王松姣，王思穎，張宇晨，楊大勇，周斌武，龔國富

鄂州市中心醫(yī)院檢驗科,湖北鄂州 436000

微量清蛋白尿作為糖尿病腎病(DN)早期敏感指標，已被證明是糖尿病(DM)患者進展至終末期腎病(ESRD)的獨立危險因素[1]。它也是血管通透性增加的生物標志物，與心血管疾病的發(fā)病率和病死率增加相關(guān)[2]。與此同時，微量清蛋白尿在2型糖尿病(T2DM)患者中相對常見。據(jù)報道，T2DM患者中微量清蛋白尿的患病率從20%到44%不等[3-5]。因此，微量清蛋白尿的檢測對于預(yù)防DM引起的終末期腎衰竭具有重要意義。既往研究表明，炎癥是DM患者腎臟損害的主要潛在機制，全身炎癥細胞可能在DN的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[6-7]。近年來，基于外周血中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞計數(shù)的全身炎癥反應(yīng)指數(shù)(SIRI)，已被提出作為一種新的炎癥指標[8]。雖然多項研究表明SIRI是預(yù)測膽管癌、肝癌、胃癌等部分癌癥預(yù)后的有效指標[9-11]，但SIRI與T2DM患者微量清蛋白尿的潛在關(guān)系尚不明確。本研究旨在分析T2DM患者SIRI參數(shù)與微量清蛋白尿的相關(guān)性，并進一步探討SIRI在微量蛋白尿風(fēng)險分層中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年5月至2022年5月于湖北省鄂州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者412例，其中男224例，女188例。根據(jù)患者入院兩次尿微量清蛋白/肌酐(UACR)的平均值，其比值<3 mg/mmol作為無清蛋白尿組(NA組)，比值在3～30 mg/mmol作為微量清蛋白尿組(MA組)。納入標準：(1)T2DM患者。糖尿病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2020年制定的診斷標準[12]；(2)實驗室指標均在降糖、降壓、調(diào)脂等藥物使用前獲得；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)其他類型糖尿病；(2)急慢性腎損傷、糖尿病急性并發(fā)癥者、急慢性感染；(3)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、血液性疾病及惡性腫瘤者；(4)合并慢性全身性炎癥疾??；(5)合并可影響血糖的其他內(nèi)分泌疾?。?6)近3月內(nèi)有使用腎毒性、影響尿蛋白排泄及白細胞數(shù)量的藥物者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)湖北省鄂州市中心醫(yī)院倫理委員會同意，受試者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗指標檢查 體格檢查指標包括身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；血常規(guī)指標包括白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(Neu)、淋巴細胞計數(shù)(Lym)和單核細胞計數(shù)(Mono)；糖代謝指標包括空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)；脂代謝指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；腎功能指標包括血胱抑素C(CysC)、血肌酐(Scr)、尿素(Urea)和尿酸(UA)。采用全自動血液分析儀(XS-500I)及配套試劑、貝克曼全自動生化分析儀(AU2700型)及配套試劑、糖化血紅蛋白儀(Bio-Rad D-10型)及配套試劑進行檢測。

1.2.2指標的計算或定義 SIRI的計算公式為Neu(×109/L)×Mono(×109/L)/Lym(×109/L)[8]。年齡(Age)≥55歲為高齡；病程≥5年為長病程；SBP≥140 mm Hg為高收縮壓；FPG≥7.0 mmol/L和HbA1c≥7.0%為T2DM患者血糖控制不佳；男性UA≥417 μmol/L和女性UA≥357 μmol/L為高尿酸血癥。

2 結(jié) 果

2.1兩間臨床資料的比較 病史采集指標中，兩組受試者除了性別、吸煙史和飲酒史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)外，MA組的年齡和病程均高于NA組(均P<0.05)。對于人體測量指標，MA組的SBP水平顯著高于NA組(P<0.05)，而兩組患者的BMI、腰圍、DBP水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。血液測量指標中，MA組的FPG、HbA1c、TG、Neu、UACR、CysC、UA水平均顯著高于NA組(均P<0.05)，Lym水平明顯低于NA組(P<0.05)；而兩組患者的TC、HDL-C、LDL-C、WBC、Mono、Urea、Scr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。SIRI水平在兩組之間也存在顯著差異(P<0.001)。見表1。

