張睿 吳思濱 張金虎

腰椎管狹窄癥（LSS）屬于一種常見的骨科疾病，患者多伴有神經損傷及慢性腰痛癥狀。多數LSS 患者在經保守治療后可緩解，但保守治療無法從根本上解決壓迫及增生，故針對少數保守治療無效或反復發(fā)作的LSS 患者多建議手術治療[1-2]。半椎板切除減壓術治療LSS 效果已獲臨床肯定，但由于術中需廣泛剝離軟組織，損傷較大且并發(fā)癥多，可能會影響患者脊柱穩(wěn)定性[3-4]。近年來腰后路減壓植骨融合內固定術（PLIF）已在LSS 不斷應用，術中通過椎體間融合、關節(jié)突植骨融合，可促使脊柱穩(wěn)定性得以重建，改善患者脊柱功能[5]。鑒于此，本研究將觀察PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年9 月于樂平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的88 例老年性多節(jié)段LSS患者。（1）納入標準：①經核磁共振/CT/X 線檢查確診；②為多節(jié)段病變；③能夠耐受手術治療。（2）排除標準：①既往有腰椎手術史；②合并腰椎滑脫Ⅱ度及以上；③合并惡性腫瘤；④合并精神疾病，依從性較差；⑤脊柱畸形。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各44 例。研究獲醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組采用半椎板切除減壓術治療。患者取俯臥位，采用全麻，取腰部后正中入路，將患側棘突、椎板及關節(jié)突顯露，并進行患側椎板切除減壓。依據術前對狹窄部位的評估將1～4 節(jié)半椎板切除，包括神經根管及側隱窩后壁，將附著于上下椎板的黃韌帶切除，自內側切除1/3～1/2 退變增生小關節(jié)突。針對椎間盤突出者，向對側牽拉硬膜囊、神經根，將突出的椎間盤及椎體后緣顯露，并將椎體后緣切除，摘除突出椎間盤，對側隱窩及神經根管入口進行擴大。（2）觀察組采用PLIF 治療?；颊呷「┡P位，采用全麻，以椎管狹窄節(jié)段為中心，經腰椎后正中進入，顯露棘突至關節(jié)突外側，于C臂機下進行定位，并將螺釘植入。切除黃韌帶、下位椎板上1/3 及上位椎板下1/2，對棘突、棘上韌帶及棘間韌帶進行保留，徹底減壓椎管、側隱窩及神經根管，將退變關節(jié)突切除，髓核摘除，將內充松質骨的椎間融合器植入，將關節(jié)面軟骨咬除后進行關節(jié)突植骨，恢復椎間高度。（3）術后兩組均常規(guī)放置引流管，并常規(guī)進行預防抗感染、臥床休息及補液等處理，術后3～5 d 佩戴腰圍下床活動。

1.3 評價指標及判定標準（1）記錄術中指標（手術時間、出血量）。（2）腰椎功能：分別于術前、術后6 個月采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估。問卷共10 個項目，各項目評分0～5 分，總分=（所得分數/5×回答問題數）×100%，得分越高則功能障礙越嚴重[6]。（3）分別于術前、術后6 個月由醫(yī)生在側位X 線片上測量兩組椎間孔高度，即椎弓根上緣中點與下緣中點間的距離。（4）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組男23 例，女21 例；年齡60～82 歲，平均（69.72±2.54）歲；雙節(jié)段、三節(jié)段狹窄各有34 例、10 例。對照組男25 例，女19 例；年齡60～83 歲，平均（70.05±2.52）歲；雙節(jié)段、三節(jié)段狹窄各有36 例、8 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 術中指標 觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標比較（）

表1 兩組術中指標比較（）

2.3 ODI 評分及椎間孔高度 術前兩組ODI 評分、椎間孔高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組ODI 評分均低于術前，椎間孔高度均高于術前，且觀察組ODI 評分低于對照組，椎間孔高度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ODI評分及椎間孔高度比較（）

表2 兩組ODI評分及椎間孔高度比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LSS 發(fā)病機制復雜，常見病因主要包括椎間盤退變、關節(jié)突增生及發(fā)育性狹窄等[7-8]。LSS 的合理手術方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下充分減壓，并減少對肌肉及韌帶等組織的損傷。目前LSS手術方式多樣，其中半椎板切除減壓術作為一種常用術式，可充分減壓，但該術式創(chuàng)傷大，術中需對軟組織進行廣泛剝離，切除半椎板，患者椎板切除后，會破壞脊柱組織的結構，導致腰椎失去椎板的保護，會對腰椎穩(wěn)定性造成影響，導致患者術后出現(xiàn)腰部不適等癥狀[9-11]。

PLIF 術中保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，可減輕對腰椎骨性組織及后方穩(wěn)定結構的破壞，改善患者腰椎穩(wěn)定性[12-13]。同時PLIF 術中椎間隙的充分植骨及使用椎間融合器能夠恢復并維持椎間隙高度，避免椎間隙塌陷[14]。本次研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05），觀察組手術時間延長這可能與手術操作難度有關。同時本次研究結果顯示，術后兩組ODI 評分均低于術前，椎間孔高度均高于術前，且觀察組ODI 評分低于對照組，椎間孔高度高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示與半椎板切除減壓術相比，PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 有利于恢復患者的椎間孔高度，維持腰椎穩(wěn)定性，可減少腰背不適等癥狀及術后并發(fā)癥的發(fā)生。歐陽少明[15]研究中指出，針對老年LSS 患者，與單純椎板減壓治療相比，采用后路椎間植骨融合內固定術治療的效果更為理想，優(yōu)良率高，可改善患者生活質量，與本次研究結果較為相似。半椎板切除減壓術中會對脊柱穩(wěn)定性造成破壞，術后退變繼續(xù)發(fā)生，會導致脊柱失穩(wěn)，繼發(fā)LSS，影響患者術后脊柱功能[16-17]。PLIF 術中椎體間融合、關節(jié)突植骨融合能夠重建脊柱前、后柱的穩(wěn)定性，促使椎間孔高度恢復，使患者臨床癥狀得以改善[18-19]。但PLIF 治療過程中鄰近椎間盤壓力增加、三維運動范圍改變等會導致融合部位相鄰節(jié)段退變速度加快，故需對患者的脊柱節(jié)段殘余的穩(wěn)定性進行評估，以判斷術中是否融合，其中針對伴有嚴重椎管狹窄需廣泛減壓、椎間不穩(wěn)及2 個節(jié)段以上減壓等患者，可采用融合術[20]。但本次研究僅納入88例老年性多節(jié)段LSS 患者，樣本量小，故還需臨床開展大樣本量、多中心隨機對照研究，以進一步證實PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 的效果與安全性。

綜上所述，PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 是安全可行的，有利于恢復椎間孔高度，改善患者腰椎功能，且并發(fā)癥少，臨床應用安全性高。