王子華,任博文,傅文,劉兆含,王振濤,劉光華,張凱,溫澤君,王荷珺,史棟梁

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,河南 鄭州 450046

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種全身性疾病,但其病理變化的重點在脊柱和中軸關(guān)節(jié),在發(fā)展變化中有一定的規(guī)律性,一般首先侵犯骶髂關(guān)節(jié),重點累及脊柱和近軀干的中軸關(guān)節(jié),病情的發(fā)展可使脊柱的活動受限,最終因椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨化而強直[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病以非甾體類抗炎藥、激素、改善疾病的抗風(fēng)濕藥以及生物制劑為主[2],但長期服用會產(chǎn)生如胃腸道反應(yīng)、心血管疾病、帶狀皰疹和肝腎功能損害等不良反應(yīng)[3],而且會產(chǎn)生耐藥性[4]。研究表明,傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療AS歷史悠久且臨床療效顯著。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)藥能有效降低AS患者的血沉和 C-反應(yīng)蛋白含量,改善AS患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀,降低急時相炎癥指標(biāo),且相對安全性高[5]。王宏坤教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院終身教授,全國名老中醫(yī),“河南中醫(yī)事業(yè)終生成就獎”獲得者。在其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作的50余年中,擅長運用中醫(yī)四診八綱,辨證論治骨傷科各種疑難雜病,尤其在治療強直性脊柱炎方面,王教授靈活運用經(jīng)驗藥對發(fā)揮了較好的療效?，F(xiàn)將王教授治療AS的經(jīng)驗藥對總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于“強直性脊柱炎”的直接記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸結(jié)為“腎痹”“大僂”“骨痹”等范疇。歷代醫(yī)家對于痹證的病因病機(jī)有不同的見解。其中《素問·痹論》記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?！敝赋隽孙L(fēng)、寒、濕三邪是痹證的主要致病因素?！吨T病源候論》云:“腎主腰腳,而三陰三陽十二經(jīng)、八脈,有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者。勞損于腎,動傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血氣擊搏,故腰痛也。”表明腎虛督空與AS發(fā)病關(guān)系密切?！端貑枴け静≌摗吩?“冷氣不退,春冷后寒……腰脊強直?！碧岢隽薃S發(fā)病與外感表邪的相關(guān)性。現(xiàn)代風(fēng)濕大家婁多峰教授認(rèn)為AS的致病因素為“虛、瘀、邪”,證候可分為“正虛候、邪實候、瘀血候”[6]。

王宏坤教授認(rèn)為AS的致病因素不外乎“虛、瘀、郁”3個核心病機(jī),具體表現(xiàn)為先天腎虛督空、后天脾胃失養(yǎng)、瘀血互結(jié)、肝氣郁結(jié)。王師巧用藥對治以補先天腎氣,調(diào)后天脾胃,活血通經(jīng),暢達(dá)情志,可謂妙哉。

2 常用藥對

2.1 狗脊-杜仲狗脊味苦、甘,性溫,歸肝、腎經(jīng)。功能主治:祛風(fēng)濕、補肝腎、強腰膝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言:“主腰背強,機(jī)關(guān)緩急,周痹寒濕,膝痛?！笨梢?jīng)入督脈,常與杜仲、桑寄生、續(xù)斷等藥配用,幫助諸藥直達(dá)病灶?，F(xiàn)代藥理研究表明,其對各細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)均有一定影響,具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕作用,另外還可防治骨質(zhì)疏松,抑制血小板聚集[7]。

杜仲味甘,性溫,歸肝、腎經(jīng)。功能主治:補肝腎、強筋骨、安胎?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,言:“主腰脊痛……堅筋骨。”《本草匯言》曰:“腰膝之痛,非杜仲不除……補肝益腎,誠為要藥?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),杜仲可以促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的增殖,分化為成骨細(xì)胞,其中醇沉物有明顯的鎮(zhèn)痛作用,另外還可以激活免疫細(xì)胞的活性,如T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等,提高機(jī)體抗體與補體的形成,以提高機(jī)體免疫力,從而起到抗腫瘤作用[8]。

王教授認(rèn)為兩者補腎強督,狗脊、杜仲均性溫,歸肝、腎經(jīng),總體藥性偏溫,相須使用,協(xié)同發(fā)揮溫補固攝、補腎強督之效,可用于治療肝腎虛損、腰膝酸軟、下肢無力等癥狀,標(biāo)本兼治腎虛腰痛。

