劉漢濤

膽結(jié)石是常見的臨床疾病，該病的發(fā)病率不僅與年齡有關(guān)，而且與肥胖、高脂飲食等生活習慣有關(guān)。膽結(jié)石是由于體內(nèi)膽固醇及膽汁酸的比例失調(diào)，導致膽汁淤積過久結(jié)晶，進而形成固體結(jié)石[1]。膽結(jié)石患者在臨床上表現(xiàn)為飽食后右上腹不適、脹痛，嚴重的患者可引發(fā)膽絞痛、急性膽囊炎、急性胰腺炎等癥，對患者生命安全造成威脅。目前臨床上治療膽結(jié)石仍然以手術(shù)治療為主。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是兩種常見的術(shù)式，前者療效確切，但具有創(chuàng)口大、風險高等缺點，后者由于創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用。小切口膽囊切除術(shù)為開腹手術(shù)的改進術(shù)式，該術(shù)式同樣具有創(chuàng)口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。臨床上有關(guān)小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣性、手術(shù)指征等對比均有廣泛的研究報道[2-4]。然而，從解剖結(jié)構(gòu)上講，膽囊不僅與肝臟組織相連，周圍也存在較多胃腸組織。無論何種術(shù)式進行膽囊分離時，均在一定程度上對胃腸功能、肝功能造成損害。目前，有關(guān)兩種術(shù)式對腸黏膜屏障和肝功能的影響研究較少。本研究選取鳳城市中心醫(yī)院2019 年10 月-2022 年2 月收治的200 例膽結(jié)石患者作為研究對象，探討不同術(shù)式對患者腸黏膜屏障和肝功能的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019 年10 月-2022 年2 月在本院行手術(shù)治療的200 例膽結(jié)石患者為研究對象。納入標準：（1）結(jié)合臨床表現(xiàn)、B 超、影像學等檢查符合文獻[5]《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2014 年，上海）》中有關(guān)膽結(jié)石的診斷標準；（2）具備手術(shù)指征；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；（4）認知清楚。排除標準：（1）合并全身嚴重感染；（2）合并肝、腎功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）既往有膽囊結(jié)石手術(shù)史；（5）合并胃腸疾病或功能不全；（6）近半年有上腹部手術(shù)史。根據(jù)電腦抽簽的方式將其分為對照組和觀察組，每組100 例?；颊咧橥獗敬窝芯坎⒑炇鹜鈺?。本院醫(yī)學倫理委員會已批準本次研究。

1.2 方法 對照組采用小切口膽囊切除術(shù)。囑患者取仰臥位，全身麻醉后于上腹直肌處作一大小約5 cm 的切口，逐層分離進入腹腔，暴露膽囊和膽囊三角后分離相應(yīng)組織，結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，電凝止血后結(jié)束手術(shù)。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。囑患者取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)構(gòu)建二氧化碳氣腹，保持氣腹壓力介于12～15 mmHg。采用常規(guī)四孔法操作。分別于臍下緣、劍突下方右側(cè)、腋前線及右肋緣下方腋中線處進行穿刺，然后在腹腔鏡下探查膽囊及膽囊三角，充分暴露膽囊和膽囊三角后分離相應(yīng)組織，結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，電凝止血后結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)引流和抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組圍手術(shù)期臨床指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）比較兩組胃腸功能恢復(fù)時間。包括肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、正常排便時間及正常進食時間。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 腸黏膜屏障功能指標。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后分離血漿。用光度法檢測D-乳酸，留取血清用鱟試劑比濁法測定內(nèi)毒素（LPS）和用改良分光光度法測血清二胺氧化酶（DAO）水平。（4）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 應(yīng)激指標。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，分離血漿。用酶速率法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，用比色法檢測丙二醛（MDA）水平，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（5）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 肝功能指標。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，分離血漿。全自動血細胞分析儀檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料用（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男42 例，女58 例，年 齡35～74 歲，平 均（43.65±4.09）歲；病 程10～26 個月，平均（16.83±3.14）個月；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平 均（23.74±1.69）kg/m2；單發(fā)結(jié)石46 例，多發(fā)結(jié)石54 例；ASA 分級：Ⅰ級62 例，Ⅱ級38 例。觀察組男44 例，女56 例，年齡35～72 歲，平均（42.94±4.31）歲；病程9～28 個月，平均（17.05±3.22）個月；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.33±1.57）kg/m2；單發(fā)結(jié)石48 例，多發(fā)結(jié)石52 例；ASA 分級：Ⅰ級60 例，Ⅱ級40 例。兩組臨床一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期臨床指標比較 觀察組手術(shù)時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量也少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標比較（）

2.3 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較 觀察組肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、正常排便時間及進食時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較（）

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較（）

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 腸黏膜屏障功能比較 兩組術(shù)前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d腸黏膜屏障功能比較（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d腸黏膜屏障功能比較（）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 應(yīng)激指標比較 術(shù)前兩組SOD、MDA 和CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組SOD 均降低（P＜0.05），對照組低于觀察組（P＜0.05）；術(shù)后1 d 兩組MDA和CRP 均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d應(yīng)激指標比較（）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d應(yīng)激指標比較（）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

