陶訓勛，陳光，殷浩，江華，寧仁德

合肥市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，合肥 230061

肩關節(jié)鏡可輔助用于治療肩袖損傷、凍結肩、肩盂及肱骨大結節(jié)骨折［1］、肩不穩(wěn)等疾病，臨床療效肯定。臨床中部分肩袖損傷患者合并不同程度的肩關節(jié)活動度受限。HO等［2］學者進行相關研究，發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合關節(jié)囊松解（包括RI松解）可快速恢復患肩活動度。KIM等［3］認為，關節(jié)鏡下優(yōu)先松解RI可降低患者術后早期的肩關節(jié)僵硬。但對于RI如何松解、松解程度、松解后的精確療效等無明確定論，也鮮有報道。我們發(fā)現(xiàn)RI的松解對肩袖損傷患者肩關節(jié)鏡肩袖修補術后肩關節(jié)外旋功能有改善作用，尤其是行喙突成形、切斷盂肱中韌帶及松解肩胛下肌腱的患者，肩關節(jié)外旋功能的改善更明顯。為進一步明確此臨床發(fā)現(xiàn)，2019年1—9月本研究以關節(jié)鏡下肩袖修補術過程中在盂肱關節(jié)內(nèi)未行RI松解術的肩袖損傷患者作為對照，觀察同期實施關節(jié)鏡下肩袖間隙松解術與肩袖修補術治療肩袖損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肩袖損傷患者32 例，納入標準：明確診斷為肩袖損傷；肩胛下肌—岡下肌、小圓肌這對力偶功能良好。排除標準：Hamada［4］2 型及以上分型、凍結肩、頸椎病、難以修復的巨大肩袖撕裂（Snyder 分型［5］4 型）患者。將患者隨機分為觀察組及對照組。觀察組16 例，男8 例、女8 例，年齡46～71 歲（60.27 ± 7.17）歲，肩袖損傷位置在右肩10例、左肩6 例，Snyder 分型：1 型3 例，2 型7 例，3 型6 例。對照組16例，男5例、女11例，年齡45～70（59.20 ± 7.85）歲，肩袖損傷位置在右肩9例、左肩7例，Snyder分型：1 型4 例，2 型8 例，3 型4 例；兩組術前性別、年齡、側(cè)別、Snyder 分型差異無統(tǒng)計學意義。患者均簽署手術知情同意書，并通過本院倫理專家委員會論證。

1.2 關節(jié)鏡下肩袖修補術中RI 松解方法 觀察組肩關節(jié)鏡下同期行RI 松解及肩袖修補術。對照組行肩關節(jié)鏡下肩袖修補術。兩組患者均行全麻術前常規(guī)檢查，攝患側(cè)肩關節(jié)正位及岡上肌出口位片，行患肩核磁共振檢查，必要時排除頸椎病等對研究干擾的疾病?；颊呔扇∪椋ㄜ浶圆骞?，方便擺體位），留置導尿管。使用美國史賽克30°、70°關節(jié)鏡鏡頭，采取“沙灘椅”位，患肩墊高，常規(guī)的前、后、前外、后外入路，加1個肩峰外側(cè)置釘入路。①以喙突標記穿刺方向，后側(cè)入路進入盂肱關節(jié)，監(jiān)視下做前側(cè)入路，自前至下再到后方的順序依次探查：RI、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、盂肱上和中韌帶、盂唇、肩胛下肌、盂肱下韌帶前束、腋囊、盂肱下韌帶后束、肩袖關節(jié)囊側(cè)。如肱二頭肌長頭腱炎性充血水腫，常規(guī)在盂上結節(jié)稍遠端切斷，不固定［6-7］。②以肩峰前外側(cè)角為標記，經(jīng)后側(cè)入路轉(zhuǎn)入肩峰下，硬膜外穿刺針指引下建立后外側(cè)入路，適度清理后轉(zhuǎn)移鏡頭至后外側(cè)入路內(nèi)，同樣方法建立前外側(cè)入路，自前至后再到外側(cè)溝的順序，充分清理，良好暴露。鏡頭前伸，探查肩胛下肌腱足印區(qū)，直視下松解岡上肌前緣。視肩袖撕裂具體情況，采取單排、雙排錨釘修復。

觀察組患者在進入盂肱關節(jié)內(nèi)探查以后，RI 的松解根據(jù)患者術前的癥狀、體征及核磁共振檢查結果有針對性地進行。松解范圍包括：喙突成形及周圍組織松解，肩胛下肌松解，岡上肌前緣松解，喙肱、喙肩及盂肱中韌帶松解等。其中，喙突成形及周圍組織松解和肩胛下肌松解是關鍵部分，松解過程中使用射頻或刨削刀頭邊探查、邊清除組織。根據(jù)射頻或刨削刀頭大小判斷松解程度，一般肩胛下肌前方松解以2 個“射頻刀頭”深度即可；喙突成形以削去1個“刨削刀頭”厚度為準。術后1周內(nèi)給予止痛、消除肩部腫脹、肩外展枕固定治療。術后康復功能計劃均參照美國肩肘外科治療師協(xié)會的關于肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后康復共識聲明［8］進行。

