江摩 肖偉平 丁倫 況君 鮑杰偉 邱全河 鄧蘭

腰椎管狹窄是骨科常見疾病，好發(fā)于中老年人群，其主要機制為腰椎管骨質(zhì)或軟組織增生，導致椎管或神經(jīng)根管矢狀直徑變小[1]。隨著我國老齡化程度的加劇，腰椎管狹窄發(fā)病人數(shù)呈逐年增加的趨勢，其主要癥狀包括下肢跛行、腰腿疼痛，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，癥狀嚴重者甚至可導致失能。腰椎管狹窄的治療包括保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療以微創(chuàng)單純減壓手術(shù)及減壓融合固定手術(shù)為主，具有效果確切等優(yōu)點，但也存在各自不足。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可完成對腰椎管狹窄的減壓治療。單通道內(nèi)鏡技術(shù)為治療腰椎管狹窄的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、近期療效確切等優(yōu)勢，但存在手術(shù)野受限、對側(cè)減壓難、學習曲線長、減壓效果不徹底等不足[2]。近年來我國積極引進雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，且得到臨床的廣泛關(guān)注，有部分研究顯示，與單通道內(nèi)鏡技術(shù)相比，雙通道在視野及工作效率方面優(yōu)勢明顯，尤其對于椎管狹窄患者單側(cè)入路雙側(cè)減壓手術(shù)而言，效果確切[3]。中醫(yī)正骨是腰椎狹窄的保守治療方法之一，改善患者癥狀效果明顯。本研究中采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)正骨法治療腰椎管狹窄癥，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2020 年3 月-2022 年2 月收治的60 例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，納入標準：（1）腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀并神經(jīng)性間歇性跛行＜100 m，確診為腰椎管狹窄癥；（2）腰椎MRI 及CT 檢查所示，椎管容積明顯下降；（3）病變?yōu)閱喂?jié)段或多節(jié)段；（4）在經(jīng)嚴格規(guī)范的非手術(shù)治療3 個月后癥狀無改善甚至加重。排除標準：（1）合并重度椎間不穩(wěn)或滑脫；（2）腰椎既往手術(shù)史；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并嚴重感染；（5）合并脊柱腫瘤；（6）合并嚴重心肺功能障礙。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）?；颊咧橥?，簽署知情同意書。本研究符合《赫爾基辛宣言》要求，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行單通道內(nèi)鏡技術(shù)治療，完善術(shù)前影像學檢查，C 臂X 線機透視定位責任節(jié)段的椎板間隙并予以體表投影標記，氣管插管全身麻醉，取屈髖屈膝弓腰位俯臥，在兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓。在正位中線旁對病灶部位穿刺，取患者癥狀嚴重側(cè)，而后作一長度約1.5 cm的小口，采取全內(nèi)鏡下椎板間入路；將工作套管在后側(cè)椎板間隙與黃韌帶間置入，清理病灶部位軟組織，逐漸暴露椎板、黃韌帶、棘突基底及關(guān)節(jié)突等組織；而后磨除棘突基底、椎板上緣，而后磨除椎板下緣，磨除同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及對側(cè)小關(guān)節(jié)腹側(cè)，打開椎管后進行同側(cè)減壓及潛行對側(cè)減壓，對上位棘突基底及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進行減壓。

觀察組行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療，術(shù)前處理及麻醉方法同對照組，麻醉完成后取屈髖屈膝弓腰位俯臥，在兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，以患者癥狀嚴重側(cè)或狹窄嚴重側(cè)為操作通道，C 臂X 線機透視定位責任節(jié)段的椎板間隙并予以體表投影標記，根據(jù)術(shù)前設(shè)計的手術(shù)切口切開表皮，并置入雙通道，操作者一手扶鏡，另一手進行操作，在持續(xù)生理鹽水沖洗下完成手術(shù)步驟，首先剝離患者椎板上軟組織，保留上下椎板、黃韌帶及“V”點，打磨椎板并椎板咬骨鉗咬除部分椎板暴露黃韌帶上下止點，完整去除黃韌帶并暴露硬膜外脂肪，去除脂肪可見硬膜囊及神經(jīng)根，針對椎管狹窄部精準減壓?？裳丶换撞繙p壓至對側(cè)，必要時減壓對側(cè)神經(jīng)根?？赏瓿蓪ψ倒艿?60°減壓。完成手術(shù)后對患者進行中醫(yī)正骨手法治療，根據(jù)患者疾病情況，針對不同患者給予屈肘壓膝法、絞腰法、拇指點揉法、拇指推揉法對患者進行調(diào)理，緩解疼痛情況，在術(shù)后7 d 開始實施，連續(xù)實施21 d。

