī)血糖水平、低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物（包括蘭索拉唑等）、應(yīng)用烏司他丁，將可能影響因素記為自變量，將是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍記作因變量，對2 種變量賦值，并分析其臨床關(guān)系，變量賦值結(jié)果見表1。

表1 變量賦值Tab.1 Variable assignment

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況；（2）分析血清HSP70、HSP90、GAS 水平與重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系，統(tǒng)計并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的影響因素、比值比（OR）與95%置信區(qū)間（95%CI）。（3）分析血清HSP70、HSP90、GAS 水平預(yù)測重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的價值，統(tǒng)計Cut-off 值、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）和95%CI，其中任一指標(biāo)預(yù)測重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍發(fā)生即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布計量資料以“”描述，采用成組t檢驗；計數(shù)資料以“%”描述，采用χ2檢驗；采用logistic 多元回歸對應(yīng)激性潰瘍的影響因素進(jìn)行分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線對血清HSP70、HSP90、GAS 水平預(yù)測重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的效能進(jìn)行分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況 本研究納入126 例患者中，4 例入院后48 h 內(nèi)死亡，有7 例轉(zhuǎn)院，均剔除本研究。最后115 例患者中，有37 例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生率為32.17%（37/115）。

2.2 血清HSP70、HSP90、GAS 水平與重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系分析 并發(fā)應(yīng)激性潰瘍和未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者在性別、受傷原因、受傷至入院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者年齡、入院GCS 3 ～ 5 分、入院后血清HSP70 水平、入院后血清HSP90 水平、入院后血清GAS 水平、入院后TRF 水平、入院后隨機(jī)血糖水平、低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素占比均高于未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者（P<0.05）；并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者入院后Hb 水平、入院后HCT、應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物、應(yīng)用烏司他丁占比均低于未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者（P<0.05），見表2。

表2 是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者自變量情況比較Tab.2 Comparison of independent variables in patients with stress ulcer ±s

表2 是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者自變量情況比較Tab.2 Comparison of independent variables in patients with stress ulcer ±s

自變量性別［例（%）］男 女年齡（歲）受傷原因［例（%）］交通事故建筑傷打架斗毆受傷至入院時間（h）入院GCS 評分［例（%）］3 ～ 5 分6 ～ 8 分入院后血清HSP70 水平（ng/mL）入院后血清HSP90 水平（ng/mL）入院后血清GAS 水平（ng/L）入院后Hb 水平（g/L）入院后HCT（%）入院后TRF 水平（g/L）入院后隨機(jī)血糖水平（mmol/L）低血壓［例（%）］發(fā)生未發(fā)生低氧血癥［例（%）］發(fā)生未發(fā)生代謝性酸中毒［例（%）］發(fā)生未發(fā)生應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［例（%）］是 否應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物［例（%）］是否應(yīng)用烏司他?。劾?）］是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍（n = 37）28（75.68）9（24.32）60.15 ± 11.30 23（62.16）10（27.03）4（10.81）2.20 ± 0.34 27（72.97）10（27.03）3.41 ± 0.66 165.03 ± 29.65 168.69 ± 49.95 87.54 ± 15.14 0.25 ± 0.04 4.25 ± 0.81 9.24 ± 1.45 22（59.46）15（40.54）18（48.65）19（51.35）12（32.43）25（67.57）34（91.89）3（9.11）16（43.24）21（56.76）12（32.43）25（67.57）未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍（n = 78）53（67.95）25（32.05）54.25 ± 10.04 53（67.95）18（23.08）7（8.97）2.09 ± 0.31 15（19.23）63（80.77）2.36 ± 0.48 117.29 ± 20.75 108.40 ± 21.21 130.29 ± 21.25 0.47 ± 0.09 2.51 ± 0.36 8.12 ± 1.22 30（38.46）48（61.54）22（28.21）56（71.79）10（12.82）68（87.18）39（50.00）39（50.00）61（78.21）17（21.79）59（75.64）19（24.36）χ2/t 值0.723 2.826 0.375 0.213 0.098 1.732 31.265 9.672 9.987 9.101 10.976 14.194 15.985 4.324 4.467 4.624 6.239 18.997 13.865 19.835 P 值0.396 0.006 0.540 0.645 0.754 0.088< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001 0.035 0.032 0.012< 0.001< 0.001< 0.001

