胡洪菱 姚芬芬 陳俊炎 劉摩 郭海艷 陳影 楊秋玉

腦卒中是一種急性腦血管病，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，每年直接和間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)百億元[1-2]。腦卒中幸存者表現(xiàn)出不同類型的功能障礙，其中運(yùn)動功能障礙是影響患者日常生活和工作的重要因素，給患者家庭和社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元的活動，促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)[3-4]。文章的研究目的在于明確經(jīng)顱直流電聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者功能障礙的改善情況，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年5 月南昌市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦卒中后功能障礙患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病的腦卒中運(yùn)動功能障礙患者且均為右利手；（2）均為單側(cè)肢體功能障礙；（3）發(fā)病前運(yùn)動功能正常；（4）發(fā)病后意識清楚，可合作，無認(rèn)知障礙及相關(guān)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他靶器官嚴(yán)重性疾??；（2）臨床資料不全。采用隨機(jī)分組法分為治療組40 例和對照組40 例。且該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇饡嬷橥鈪f(xié)議。

1.2 方法 對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。待患者體征穩(wěn)定后即可進(jìn)行床上主動訓(xùn)練。鼓勵患者翻身，患側(cè)臥位避免壓迫患肢，平臥保持患肢在功能位，協(xié)助患者由平臥轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再逐漸過渡到坐位、立位。結(jié)合患者的功能障礙情況進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，包括主動活動與被動活動。訓(xùn)練1 次/d，50 min/次，5 次/周，連續(xù)4 周，共計(jì)20 次。（1）主動活動。訓(xùn)練前按摩患肢，叮囑患者做簡單、輕柔的活動。上肢活動由大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)發(fā)展，做屈、伸、舉、握、拉運(yùn)動；下肢做膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈、伸、抬、蹬等訓(xùn)練；手指做關(guān)節(jié)屈伸、對掌、劃圓等訓(xùn)練。同時結(jié)合日常生活活動訓(xùn)練，包括：握球、梳頭、系扣、進(jìn)餐等。重復(fù)上述練習(xí)，循序漸進(jìn)增加頻次。（2）被動活動。待患者病情穩(wěn)定，12～24 h后，由院內(nèi)康復(fù)師進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)被動活動，或健側(cè)主動活動聯(lián)合下肢肌力訓(xùn)練。老年患者反應(yīng)遲鈍、肌肉反應(yīng)遲緩，牽拉時注意力道，不可用力強(qiáng)硬牽拉患側(cè)肢體，否則會拉傷患者肌肉。長期臥床患者需要加大局部按摩力度，以防止發(fā)生局部肌肉萎縮與壓瘡。

治療組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+tDCS 治療?；颊咴谶M(jìn)行常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練的同時佩戴經(jīng)顱直流電，經(jīng)顱直流電儀器選擇江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MBM-I 型設(shè)備，電極的陽極置于患側(cè)腦部中央前回運(yùn)動區(qū)手區(qū)（M1 區(qū)），陰極置于健側(cè)腦部中央前回運(yùn)動區(qū)手區(qū)（M1 區(qū)），直流電強(qiáng)度1.2 mA，持續(xù)20 min/次，5 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）偏癱上肢運(yùn)動及手功能情況：以上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動功能量表評估組間上肢運(yùn)動功能，分值0～66 分，分值越高表示上肢運(yùn)動功能越佳；以Brunnstrom 量表評估組間偏癱上肢運(yùn)動與手功能，共分1～6 級，等級越高表示運(yùn)動質(zhì)量越高。（2）上肢屈肘肌群肌張力：以改良Ashworth 肌張力分級量表（MAS）評估組間患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力，6 級評分，1～6 級分別對應(yīng)1～6 分，達(dá)不到1 級為0 分，總分48 分，分值越高表示患者的患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力越良好。（3）腦血流動力學(xué)指標(biāo)：治療前后以腦血管血流動力學(xué)檢測儀測量兩組患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)，指標(biāo)包括：平均血流速度（Vmean）、血液最大流速（Vmax）、血流灌注指數(shù)（PI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究中數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0，其中計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女19 例，年齡50～70 歲，平均（60.23±1.74）歲，病程20～50 d，平均（35.23±1.41）d，病變類型：腦出血17 例，腦梗死23 例；治療組男23 例，女17 例，年齡52～70 歲，平均（61.45±1.63）歲，病程22～50 d，平均（36.41±1.72）d，病變類型：腦出血19 例，腦梗死21 例；兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后患側(cè)上肢、手Brunnstrom 分期比較 兩組治療前的患側(cè)上肢、手Brunnstrom 分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.323、-0.879，P=0.748、0.381），治療組治療后的上肢、手Brunnstrom 分期均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.112、-2.332，P=0.003、0.002），見表1、2。