1.3 肩關節(jié)疼痛程度、肩關節(jié)外旋活動度、肩關節(jié)功能觀察 患者均于術前及術后6 個月，觀察患者疼痛程度、肩關節(jié)外旋活動度及肩關節(jié)功能。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估，肩關節(jié)外旋活動度用中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度來評估，患肩外旋正常角度0°～70°。肩關節(jié)功能采用ASES 評分、Constant-Murly 評分評估，評分越高肩關節(jié)功能越好，正常人滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術前VAS 評分、中立位主動外旋活動度、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較，t分別為-1.034、0.800、1.066、0.043，P均＞0.05。

術后6個月時，兩組VAS評分、中立位主動外旋活動度、ASES 評分、Constant-Murley 評分均比術前改善，對照組t分別為16.284、-13.357、-16.561、-13.139，觀察組t分別為27.813、-16.102、-18.130、-16.629，P均＜0.05。兩組VAS評分、中立位外旋活動度、外旋活動度增加量、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較，t分別為1.950、-5.127、-10.251、-1.855、-1.758，P均＜0.05。兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分見表1。

表1 兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分（±s）

表1 兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分（±s）

組別觀察組n VAS評分（分）中立位主動外旋（°）中立位主動外旋活動度增加度（°）ASES評分（分）Constant-Murley評分（分）16術前術后6個月對照組16 6.06 ± 0.77 1.31 ± 0.48 15.31 ± 10.56 49.69 ± 11.32-34.38 ± 8.54 65.31 ± 4.53 87.94 ± 3.38 35.50 ± 9.72 69.38 ± 7.45術前-術后6個月5.75 ± 0.95 1.69 ± 0.60 18.44 ± 11.51 29.38 ± 11.09 10.94 ± 3.28 67.00 ± 4.43 85.88 ± 2.90 35.63 ± 6.22 64.81 ± 7.23

3 討論

喙突自肩袖的前上部分穿出，將岡上肌腱前緣與肩胛下肌腱的上緣分隔開，在解剖上形成的間隙稱為RI。RI 在盂肱關節(jié)穩(wěn)定性方面扮演重要角色［8］。此間隙形態(tài)學上是一個由岡上肌腱、肩胛下肌腱、喙突根部構成的三角形，其內(nèi)包含喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖間隙前方關節(jié)囊等結構。其中，岡上肌是重要的外展肌，協(xié)同三角肌進行肩外展活動；肩胛下肌與岡下肌、小圓肌組成肩關節(jié)重要的一對水平力偶，起肩關節(jié)的內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)功能；喙突系肩關節(jié)的“燈塔”結構，是喙肩韌帶、喙鎖韌帶（斜方韌帶及錐狀韌帶）、喙肱韌帶、肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌等重要解剖結構的附著點。喙肱韌帶是其內(nèi)容物中最為重要的結構［9］。該區(qū)域?qū)τ垭抨P節(jié)和肱二頭肌長頭腱的穩(wěn)定性都起重要作用。肩袖間隙關節(jié)囊增厚常被認為是診斷凍結肩的指標［10］。RI 的炎癥反應、盂肱關節(jié)前上方的滑膜炎和喙肱韌帶的增厚又同是凍結肩的病理改變［11］。在做肩關節(jié)核磁共振時，我們也常發(fā)現(xiàn)查體時喙突周圍壓痛陽性的患者RI 處有多量的積液。有學者認為這與喙突撞擊關系密切［12］，或稱之為滾筒效應［13］。核磁共振的發(fā)現(xiàn)也有鏡下的佐證，術中可見喙突周圍、肩胛下肌上1/3 部分充血、水腫，滑膜增生，與周圍組織有不同程度黏連，肩袖間隙封閉，喙突后方形成類似“囊腫”的結構。肩袖損傷的患者可同時合并有凍結肩［14］，也可能會進展為凍結肩。因凍結肩的關節(jié)鏡下治療難度大，療效不確切，故及時、有效地治療肩袖損傷，并恢復肩關節(jié)功能具有十分重要的意義。凍結肩患者最主要的活動受限表現(xiàn)為肩關節(jié)的外旋受限，而我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下肩袖修補術中RI 的松解對術后肩關節(jié)外旋影響顯著。研究中觀察組的松解較為充分，如喙突這樣的骨性組織削薄0.5 cm，消除滾筒效應；而軟組織松解，如肩胛下肌前方松解深度超過1.0 cm，消除其炎癥反應、增生。術后6個月隨訪時，觀察組術后中立位主動外旋活動度達到49.69° ± 11.32°，超過對照組的29.38° ± 11.09°，觀察組術后中立位主動外旋活動度增加度數(shù)為34.38° ± 8.54°，也超過對照組的10.94° ± 3.28°。由此可見，RI的松解對肩袖損傷患者術后肩關節(jié)外旋活動度產(chǎn)生良好的效果。

