向 杰，屈 鑫，趙小敏，李 多

(1.南充市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，四川 南充 637000； 2.南充市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，四川 南充 637000； 3.南充市中醫(yī)醫(yī)院門診部，四川 南充 637000)

老年人是股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFOF)的主要發(fā)病群體，由于肢體活動受限，易導(dǎo)致不同并發(fā)癥[1]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)具有抗旋、固定牢靠、抗壓及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療IFOF的新型內(nèi)固定手段[2-3]。部分IFOF患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后骨折端血運(yùn)情況不理想，易引起骨折愈合緩慢，增加再骨折的風(fēng)險[4]。老年患者的機(jī)體功能降低，少數(shù)患者合并其他慢性疾病，在手術(shù)創(chuàng)傷作用下PFNA內(nèi)固定術(shù)后還存在關(guān)節(jié)恢復(fù)緩慢、患肢腫脹等問題。中醫(yī)理論將IFOF歸于“跌打損傷”范疇，認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎氣虛，標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀，治療應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)脾益腎為主[5]。我院自制的龜甲健骨膠囊(川藥制備字Z20220365000)有補(bǔ)脾腎、逐血瘀和強(qiáng)筋骨的功效?；诖?，本研究探討了龜甲健骨膠囊對老年IFOF內(nèi)固定術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020—2021年我院收治的老年IFOF患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《實(shí)用骨科學(xué)》(第4版)[6]中IFOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診；滿足《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》(第2版)[7]中氣虛血瘀辨證，即髖部腫脹，脹痛、刺痛、痛有定處，神疲乏力，面色蒼白或晦暗，食少懶言，舌質(zhì)淡，脈沉澀或細(xì)弱；年齡≥60歲；首次發(fā)病；患者簽署知情同意書；符合PFNA手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位骨折者；精神疾病者，凝血、認(rèn)知及視聽功能損傷者；長期使用抗凝血藥治療者；病理性骨折者；重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；陳舊性骨折者；其他影響髖關(guān)節(jié)功能疾病者；開放性骨折者；合并傳染性疾病、感染性疾病者；臨床資料不完整者。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本研究(倫理批準(zhǔn)號：2021004)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組68例。兩組患者一般資料均衡性較好，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)對照組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢測心電圖及血壓等體征，連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，選擇患肢大轉(zhuǎn)子上5 cm處做一長約5 cm的切口，鈍性分離臂小肌和臂中肌，充分暴露大粗隆定點(diǎn)，在前側(cè)1/3處開口插入導(dǎo)針，選擇髓內(nèi)釘并在X線機(jī)輔助下使用導(dǎo)針擴(kuò)髓，在股骨頸中央稍偏下的位置，將主釘插入骨髓腔，放置螺旋刀片，擰緊、鎖定，確認(rèn)無誤后，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后7 d內(nèi)給予抗菌藥物。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動、足趾屈伸活動及股四頭肌舒縮訓(xùn)練，1次5～10 min，1日3次；術(shù)后第3日指導(dǎo)患者患肢貼床屈膝訓(xùn)練，并逐漸增加練習(xí)活動量。(2)觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用龜甲健骨膠囊(我院自制，規(guī)格：24粒/盒)，1次4粒，口服，1日3次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者患肢消腫時間、骨折愈合時間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：在治療前，治療1、2及3個月后，以Harris髖關(guān)節(jié)評分[8]為標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分值越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越高。(3)血清缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平：治療前、治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清HIF-1α、VEGF水平。(4)統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后3個月兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療3個月后進(jìn)行療效判定，顯效：髖關(guān)節(jié)無痛，步態(tài)正常，活動自如；有效：髖關(guān)節(jié)活動良，偶爾步態(tài)欠佳；無效：髖部疼痛嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)活動障礙[9]。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者治療總有效率為94.12%(64/68)，高于對照組的82.35%(56/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.533，P=0.033)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 恢復(fù)時間

觀察組患者患肢消腫時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)時間比較

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

兩組患者治療1個月后的Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療2、3個月后的Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于治療前，且觀察組患者高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 血清HIF-1α、VEGF水平

兩組患者治療后的血清HIF-1α、VEGF水平高于治療前，且觀察組患者高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