2.3 并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的單多因素分析 采用向前法分析結(jié)果顯示，年齡、入院GCS 3 ～ 5 分、入院后血清HSP70 水平、入院后血清HSP90 水平、入院后血清GAS 水平、入院后TRF 水平、入院后隨機(jī)血糖水平、低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險因素（P<0.05），入院后Hb 水平、入院后HCT、應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物、應(yīng)用烏司他丁是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表3 并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of stress ulcer

2.4 血清HSP70、HSP90、GAS 水平對重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測分析 血清HSP70、HSP90、GAS 水平聯(lián)合預(yù)測重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的靈敏度均高于單獨(dú)血清HSP70、HSP90、GAS 水平預(yù)測靈敏度（χ2= 7.400，P= 0.007；χ2=6.198，P= 0.009；χ2= 8.649，P= 0.003），且AUC 均高于單獨(dú)預(yù)測（Z=2.015，P=0.041；Z=1.987，P=0.046；Z= 2.963，P= 0.032），特異度均與單獨(dú)預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.061，P= 0.303；χ2=0.098，P= 0.754；χ2= 2.108，P= 0.147），見圖1、表4。

表4 血清HSP70、HSP90、GAS 水平對重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測分析Tab.4 Prediction analysis of serum HSP70，HSP90 and GAS levels on severe brain injury with stress ulcer

圖1 血清HSP70、HSP90、GAS 水平對重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測ROCFig.1 Predicted ROC of serum HSP70，HSP90 and GAS levels in severe brain injury with stress ulcer

3 討論

重癥顱腦損傷發(fā)生時，易引起急性胃腸黏膜糜爛出血，甚至穿孔，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。目前，有臨床研究報道在重癥顱腦損傷患者的交感神經(jīng)興奮性增加，可分泌更多的兒茶酚胺，引發(fā)胃黏膜血管痙攣，降低胃黏膜的保護(hù)作用［9-10］；重癥顱腦患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，胃黏膜能量代謝障礙，導(dǎo)致氫離子大量滲入，使得pH 值下降，增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險；創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，增加糖皮質(zhì)激素的分泌，并產(chǎn)生大量胃酸與胃蛋白酶，也可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。本研究中，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為32.17%，與文獻(xiàn)［11-12］報道結(jié)果相近，證實重癥顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險較高。重癥顱腦損傷患者一旦并發(fā)應(yīng)激性潰瘍不僅加重患者的痛苦及治療難度，同時還可增加患者死亡風(fēng)險。因此，早期預(yù)測重癥顱腦損傷并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，探討重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的影響因素，對于臨床制定預(yù)防性治療方案具有重要意義。

有臨床研究［13］報道在創(chuàng)傷因素刺激下胃黏膜細(xì)胞蛋白質(zhì)構(gòu)型改變，可誘發(fā)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，激活HSP70 和HSP90，使HSP70 和HSP90 含量升高，促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成與折疊，減輕應(yīng)激反應(yīng)對黏膜細(xì)胞造成的損害，進(jìn)而發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用。但是，目前臨床關(guān)于腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制研究較多，但在發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，而HSP70 和HSP90 重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者血清中水平變化報道極少。本研究推測HSP70 和HSP90 可能參與重癥顱腦損傷患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果顯示：重癥顱腦并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者血清HSP70 和HSP90 水平均高于未并發(fā)激性潰瘍患者，且HSP70 和HSP90 均是此類并發(fā)癥的危險因素，與范路梅等［14］的報道結(jié)果基本吻合，提示血清HSP70、HSP90 水平可作為重癥顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)在重癥顱腦損傷患者中的血清HSP70 和HSP90 水平越高意味著創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，HSP70 和HSP90 代償性增高的幅度越大，應(yīng)激反應(yīng)對胃黏膜細(xì)胞造成的損害也越嚴(yán)重，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險越高，因此血清HSP70和HSP90 對重癥顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險有預(yù)測作用。