2.2SIRI與微量清蛋白尿發(fā)生的關(guān)聯(lián)性分析 以是否合并微量清蛋白尿作為因變量(無=0，有=1)，將表1得到的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，包括年齡、病程、SBP、FPG、HbA1c、TG、CysC、UA和標準化SIRI分別作為自變量構(gòu)建二元Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示：年齡、病程、SBP、FPG、HbA1c、UA、標準化SIRI在模型中均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；SIRI每增加一個標準差，T2DM患者發(fā)生微量清蛋白尿的風(fēng)險增加3.608倍。而且，在對年齡和其他協(xié)變量進行調(diào)整后，SIRI的增加也會增加發(fā)生微量清蛋白尿的風(fēng)險(P<0.001)。進一步將SIRI以三分位數(shù)劃分為低、中、高SIRI組，以低SIRI組為參考，中、高SIRI組微量清蛋白尿風(fēng)險的比值比(OR)及95%CI分別為1.955(1.169，3.268)和3.032(1.746，5.264)。調(diào)整變量后的模型中，與低SIRI組相比，中SIRI組微量清蛋白尿風(fēng)險增加無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高SIRI組微量清蛋白尿風(fēng)險增加1.825倍(P<0.001)。趨勢性檢驗顯示SIRI每增加一個等級，微量清蛋白尿風(fēng)險增加的趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩間臨床資料的比較[n(%)或或M(P25,P75)]

表2 SIRI與微量清蛋白尿發(fā)生的關(guān)聯(lián)性分析[OR(95%)]

2.3SIRI對微量清蛋白尿影響的亞組分析 以是否合并微量清蛋白尿為結(jié)果變量(無=0，有=1)，SIRI為暴露變量，分別以年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA分組作為效應(yīng)修飾因子，在調(diào)整其他混雜變量(除了分組變量)后，檢驗SIRI作為主要暴露因子與其他因子在對微量清蛋白尿的影響上是否存在交互作用。由于高尿酸血癥存在性別差異，故分別對男性和女性患者中SIRI對微量清蛋白尿的影響進行亞組分析。結(jié)果顯示：不同性別、年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA的患者微量清蛋白尿發(fā)生風(fēng)險都隨著SIRI的增加而增加，且SIRI與年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA之間均無明顯的交互作用(均P>0.05)。

2.4SIRI對微量清蛋白尿的預(yù)測作用 年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG聯(lián)合UA的臨床模型預(yù)測T2DM患者微量清蛋白尿發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.762(0.718,0.802)。將SIRI納入已建立的危險因素模型時，AUC顯著提高(AUC，0.762vs.0.797，P=0.005)。見圖1。運用NRI、IDI進行分析，結(jié)果顯示，將SIRI納入臨床模型后，連續(xù)性NRI(0.409，P<0.001)和IDI(0.054，P<0.001)均有顯著改善。見表3。

表3 SIRI 對T2DM患者微量清蛋白尿的預(yù)測增加價值分析

圖1 臨床危險因素單獨或聯(lián)合SIRI預(yù)測T2DM患者微量清蛋白尿的ROC分析

3 討 論

微量清蛋白尿是糖尿病患者腎臟損害的早期標志，與心血管疾病的風(fēng)險增加密切相關(guān)。此外，蛋白尿可能通過多種途徑加速腎臟疾病進展至終末期腎衰竭，包括誘導(dǎo)腎小管趨化因子表達和補體激活，導(dǎo)致間質(zhì)炎癥細胞浸潤和持續(xù)性纖維化[13]。因此，探尋微量清蛋白尿的影響因素，對預(yù)防糖尿病腎病及心血管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