表1 兩組治療前后患側(cè)上肢Brunnstrom分期比較[例（%）]

表1（續(xù)）

表2 兩組治療前后患側(cè)手Brunnstrom分期比較[例（%）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組治療前后Fugl-Meyer 評分比較 兩組治療前的Fugl-Meyer 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組的Fugl-Meyer 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較[分，（）]

2.4 兩組治療前后MAS 評分比較 兩組治療前的MAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組的MAS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MAS評分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后MAS評分比較[分，（）]

2.5 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前的各項(xiàng)Vmean、Vmax、PI 腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組Vmean、Vmax 均高于對照組，PI 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

3 討論

隨著國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦功能重組理論越來越受到重視[5-6]。隨著腦功能重建的轉(zhuǎn)變，腦的可塑性和功能的重組為腦卒中康復(fù)帶來了新的方向。大腦兩半球運(yùn)動皮層神經(jīng)元的興奮性是平衡的[7-8]。每個活躍的初級運(yùn)動皮層通過胼胝體通路抑制對側(cè)半球的初級運(yùn)動皮層，并防止鏡像運(yùn)動的發(fā)生。中風(fēng)后，受影響側(cè)對健康側(cè)半球的抑制減弱，導(dǎo)致健康側(cè)對受影響側(cè)的高度抑制，限制受影響側(cè)皮層的興奮，導(dǎo)致中風(fēng)患者的功能恢復(fù)困難[9-10]。

tDCS 是國內(nèi)最新的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，優(yōu)勢在于無創(chuàng)、無痛、安全，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動，改善異常腦區(qū)的功能[11-12]。在本文研究中對偏癱肢體進(jìn)行了tDCS 聯(lián)合常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練。tDCS 將陽極電極片放置在受傷側(cè)初級皮質(zhì)的運(yùn)動區(qū)，將陰極電極片放置在非受傷側(cè)初級皮質(zhì)的運(yùn)動區(qū)[13-14]。在進(jìn)行運(yùn)動治療的同時，通過tDCS 調(diào)整兩側(cè)大腦半部分興奮性的不平衡，從中樞到外周，再從外周到中樞，兩者聯(lián)合進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動功能，并觀察患者治療后運(yùn)動功能的恢復(fù)情況。文章研究中以上肢、手Brunnstrom 分期、Fugl-Meyer 評分、MAS 評分對兩組治療后的肢體功能情況進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，治療組的患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況較傳統(tǒng)運(yùn)動康復(fù)組更加理想。tDCS 是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，由置于頭皮上的兩個表面電極片（陰極和陽極）組成。恒定直流電流（電流強(qiáng)度為1～2 mA）用于調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)神經(jīng)元的活動，改變細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，并調(diào)節(jié)突觸可塑性[15-16]。早期動物臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)直流陽極靠近神經(jīng)細(xì)胞的胞體或樹突時，靜息電位閾值降低，神經(jīng)元放電增加[17-18]；陰極提高了靜息電位閾值，減少了神經(jīng)元放電[19-20]。tDCS具有副作用小、刺激面積大、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。目前，tDCS 作為一種無創(chuàng)、便捷的腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的運(yùn)動功能康復(fù)、腦梗死后失語、認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁等神經(jīng)精神疾病領(lǐng)域[21]。同時，文章中治療組患者的腦部血流指標(biāo)的提升幅度更大。由此可知，經(jīng)顱直流電與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合對腦卒中后功能障礙的治療，兼具直接性、精準(zhǔn)性、高效性，給臨床康復(fù)治療提供了新思路，為腦卒中后運(yùn)動功能障礙患者帶來了福音。結(jié)合黎繼華等[22]的研究，將60 例腦卒中吞咽功能障礙患者分組，分別予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的吞咽功能障礙改善情況較單一治療組更加理想，且患者腦部血流指標(biāo)的提升幅度更大，與文章研究結(jié)果一致。

對于腦卒中后功能障礙患者，經(jīng)顱直流電與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可明顯緩解患者功能障礙，改善患者腦血流指標(biāo)，值得推廣。