GAS 是一種促胃酸分泌的強(qiáng)效激素，在危重癥患者中GAS 水平高，主要與創(chuàng)傷引起交感神經(jīng)興奮、促使胃黏膜血管持續(xù)收縮、顱內(nèi)壓增高引起迷走神經(jīng)膽堿纖維興奮、大劑量脫水劑使用和分解代謝障礙等有關(guān)［15］。有研究發(fā)現(xiàn)在危重癥患者中血清GAS 水平升高可增加胃酸分泌，導(dǎo)致小腸一過性功能障礙和胃排空能力及胃幽門括約肌張力下降，食物可從小腸反流，刺激GAS 分泌［16］。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的患者血清GAS水平高于未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者，且GAS 水平是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的危險因素，與文獻(xiàn)［17］報道結(jié)果吻合。本研究認(rèn)為血清GAS 水平升高程度與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且患者病情越嚴(yán)重產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及胃黏膜損傷也越嚴(yán)重，可作為應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。與以往研究不同的是本研究將HSP70、HSP90 聯(lián)合GAS 水平預(yù)測重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險，結(jié)果顯示：相比于單獨(dú)的HSP70、HSP90、GAS 水平，血清HSP70、HSP90 聯(lián)合GAS 水平的預(yù)測效能更高，分析原因在于HSP70、HSP90、GAS 水平在參與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的機(jī)制不同，而聯(lián)合應(yīng)用可減少誤測，且應(yīng)激性潰瘍預(yù)測效能更高。

此外，本研究通過對重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者臨床資料進(jìn)行單多因素分析，結(jié)果顯示：年齡、入院GCS 3 ～ 5 分、入院后TRF 水平、入院后隨機(jī)血糖水平、低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險因素，而入院后Hb 水平、入院后HCT、應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物、應(yīng)用烏司他丁是其保護(hù)因素，與既往國內(nèi)外相關(guān)報道結(jié)果相符［18-20］。究其原因在于患者年齡越高，胃腸功能越差，且抗應(yīng)激反應(yīng)的能力越低，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險越高，而且患者入院GCS 評分3 ～ 5 分表示病情危重，TRF 水平越高胃腸道出血的風(fēng)險越高，而且隨機(jī)血糖水平越高表示機(jī)體消耗狀態(tài)越活躍，低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒影響應(yīng)激反應(yīng)程度，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則可刺激胃酸分泌誘發(fā)胃黏膜損傷。因此，上述因素均可增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險；而入院后Hb水平下降、HCT 水平下降意味著出血風(fēng)險增高，保護(hù)胃黏膜藥物可抑制胃酸分泌并減輕胃黏膜損害，烏司他丁可減輕應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而避免機(jī)體胃黏膜遭受嚴(yán)重?fù)p害。

綜上所述，血清HSP70、HSP90、GAS 水平可作為重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，血清HSP70、HSP90 聯(lián)合GAS 水平預(yù)測重癥顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的效能高于單獨(dú)預(yù)測，本研究建議臨床應(yīng)加強(qiáng)對危險因素和血清HSP70、HSP90、GAS 水平的監(jiān)控，充分利用保護(hù)因素，減少應(yīng)激性潰瘍，改善預(yù)后。本研究不足之在于臨床資料收集受到病例樣本限制，未納入胃蛋白酶ⅠⅡ等指標(biāo)，未來將進(jìn)一步加大樣本量并納入更多指標(biāo)進(jìn)行深入研究。