馬開慧，周妍妍，呂 治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京 100053

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，有創(chuàng)操作以及器官移植等的廣泛開展，免疫抑制劑、激素、廣譜抗菌藥物以及抗菌藥物聯(lián)合使用的情況增多，臨床難治性感染和耐藥菌感染病例增多?？咕幬锵嚓P(guān)性腹瀉(AAD)成為一個較為嚴(yán)重的問題。住院患者的AAD多數(shù)是由艱難梭菌感染(CDI)引起。CDI患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，可無癥狀，也可出現(xiàn)不同程度的腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偽膜性腸炎(PMC)、腸穿孔、膿毒癥，甚至死亡[1]。2017年美國疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示：美國每年CDI患者近23萬人，產(chǎn)生超過10億美元的疾病負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示：亞洲的艱難梭菌流行率呈明顯上升趨勢[3]。艱難梭菌是一種能形成芽孢的革蘭陽性厭氧桿菌[4]。傳染源包括CDI患者、污染的環(huán)境等。無癥狀感染者是一個重要的潛在傳染源[5]，由于其沒有腹瀉癥狀，容易被人們忽視，其后續(xù)臨床疾病的風(fēng)險有可能會增加[6]。目前，我國對于艱難梭菌無癥狀感染情況的研究資料較少，并且當(dāng)前的感控措施均集中在有癥狀患者的檢測和隔離上，CDI的風(fēng)險仍然較大。因此，本課題組擬開展一項(xiàng)病例對照研究，納入有腹瀉和無腹瀉的患者，對艱難梭菌的毒力特征及無癥狀感染的危險因素進(jìn)行分析，以期提高對該疾病的診斷、治療與防控能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年3—5月于本院進(jìn)行糞便標(biāo)本艱難梭菌培養(yǎng)的369例住院患者納入研究，納入研究的患者臨床信息完整。根據(jù)患者有無腹瀉，將納入研究的患者分為有腹瀉組和無腹瀉組，然后根據(jù)是否感染艱難梭菌將患者分為以下幾個亞組。CDI有腹瀉組：患者年齡≥18歲,艱難梭菌培養(yǎng)陽性且腹瀉癥狀是發(fā)生在入院4 h后；CDI無腹瀉組：患者年齡≥18歲，艱難梭菌培養(yǎng)陽性且住院時間>48 h，收集標(biāo)本時未發(fā)生腹瀉；對照組：無腹瀉癥狀且艱難梭菌培養(yǎng)陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本不合格者；妊娠或哺乳者；其他原因?qū)е赂篂a的患者，例如脂肪性腹瀉、志賀、沙門菌等引起的腹瀉。腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：24 h內(nèi)出現(xiàn)過≥3次腹瀉，包括稀便、糊狀便、水樣便、膿血便、膠凍狀便等。

1.2儀器與試劑 直熱式CO2培養(yǎng)箱(美國Thermo Fisher Scientific公司)，光學(xué)顯微鏡(日本Olympus公司)，VIDAS全自動免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)，生物安全柜(新加坡藝思高科技有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板(英國Oxoid公司)，厭氧產(chǎn)氣袋(法國生物梅里埃公司)。

1.3方法

1.3.1艱難梭菌分離培養(yǎng) 收集新鮮糞便標(biāo)本厭氧培養(yǎng)48 h[8]。將可疑菌落進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，確定為艱難梭菌后保存菌種。

1.3.2艱難梭菌毒素測定 VIDAS酶聯(lián)免疫熒光法測定糞便艱難梭菌毒素A和毒素B。

1.3.3資料和數(shù)據(jù)收集 通過本院電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。危險因素則采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1艱難梭菌檢出情況 共收集患者糞便標(biāo)本369例(無重復(fù)標(biāo)本)，包括178例腹瀉患者標(biāo)本和191例無腹瀉患者標(biāo)本。艱難梭菌培養(yǎng)陽性共54例，總陽性率為14.63%(54/369)。有腹瀉組中29例陽性，無腹瀉組中25例陽性。無腹瀉組標(biāo)本中艱難梭菌培養(yǎng)陰性166例作為對照組。有腹瀉組艱難梭菌培養(yǎng)陽性率和無腹瀉組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組艱難梭菌培養(yǎng)的檢出情況比較[n(%)]

2.2艱難梭菌毒素測定結(jié)果 對艱難梭菌培養(yǎng)陽性患者的艱難梭菌毒素檢測結(jié)果進(jìn)行分析：CDI有腹瀉組的艱難梭菌毒素陽性率與CDI無腹瀉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 艱難梭菌毒素檢測結(jié)果分析[n(%)]

2.3CDI無腹瀉的單因素分析 CDI無腹瀉組與對照組的臨床資料比較顯示：無腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個月內(nèi)使用喹諾酮類抗菌藥物、2個月內(nèi)使用頭孢菌素類抗菌藥物、有3個月內(nèi)住院史、住院時間>2周的占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

2.4艱難梭菌無癥狀感染的危險因素分析 將單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素認(rèn)為可能是艱難梭菌無癥狀感染的危險因素，將這些因素作為自變量(X)，艱難梭菌是否定植為因變量(Y)。采用逐步分析法，以α=0.05為納入剔除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示：住院時間>2周、使用抑酸劑、2個月內(nèi)使用頭孢菌素類抗菌藥物是艱難梭菌無癥狀感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 艱難梭菌無癥狀感染的危險因素