以外周血Neu、Lym、Mono為基礎(chǔ)的全身炎癥反應(yīng)指數(shù)SIRI主要反映炎癥與免疫狀態(tài)之間的平衡[8]，本研究首次探討了SIRI與T2DM患者微量清蛋白尿發(fā)生的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，SIRI、年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA等參數(shù)與T2DM患者微量清蛋白尿獨立相關(guān)，且SIRI的增加與微量清蛋白尿之間存在顯著的相關(guān)性。此外，SIRI與微量清蛋白尿發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)具有穩(wěn)健性，不受年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA影響。最后，以年齡、病程、SBP、HbA1c、FPG和UA構(gòu)建T2DM患者微量清蛋白尿的臨床風(fēng)險預(yù)測模型，該臨床模型的AUC為0.762；將SIRI納入到臨床模型后，該模型的AUC為0.797，預(yù)測效果優(yōu)于臨床模型；同時，與臨床模型相比較，臨床模型+SIRI的NRI為0.409、IDI為0.054，表明臨床模型+SIRI可將臨床模型中40.9%的患者進行正確分類，在臨床模型上提高了5.4%的預(yù)測概率。這些數(shù)據(jù)證實了SIRI對T2DM患者微量清蛋白發(fā)生風(fēng)險具有較好的預(yù)測價值。

SIRI升高預(yù)測T2DM患者微量清蛋白尿發(fā)生的潛在機制目前不是很清楚，可能是循環(huán)免疫細胞介導(dǎo)的炎癥在糖尿病腎損害中發(fā)揮作用。中性粒細胞通常是第一個對炎癥作出反應(yīng)的免疫細胞，活化后分泌幾種絲氨酸蛋白酶，包括中性粒細胞彈性蛋白酶和蛋白酶3，它們可以通過消除顆粒蛋白前體的局部抗炎活性來增強中性粒細胞依賴性炎癥[14]。單核細胞與炎癥的關(guān)系主要由單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)介導(dǎo)，其在脂肪組織中的表達增加可誘導(dǎo)胰島素抵抗和巨噬細胞浸潤脂肪組織[15]。在炎癥的早期階段，淋巴細胞通過捕獲、滾動、黏附和轉(zhuǎn)運等一系列步驟被招募到炎癥部位，隨后適應(yīng)性免疫細胞輔助性T細胞(Th1、Th2和Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)分別通過產(chǎn)生促炎和抗炎因子參與T2DM患者的免疫反應(yīng)中[16]。亦有不少臨床研究為循環(huán)免疫細胞與T2DM患者腎損害的關(guān)系提供證據(jù)支撐。一項針對108例接受腎活檢的T2DM患者的橫斷面研究顯示，中性粒細胞百分比升高與腎臟形態(tài)學(xué)病變相關(guān)[17]。HUANG等[18]發(fā)現(xiàn)，較高的中性粒細胞計數(shù)與糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險增加相關(guān)。Neu和Lym與T2DM患者微量清蛋白尿之間關(guān)聯(lián)的研究最先從2005年開始的，該研究由一個1 480例T2DM患者組成的大型橫斷面隊列組成，確定了單核細胞和淋巴細胞計數(shù)與糖尿病腎病獨立且顯著相關(guān)[19]。在組織學(xué)方面，WINTER等[20]報道在DN患者的腎活檢中發(fā)現(xiàn)間質(zhì)單核細胞和淋巴細胞，并且與腎病的進展相關(guān)。本研究結(jié)果中，MA組SIRI和Neu均顯著高于NA組(P<0.05)，Lym顯著降低(P<0.05)，MA組Mono也增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這意味著在慢性炎癥的情況下，適應(yīng)性免疫反應(yīng)可能會阻止中性粒細胞和淋巴細胞以外的特定細胞群的增加并穩(wěn)定它們的更新，提示可能存在其他機制涉及T2DM合并微量清蛋白尿患者的Mono水平升高。

本研究證實了SIRI是預(yù)測T2DM患者微量清蛋白尿發(fā)生的良好指標，但也存在一些局限性。首先，研究是基于病例對照研究，研究對象的選擇有一定的選擇偏倚；其次，研究調(diào)整了一些與微量清蛋白尿發(fā)生相關(guān)的混雜因素，但一些未測量或未知的混雜因素可能會影響結(jié)果的有效性和準確性，如胰島素抵抗、遺傳因素等；最后，由于研究的可行性和經(jīng)濟性，本研究未收集傳統(tǒng)炎癥標志物如C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原，并與SIRI進行比較。因此，與傳統(tǒng)的炎癥標志物相比，SIRI是否能更好地預(yù)測T2DM患者微量清蛋白尿的發(fā)生仍需進一步研究和評估。