魯智勇 沈劼穎

作為人體最大的跗骨之一，跟骨與鄰近的足舟骨、距骨、骰骨形成關(guān)節(jié)面，是機(jī)體負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以高處墜落、交通傷為主，常容易合并骨、肌腱等深部組織及內(nèi)植物外露，在治療前已有約40.0%患者出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，增加臨床治療的難度[2]。手術(shù)作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首要方法，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有很高的治療成功率，具有固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，也能避免損傷血管和神經(jīng)，保護(hù)患者的血供[3]。不過(guò)隨著患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，無(wú)痛手術(shù)理念得到了廣泛重視，其需要讓患者無(wú)痛、安全度過(guò)圍手術(shù)期[4]。靜脈自控鎮(zhèn) 痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）為骨折患者的常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方法，能最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有很好的應(yīng)用簡(jiǎn)便性與安全性，但是其持續(xù)鎮(zhèn)痛效果有待提高。超前鎮(zhèn)痛為當(dāng)前比較新型的鎮(zhèn)痛方案，特別是地佐辛超前鎮(zhèn)痛的有效性已經(jīng)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了驗(yàn)證[5]。骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）是一種分泌性糖蛋白因子，其水平可以反映機(jī)體骨吸收情況，核因子-κB 受體活化因子配基（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）是反映機(jī)體骨細(xì)胞表達(dá)的參考指標(biāo)之一，OPG/RANKL信號(hào)通路的表達(dá)水平變化與機(jī)體骨組織系統(tǒng)變化存在一定的關(guān)聯(lián)性，可參與機(jī)體的骨骼重塑平衡調(diào)節(jié)[6]。本文具體探討了超前鎮(zhèn)痛方案對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者OPG/RANKL 信號(hào)通路因子表達(dá)的影響，以明確超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選擇2019 年2 月-2021 年11 月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院診治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者74 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)指征；骨折時(shí)間＜7 h；單側(cè)發(fā)?。荒挲g20～75 歲；ASA 分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；合并嚴(yán)重心、肝、腎異常；有阿片類(lèi)藥物成癮病史；合并腫瘤；妊娠與哺乳期。按照入院順序，根據(jù)1∶1 隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為超前組與對(duì)照組各37 例?；颊呒凹覍倬椋炇鹬闀?shū)，研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與鎮(zhèn)痛方法 所有患者給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，選擇跟骨外側(cè)入路，腰硬聯(lián)合麻醉，自外踝后上方，至跟骨后外角，作“L”形切口，銳性切開(kāi)皮膚、皮下組織，剝離顯露跟骨外側(cè)壁，采用2 枚克氏針（江蘇金鹿集團(tuán)醫(yī)療器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）固定，以斯氏針（江蘇金鹿集團(tuán)醫(yī)療器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）從跟骨結(jié)節(jié)軸向穿入后關(guān)節(jié)面骨折的下方并牽引，恢復(fù)跟距角和跟骨高度，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，使用跟骨鈦鋼板進(jìn)行固定。

對(duì)照組：給予常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配方：布托啡諾（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）20 μg/kg，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控給藥初始劑量為2 mL/h。

超前組：在對(duì)照組鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min 靜注地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。（2）在術(shù)前、術(shù)后1、2、3、7 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者的疼痛狀況，“0”表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重。（3）記錄兩組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）在術(shù)后1、7 d 采集患者的空腹靜脈血2～3 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清，采用ELASA 法檢測(cè)血清OPG、RANKL 含量，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司，所有檢測(cè)試劑都在有效期內(nèi)進(jìn)行使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)α=0.05。計(jì)量資料用（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超前組的術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組疼痛VAS 評(píng)分比較 超前組的術(shù)后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 評(píng)分少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超前組術(shù)后7 d 的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，低于對(duì)照組的32.4%（χ2=6.773，P=0.009），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組血清OPG、RANKL 含量比較 兩組術(shù)后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于術(shù)后1 d（P＜0.05），超前組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清OPG、RANKL含量比較[pg/mL，（）]

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清OPG、RANKL含量比較[pg/mL，（）]

3 討論

跟骨外形復(fù)雜，呈不規(guī)則立方形，是維持足弓支持形態(tài)、后足關(guān)節(jié)功能、下肢負(fù)重的重要關(guān)節(jié)[7]。手術(shù)治療可以恢復(fù)跟骨的高度和寬度及其解剖結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角[8]。無(wú)痛手術(shù)是現(xiàn)代外科的目標(biāo)之一，也是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的重要基礎(chǔ)之一。特別是很多跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后常伴有劇烈疼痛，如不能早期控制疼痛，可影響患者早期主動(dòng)功能鍛煉，也會(huì)增加患者痛苦[9]。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床上的常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方法，但是鎮(zhèn)痛作用時(shí)間有限[10]。超前鎮(zhèn)痛方案能夠有效解決術(shù)后傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛時(shí)間不足的問(wèn)題，可以在術(shù)后早期減少阿片類(lèi)藥物的使用量。本研究顯示超前組的術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05）；超前組的術(shù)后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 評(píng)分少于對(duì)照組（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。從機(jī)制上分析，作為一種可靠的麻醉鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛提高了麻醉鎮(zhèn)痛效果，使患者可以安全、無(wú)痛地度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。并且超前鎮(zhèn)痛中地佐辛的使用劑量比較少，阿片類(lèi)藥物也較少，從而減少對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響，可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。

在不同的骨愈合階段內(nèi)，伴隨有細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的大量使用，可與細(xì)胞外基質(zhì)成分調(diào)節(jié)骨骼內(nèi)微環(huán)境加以影響修復(fù)細(xì)胞，從而促進(jìn)骨折愈合[13]。在機(jī)體的血清因子中，OPG 可與RANKL 共同作用，從而維持骨骼重塑及形成的平衡，保障機(jī)體健康。特別是人體中成骨細(xì)胞所表達(dá)釋放的RANKL，與RANK 結(jié)合后，支持人體骨骼組織及系統(tǒng)功能[14]。而OPG 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與RANKL 結(jié)合，使得RANK 表達(dá)水平降低，抑制破骨細(xì)胞的形成，增加人體骨強(qiáng)度。以往研究也顯示，血清OPG、RANKL 水平變化，可以判斷機(jī)體的骨質(zhì)疏松情況和骨折情況[15]。本研究顯示兩組術(shù)后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于術(shù)后1 d（P＜0.05），超前組也高于對(duì)照組（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)OPG/RANKL 信號(hào)通路因子表達(dá)。從機(jī)制上分析，超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可以最大限度地降低并發(fā)癥，從而有利于血清RANKL 與OPG 的釋放，促進(jìn)患者骨折預(yù)后[16]。

靜脈自控鎮(zhèn)痛會(huì)加用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，同時(shí)使用不當(dāng)也可導(dǎo)致蘇醒延遲的發(fā)生[17-18]。本研究顯示，超前組術(shù)后7 d 的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，低于對(duì)照組的32.4%（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究也存在不足，樣本量少，來(lái)源單一，結(jié)果存在一定的偏倚，且沒(méi)有進(jìn)行隨訪，無(wú)法明確超前鎮(zhèn)痛方案的遠(yuǎn)期療效，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入分析超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用的具體優(yōu)勢(shì)。

總之，超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)OPG/RANKL 信號(hào)通路因子表達(dá)，能提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。