2.6 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 肝功能指標比較 兩組術(shù)前TBIL、ALT 和AST 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組TBIL、ALT 和AST 均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d肝功能指標比較（）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d肝功能指標比較（）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

3 討論

膽結(jié)石是發(fā)病率較高的一種消化系統(tǒng)疾病，該病早期并無特異性，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展極有可能出現(xiàn)膽汁淤積、膽囊炎、胰腺炎，甚至肝硬化等嚴重并發(fā)癥。對于有手術(shù)指征的患者來說，開腹膽囊切除術(shù)是臨床上的標準術(shù)式，然而，該術(shù)式存在創(chuàng)口大、恢復(fù)慢等缺點，故尋求創(chuàng)傷小的膽囊切除術(shù)術(shù)式一直是臨床研究的重點和難點[6-8]。目前，腹腔鏡和小切口膽囊切除術(shù)均是臨床醫(yī)師常用的手術(shù)術(shù)式，小切口膽囊切除術(shù)雖然切口小，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，在臨床上的應(yīng)用受到一定限制，而腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)，但同時也存在一定的手術(shù)禁忌，并不適用于所有患者，故兩種手術(shù)方式均有其優(yōu)劣性[9-11]。本研究從患者術(shù)后的腸黏膜屏障功能及肝功能變化著手，探討不同的術(shù)式對患者的影響，為臨床決策提供參考。

本研究中筆者對兩組圍手術(shù)期各項臨床指標和胃腸功能恢復(fù)時間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量也少于對照組（P＜0.05），觀察組肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、正常排便時間及進食時間均早于對照組（P＜0.05）。說明與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，主要原因在于腹腔鏡手術(shù)視野清晰，能夠徹底暴露出病變部位，有利于手術(shù)的順利進行，從而能縮短手術(shù)時間，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進康復(fù)。

應(yīng)激是機體在受到各種刺激時所產(chǎn)生的一種狀態(tài)，手術(shù)時各種機械性的、化學性的、心理性的刺激會對機體的活動產(chǎn)生影響，當這些刺激超過了機體本身的代償能力時，將發(fā)生一系列的病理生理變化[12]。腸道作為機體最大的儲菌庫和內(nèi)毒素庫，是機體在應(yīng)激狀態(tài)下最早受累的器官。D-乳酸是由胃腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生的，正常人血液內(nèi)D-乳酸的含量很低，當胃腸黏膜屏障受到損傷時，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，D-乳酸大量生成，并可通過受損的黏膜進入機體的血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)代謝性酸中毒[13-14]。LPS 是革蘭陰性菌生長過程中釋放的脂多糖成分，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時，機體的胃腸道功能受損時，LPS可穿過胃腸黏膜屏障進入機體的血液循環(huán)系統(tǒng)，通過促進炎性介質(zhì)的釋放而進一步破壞胃腸道黏膜，進而導致內(nèi)毒素血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等嚴重并發(fā)癥。故臨床上已經(jīng)將血清中D-乳酸和內(nèi)毒素水平的變化趨勢作為觀察胃腸道黏膜屏障損傷程度的重要指標[15-16]。DAO 主要存在于小腸黏膜上層中，正常人血清DAO 含量極低，當腸黏膜受損時DAO 明顯上升，故臨床上將DAO 作為反映腸黏膜通透性變化的重要指標之一[17]。本研究中，筆者對兩組D-乳酸、LPS 和DAO 變化進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。說明兩種術(shù)式均存在一定的腸黏膜屏障功能損傷，但腹腔鏡手術(shù)對腸黏膜屏障功能的損傷較輕，這與腹腔鏡手術(shù)視野好、易操作、對機體的應(yīng)激反應(yīng)小有直接的關(guān)系。本研究中筆者對應(yīng)激指標SOD、MDA 和CRP 水平進行檢測，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組SOD、MDA 和CRP 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組SOD均降低（P＜0.05），對照組低于觀察組（P＜0.05）；術(shù)后1 d 兩組MDA 和CRP 均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。這一結(jié)果與上述結(jié)論相呼應(yīng)。

有研究證實，受牽拉、麻醉藥品及應(yīng)激反應(yīng)等因素的影響，不論何種術(shù)式的膽囊切除術(shù)均會對肝功能造成一定的影響[18-20]。本研究筆者對比兩組肝功能指標發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前TBIL、ALT 和AST 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 兩組TBIL、ALT 和AST 均高于術(shù)前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對肝功能的影響小于小切口。其原因可能在于手術(shù)中建立氣腹壓力較低，且視野清楚，可避免對鄰近正常組織的牽拉，進而維持機體的穩(wěn)態(tài)，減輕對肝功能的影響。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能降低膽結(jié)石患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，減輕肝功能和腸黏膜屏障損傷，有利于患者積極恢復(fù)。