1.3 觀察指標及評估方法（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 個月的腰腿痛Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index，ODI），由專人使用ODI 對患者腰部功能進行評估，ODI 表格中共有10 個問題，每個問題為0～5 分，ODI 值為患者10 題測試分數(shù)之和與滿分50 分的比值乘以100%，比值越大代表腰椎功能越差，正常值為0[4]。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 個月的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，由專人使用VAS 評分及專用疼痛評分尺評估患者疼痛情況，由患者根據(jù)自身疼痛情況在0～10 分的疼痛評估尺上進行打分，分數(shù)越高表示疼痛情況越重[5]。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 個月的單次連續(xù)步行距（single continuous walking distance，SCWD）[6]，由專人進行上述評估。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月的血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及白細胞介素-8（IL-8）]，在術(shù)前及術(shù)后1 個月抽取患者外周空腹靜脈血10 mL，離心（半徑13 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min）10 min 后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測檢測上述因子水平，檢測試劑盒均購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司，按照試劑盒說明嚴格操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，VAS 評分、ODI 等計量資料以（x-±s）表示，組間同時間點的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料使用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男16 例，女14 例，年齡41～75 歲，平均（59.59±5.63）歲，病程9 個月～11 年，平均（1.96±0.52）年，病變節(jié)段L3～49 例，L4～515 例，L5～S16 例，椎管狹窄類型：雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄19 例，中央椎管狹窄11 例。觀察組中男17 例，女13 例，年齡43～72 歲，平均（58.52±6.94）歲，病程11 個月～10 年，平均（1.93±0.45）年，病變節(jié)段L3～48 例，L4～516 例，L5～S16 例，椎管狹窄類型：雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄21 例，中央椎管狹窄9 例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組不同時間點ODI 比較 兩組術(shù)后1、3 個月的ODI 均低于術(shù)前，組內(nèi)不同時間點的ODI 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 個月的ODI 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點ODI比較[%，（）]

表1 兩組不同時間點ODI比較[%，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同時間點VAS 評分比較 兩組術(shù)后1、3 個月的VAS 評分均低于術(shù)前，組內(nèi)不同時間點的VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 個月的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不同時間點SCWD 比較 兩組術(shù)后1、3 個月的SCWD 均高于術(shù)前，組內(nèi)不同時間點的SCWD 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 個月的SCWD 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點SCWD比較[m，（）]

表3 兩組不同時間點SCWD比較[m，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)后1 個月兩組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于術(shù)前，術(shù)后1 個月觀察組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