肩袖損傷行關節(jié)鏡治療的患者術前即有肩關節(jié)活動受限，術中的處理參考凍結肩的處理方式。而肩凍結肩的關節(jié)鏡下手術松解范圍目前暫無統(tǒng)一的標準，有的學者僅采取前方松解［15］，有的學者選擇360°松解［16］。RI松解是關節(jié)鏡下治療凍結肩重要組成部分。RI松解從尋找喙突開始，以此為“燈塔”，既可認清各個解剖結構，又可以此為界限，避免損傷內(nèi)側(cè)的腋神經(jīng)等重要結構。PRICE 等［17］學者的解剖研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)位于關節(jié)盂6 點位置，至關節(jié)盂約12.5 mm，至關節(jié)囊2.5～4.0 mm。為避免腋神經(jīng)損傷建議術中避免過多松解盂唇內(nèi)側(cè)，可適當對患肢外展和牽引。對肩胛下肌腱的處理范圍覆蓋其前、上、后270°松解，并被動內(nèi)、外旋肩關節(jié)暴露關節(jié)盂水平以內(nèi)和小結節(jié)附近的肩胛下肌腱，以達到充分松解。同時，切斷肩胛下肌腱后表面的盂肱中韌帶。肩胛下肌腱的270°松解對術后外旋功能改善明顯。國外學者LAFOSSE等認為，RI的松解十分重要，先打開RI再行關節(jié)內(nèi)松解，才能達到 360°松解［16］。TAMAI等［18］認為，凍結肩患病的關鍵部位在于RI及喙肱韌帶，它們在患病早期即可有相應的病理改變。近年來喙肱韌帶在凍結肩的病因中越來越受到重視［19］。對于喙突的處理包括：喙突周圍軟組織清理和（或）喙突成形術。BALKE 等［20］研究認為，喙突下間隙變窄增加了RI 內(nèi)部結構的擠壓，可引起肩袖及肌腱等結構受損、蛻變甚至斷裂。GAROFALO等［21］研究表明，喙突過度突出改變了喙肩韌帶的形態(tài)引發(fā)撞擊。臨床上，我們對于核磁共振可見典型的喙突下滑囊、肩關節(jié)外旋受限且喙突周圍壓痛陽性的患者進行RI 松解，經(jīng)過隨訪，肩關節(jié)外旋活動度均得到明顯改善。對于松解程度，有較為激進的學者，如FERNANDES等認為關節(jié)鏡下切斷肩胛下肌、喙肱韌帶可以取得較好的臨床效果［22］。而BENNETT 等［23］認為，松解范圍則是從前至下，再到后方，涉及的結構包括RI、喙肱韌帶、盂肱韌帶、下方關節(jié)囊、后上方關節(jié)囊。

本研究結果顯示，對照組術后6 個月的肩關節(jié)中立位主動外旋活動度為29.38° ± 11.09°，較術前18.44° ± 11.51°也有明顯改善。雖因研究的局限性暫不了解內(nèi)在原因，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，可能包括以下幾點：①術中患肩關節(jié)腔及周圍組織持續(xù)高壓灌洗產(chǎn)生的松解，原理等同于肩關節(jié)灌注療法；②術中患肩牽引、旋轉(zhuǎn)可能產(chǎn)生類似手法松解的效果［24］；③灌洗帶走了關節(jié)腔內(nèi)及周圍組織內(nèi)的炎癥因子，術后疼痛抑制作用減弱，可促進患者肩關節(jié)活動的恢復。這三種因素在兩組患者中均存在，故兩組治療后肩關節(jié)中立位主動外旋活動度均有改善，且差異沒有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，關節(jié)鏡下肩袖修補術中RI松解可改善肩袖損傷患者術后肩關節(jié)外旋活動度。但本研究中隨訪時間較短，尚不能證實術后6 個月以后兩組患者患肩外旋活度的變化是否與本研究一致。在未來的研究中，我們會增加樣本量、觀察指標、延長隨訪時間，以期更真實地反映RI 間隙松解的療效，了解RI松解對外展、前傾等活動度是否有影響。