2.5 并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%(3/68)，低于對照組的14.71%(10/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.168，P=0.041)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化加劇和交通的發(fā)展，我國老年IFOF患病人數(shù)逐漸增加[10]。臨床主要采用手術(shù)治療IFOF，但患者年齡較大，術(shù)后若未及時給予干預(yù)措施，易出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重者會影響患者生命安全[11]。中醫(yī)理論認(rèn)為，IFOF患者骨折后筋骨肌肉受損，脈絡(luò)損傷，氣血阻滯，血脈不通，不通則痛，血不利則為水，液體積聚，導(dǎo)致腫脹疼痛；加之老年患者腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)；手術(shù)創(chuàng)傷易造成氣血損傷，引起血溢脈外，形成離經(jīng)之瘀血[12]。針對上述病因及病機(jī)，中醫(yī)治療應(yīng)遵循補(bǔ)脾益腎、活血祛瘀、消腫散結(jié)、強(qiáng)健筋骨的原則。

本研究所用的龜甲健骨膠囊是我院院內(nèi)制劑，成分包括龜甲、鹿角、當(dāng)歸、雞血藤、黃芪、山藥、肉蓯蓉、續(xù)斷、熟地黃、杜仲、桑寄生、川牛膝和甘草。其中龜甲益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血活血，滋陰潛陽；鹿角溫腎陽，強(qiáng)筋骨，行血消腫；雞血藤活血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)；山藥、肉蓯蓉固腎益氣；黃芪補(bǔ)氣固表，益氣生肌；杜仲、桑寄生補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血活血；續(xù)斷、川牛膝均為續(xù)筋接骨要藥，有逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)和強(qiáng)健筋骨的功效，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，龜甲能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)骨發(fā)育；鹿角中的鹿角膠能增加骨礦物質(zhì)含量，刺激骨形成；黃芪可以抗骨質(zhì)疏松，改善骨代謝，促進(jìn)骨素分泌；續(xù)斷可以發(fā)揮骨保護(hù)作用，有利于骨細(xì)胞增殖及分化，加快骨吸收及形成速率，促進(jìn)骨折愈合；川牛膝中含有多種抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合的成分；熟地黃可以促進(jìn)成骨分化，抑制骨質(zhì)破壞，有利于生成新骨[13-15]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，龜甲健骨膠囊對骨折具有良好的治療效果，能縮短愈合時間[16]。本研究中，觀察組患者恢復(fù)情況、Harris髖關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果一致，提示龜甲健骨膠囊對老年IFOF內(nèi)固定術(shù)患者具有確切的療效，能縮短患肢消腫時間，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因，瘀去-新生-骨合3個階段與骨折愈合有關(guān)，龜甲健骨膠囊在此過程中起著活血祛瘀、消腫散結(jié)的作用，有利于改善血流循環(huán)速度，改善毛細(xì)血管通透性，從而清除血液凝塊，改善骨折端血運(yùn)情況，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李孟軍等[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，龜甲、鹿角等中藥能促進(jìn)股骨骨折患者骨折愈合，減少并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相符。

隨著臨床對骨折愈合機(jī)制研究的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折愈合受血管新生活性的影響，HIF-1α、VEGF可用于評估骨折愈合[18]。HIF-1α能啟動血管生成過程，在骨的形成和重塑中發(fā)揮重要作用[19]。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIF-1α通過可以促進(jìn)VEGF過量合成及分泌，從而促進(jìn)血管及骨生成[20]。VEGF在HIF-1α誘導(dǎo)作用下轉(zhuǎn)錄上調(diào)，可以通過間接或直接途徑影響骨形成，既往研究結(jié)果顯示，VEGF介導(dǎo)局部血管形成在骨修復(fù)及發(fā)育中起著重要作用[21]。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的血清HIF-1α、VEGF水平高于對照組，表明龜甲健骨膠囊能調(diào)節(jié)老年IFOF內(nèi)固定術(shù)患者血清HIF-1α、VEGF水平，這可能是龜甲健骨膠囊促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制之一，通過增加患者血液中HIF-1α的表達(dá)，促使VEGF合成及表達(dá)增加，從而促進(jìn)術(shù)后骨折斷端新生血管的形成，改善局部血液循環(huán)。對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者低于對照組，提示龜甲健骨膠囊能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，龜甲健骨膠囊能縮短老年IFOF內(nèi)固定術(shù)患者患肢消腫時間，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)血清HIF-1α、VEGF水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床療效。