3 討 論

一般健康成年人群中，艱難梭菌定植率為1～7%[9-12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受長期護(hù)理的人群中，產(chǎn)毒艱難梭菌定植率為14.8%[13]，而且隨著住院時間的增加，艱難梭菌的定植率也會逐漸增加[14]，這些數(shù)據(jù)來自歐美國家。2016年我國西部某醫(yī)院的ICU患者入院時產(chǎn)毒艱難梭菌的感染率為1.7%，出院時感染率為4.3%[15]。2020年祁琪等[16]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科患者入院時CDI率為16.5%。本研究結(jié)果中，住院患者無腹瀉組艱難梭菌陽性率為13.09%，高于文獻(xiàn)[17]中健康成年人的陽性率。

艱難梭菌主要通過毒素致病，包括毒素A和毒素B。本課題組對兩組患者的糞便進(jìn)行毒素的檢測發(fā)現(xiàn),CDI有腹瀉組的陽性率明顯高于CDI無腹瀉組(P<0.05)。毒素蛋白的表達(dá)受菌株自身的某些基因調(diào)控，還和宿主的免疫狀態(tài)、腸道菌群結(jié)構(gòu)等有關(guān)[18]。所以，同樣是艱難梭菌培養(yǎng)陽性，但無腹瀉組的毒素陽性率較低可能是由于有些菌株毒素基因并未表達(dá)或表達(dá)量較低。毒素蛋白的表達(dá)究竟受哪些方面的影響還有待深入研究。由此可見宿主是否發(fā)生腹瀉很大程度上取決于體內(nèi)的毒素蛋白表達(dá)情況。

近年來，我國人口老齡化加劇，老年患者住院時間增加。研究顯示，CDI腹瀉發(fā)生的危險因素包括高齡、長期住院、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，長期使用廣譜抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑或其他抑酸劑，機(jī)體存在免疫抑制等[19]。以上多種危險因素往往密切相關(guān)、相互影響，又常常集中出現(xiàn)在同一患者身上?，F(xiàn)有的研究探討了有癥狀CDI的危險因素，而這些危險因素是否會導(dǎo)致艱難梭菌無癥狀感染還不太清楚，本研究對此進(jìn)行了探討。

本研究的單因素分析顯示：CDI無腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個月內(nèi)使用喹諾酮類抗菌藥物、2個月內(nèi)使用頭孢菌素類抗菌藥物、有3個月內(nèi)住院史、住院時間>2周的占比高于對照組。Logistic回歸分析顯示：住院時間>2周、使用抑酸劑、2個月內(nèi)使用頭孢菌素類抗菌藥物是艱難梭菌無癥狀感染的獨(dú)立危險因素。未發(fā)現(xiàn)CDI的保護(hù)因素。

艱難梭菌感染通常在醫(yī)院內(nèi)獲得，并隨著住院時間的增加，艱難梭菌的定植率也不斷增加。在CLABOTS等[20]的一項(xiàng)研究中，艱難梭菌定植率入院時為2.1%(11/517)，一個多月后隨訪時，定植率增長到50%(64/128)。本研究中住院時間>2周是CDI的獨(dú)立危險因素，并且住院時間>2周的人比住院時間≤2周的人CDI風(fēng)險增加。

本研究發(fā)現(xiàn)抑酸劑的使用是艱難梭菌無癥狀感染的獨(dú)立危險因素，然而使用胃酸抑制藥物(包括質(zhì)子泵抑制劑類藥物和H2受體阻滯劑等)是否是CDI的危險因素目前是存在爭議的。HOWELL等[21]的研究認(rèn)為抑酸治療的增加與醫(yī)院內(nèi)CDI的增加有關(guān)，在調(diào)整了合并癥、年齡、抗菌藥物治療等因素后，該關(guān)聯(lián)持續(xù)存在。也有研究認(rèn)為艱難梭菌的芽孢具有抗酸性，在胃中的艱難梭菌芽孢在酸度較低的環(huán)境中仍能存活下來，并有機(jī)會到達(dá)小腸[22]。

抗菌藥物暴露作為CDI的獨(dú)立危險因素已經(jīng)成為廣泛共識，其同樣可能增加艱難梭菌無癥狀感染的風(fēng)險[23]。ZIAKAS等[13]的研究顯示，3個月內(nèi)使用過抗菌藥物可增加CDI的風(fēng)險(OR=3.68，95%CI:2.04～6.62)。頭孢菌素類抗菌藥物對CDI的影響是多種多樣的，如頭孢克肟(第四代頭孢)與產(chǎn)毒CDI有關(guān)，而頭孢呋辛(第二代頭孢)與非產(chǎn)毒CDI有關(guān)。本研究結(jié)果中2個月內(nèi)使用過頭孢菌素是艱難梭菌無癥狀感染的獨(dú)立危險因素。

有研究指出，既往住院史是CDI的一個危險因素，本研究中CDI無腹瀉組在3個月內(nèi)有住院史的患者占比要明顯高于對照組，但是多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)其不是艱難梭菌無癥狀感染的危險因素，分析原因可能由于樣本量較小、研究代表性不強(qiáng)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。既往CDI也可能是CDI的重要的危險因素，本次研究由于患者病歷資料中對此方面沒有詳細(xì)記錄，因而沒有納入研究。本研究的局限性是樣本僅來自一家醫(yī)院，且樣本量偏小，無法代表不同地區(qū)的患者情況，因此還需要更大規(guī)模的多中心研究來彌補(bǔ)這一不足。

綜上所述，本研究在一定程度上補(bǔ)充了我國住院患者艱難梭菌無癥狀感染的研究資料。對于全面了解CDI、減少艱難梭菌的傳播具有一定價值。