腰椎管狹窄癥在中老年群體中發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，相關(guān)研究顯示，隨著年齡的增長，腰椎出現(xiàn)椎管退變增生，引起椎管內(nèi)空間代償能力下降，導致腰椎管狹窄及嚴重的神經(jīng)壓迫癥狀，引起較重的疼痛，行動能力受到限制，進而導致生活質(zhì)量的下降[7]。部分癥狀嚴重者甚至可出現(xiàn)大小便失禁，加上中老年群體中合并基礎(chǔ)疾病者比例較高，進行手術(shù)治療的難度較大，而保守治療效果差，導致患者處于極度痛苦的狀態(tài)，對生命健康構(gòu)成較大威脅。手術(shù)治療是椎管狹窄癥的重要治療方法[8]，目前常用的單通道內(nèi)鏡技術(shù)可獲得較好的近期療效，且在臨床應用過程中適用范圍廣。隨著臨床應用的不斷增加及相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)單通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)野受限較嚴重，限制了對側(cè)減壓等操作，增加了手術(shù)中的操作難度。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，有學者提出了采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)進行腰椎管內(nèi)狹窄癥的治療，且取得較好臨床療效[9]。本院近年來積極引進單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，并在臨床取得了較好的療效。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的操作關(guān)鍵在于采用兩個同側(cè)小切口，建立操作通道及內(nèi)鏡通道的同時，使用生理鹽水持續(xù)沖洗手術(shù)區(qū)域，維持鏡下結(jié)構(gòu)的清晰度，通過操作通道，多種微創(chuàng)手術(shù)器械可進行手術(shù)操作，對內(nèi)鏡通道的影響較小。雙通道的優(yōu)勢之處在于，兩個通道彼此分開，操作通道不受硬質(zhì)管道的限制，手術(shù)野清晰開闊，同時操作通道能夠自由傾斜，越過中心到達對側(cè)的椎管結(jié)構(gòu)，減壓更加充分，且手術(shù)操作范圍更廣，術(shù)中保留腰椎后部關(guān)節(jié)完整性，保留棘突間韌帶及椎旁肌肉，使術(shù)后腰椎功能恢復時間更短[10]。張璨等[11]研究顯示，雙通道椎間孔技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復快，微創(chuàng)與手術(shù)效率合理平衡，且手術(shù)的安全性高。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)過程中可維持正常骨組織的結(jié)構(gòu)，在減少肌肉軟組織方面具有積極意義，可緩解術(shù)后疼痛。此外在單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)應用過程中，由于內(nèi)鏡通道與操作通道分離，手術(shù)過程中可有效避免視野缺乏立體感、鏡體占位、視角狹窄等單通道內(nèi)鏡技術(shù)問題，操作范圍大，可較好完成對側(cè)的減壓[12]。此外本研究中在患者術(shù)后結(jié)合中醫(yī)正骨手法治療，根據(jù)患者情況給予屈肘壓膝法、絞腰法、拇指點揉法、拇指推揉法，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 個月觀察組的VAS 評分均低于對照組，術(shù)后1、3 個月觀察組的ODI 均低于對照組，提示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)正骨能改善腰椎管狹窄癥患者的疼痛情況及癥狀嚴重程度。分析后認為，拇指推揉法能夠顯著改善骶棘肌的痙攣程度，在推揉后，骶棘肌明顯松弛，降低對患者腰椎的張力，與拇指推揉過程對局部肌肉及軟組織施加壓力且產(chǎn)生的肌電效應具有一定關(guān)系[13]。部分研究顯示，拇指點揉能夠刺激較小范圍的神經(jīng)組織，促進內(nèi)啡肽的分泌，改善患者局部疼痛情況[14]。解剖學研究顯示，椎體后有較窄的后縱韌帶連接，椎體前有寬大的前縱韌帶穿行，腰椎間孔狹窄患者多合并椎間盤突出，因后縱韌帶中間厚且兩邊薄且力量相對前縱韌帶更小，故通常突出的椎間盤向側(cè)方偏移，壓迫鄰近神經(jīng)根，或與神經(jīng)根粘連，引起患者疼痛癥狀[15]。絞腰法能夠適當松解與神經(jīng)根粘連的組織，發(fā)揮降低患者疼痛的作用[16]。此外有研究顯示，腰椎的旋轉(zhuǎn)能夠適當擴大腰椎神經(jīng)根管的容量，利于術(shù)后水腫炎癥的消退，改善患者臨床癥狀[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3 個月的SCWD 均高于對照組，提示單側(cè)雙通道手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)正骨能夠改善腰椎管狹窄癥患者的下肢神經(jīng)功能，考慮中醫(yī)正骨手法與單側(cè)雙通道手術(shù)產(chǎn)生協(xié)同作用，在提高手術(shù)質(zhì)量的同時結(jié)合中醫(yī)正骨手法進一步緩解了患者術(shù)后疼痛及癥狀，故觀察組患者的下肢神經(jīng)功能情況優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月觀察組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示中醫(yī)正骨手法聯(lián)合單側(cè)雙通道手術(shù)可降低患者機體炎癥因子水平，研究顯示，IL-8、TNF-α 及IL-1β 在椎管狹窄患者中呈高水平表達，且與患者病情嚴重程度及疼痛程度成正比，在手術(shù)后一段時間內(nèi)可觀察到IL-8、TNF-α 及IL-1β 水平下降，不同手術(shù)方式患者IL-8、TNF-α 及IL-1β下降程度不同[18]。本研究中觀察組采用單側(cè)雙通道手術(shù)，術(shù)中操作范圍相對更大，術(shù)中各項操作對患者損傷更小，術(shù)后患者應激更小，故觀察組術(shù)后炎癥因子表達水平低于對照組。

綜上所述，單側(cè)雙通道手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)正骨可進一步改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀及疼痛情況，對患者下肢功能的恢復有積極意義。但本研究為單中心且小樣本研究，在選擇受試對象方面可能存在一定偏倚，今后將繼續(xù)開展大樣本量研究，作更加深入的探討。