2.2 當(dāng)歸-熟地黃當(dāng)歸是一種補血藥,是傘形科植物當(dāng)歸的根[9]。其性味辛、甘、溫,歸心、肝、脾經(jīng)。當(dāng)歸辛溫行散,善活血補血、通便潤腸、調(diào)經(jīng)、止痛,并能散寒,善治血虛、血瘀,為調(diào)經(jīng)之要藥,不僅是內(nèi)科補血之佳品,還是外科、傷科消腫療傷所常用的藥物之一。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,云:“主咳逆上氣……婦人漏下,絕子,諸惡瘡瘍、金瘡。煮飲之。一名干歸?！睆娭毙约怪追磸?fù)發(fā)作是因氣血運行不暢,所以用當(dāng)歸補益氣血的功效治療。而現(xiàn)代藥理研究表明,其含藁本內(nèi)酯、當(dāng)歸酮、香草酸、琥珀酸等有機(jī)酸成分。當(dāng)歸全部都可以用藥,依據(jù)中醫(yī)象思維,當(dāng)歸的藥用部位可與人體生理部位相對應(yīng)。使用當(dāng)歸頭部用于治療上焦的病證,如氣血虧虛引起的頭痛或者頭暈?zāi)垦５?當(dāng)歸身部多用于治療人體的中焦病證;當(dāng)歸尾多用于治療人體的下焦病證,起到活血化瘀、經(jīng)閉不通等。而現(xiàn)代中醫(yī)臨床使用的多是全當(dāng)歸。

熟地黃是一味補虛中藥,為玄參科植物地黃的干燥塊根或新鮮的炮制加工品,首次記錄于《本草圖經(jīng)》,藥性甘,微溫,歸肝、腎經(jīng)[10],其功效主要是益精填髓、補血滋陰?！侗静菥V目》記載:“填骨髓,長肌肉,生精血。補五臟內(nèi)傷不足,通血脈,利耳目,黑須發(fā)。”強直性脊柱炎嚴(yán)重影響患者的肝臟和腎臟,導(dǎo)致肝腎功能減退,而熟地黃能夠起到滋養(yǎng)肝腎的效果。其化學(xué)成分主要為苯乙烯苷類成分、毛蕊花糖苷等。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其所含的梓醇是有效成分之一,能起到抗炎、抗氧化等多種藥理學(xué)活性。臨床上多用于治療血液系統(tǒng)疾病、抗腫瘤、增強人體的免疫、防治骨質(zhì)疏松、抗炎、抗疲勞等作用[11]。

王教授認(rèn)為當(dāng)歸與熟地黃相配,能起到滋補功效,對人體的先天之精不足與后天之精匱乏起到補益之功效,總體藥性平和,溫而不燥。當(dāng)歸能活血補血,熟地黃能補血滋陰,相互配合使用治療AS能起到穩(wěn)固人體自身的作用。AS患者是以脊柱為主要病變部位的慢性病,或至骶髂關(guān)節(jié),引起人體的脊柱強直或者出現(xiàn)纖維化,造成不同程度肌肉、骨骼的病變,是一種常見的自身免疫性疾病。故用當(dāng)歸、熟地黃配伍,既能益精填髓、調(diào)經(jīng)止痛,又能增強自身正氣。而現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為當(dāng)歸、熟地黃配伍可起到抗炎作用,且能發(fā)揮緩解AS發(fā)展的治療效果。

2.3 乳香-沒藥乳香味辛、苦,性溫,無毒,入十二經(jīng)?！墩渲槟摇吩?“定諸經(jīng)之痛。”《本草綱目》云:“活血定痛,折傷?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“氣血凝滯?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,乳香的活性成分主要為乳香酸及其衍生物的五環(huán)三萜類化合物和四環(huán)三萜類化合物。五環(huán)三萜類化合物乳香酸組分是發(fā)揮抗炎作用的主要活性成分[12],功效為活血、止痛、消腫等。研究表明,乳香內(nèi)含似3-羰基-甘遂-8等提取物,對一氧化氮有抑制作用,并能下調(diào)IL-1β和IL-6的mRNA路徑[13],從而對AS的治療提供新的臨床途徑[14],值得更深層次的研究。

沒藥味苦、辛,性平,無毒,入十二經(jīng)?！侗静菥V目》云:“消散血腫,止痛?！薄侗静菔觥费?“久服可疏通筋膜與血脈?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,沒藥的主要化學(xué)成分有萜類、甾體和木脂素等化學(xué)成分,其中從沒藥乙醇提取物的二氯甲烷部位分解出系列化合物對BV2 細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)NO具有抑制作用,展現(xiàn)出了一定的體外抗炎活性[15]。這對AS的治療起到了很好的輔助作用,馬武開教授從腎論治,以“補腎健骨方加減”為基礎(chǔ),乳香、沒藥為輔治療腎痹[16]。

王宏坤教授強調(diào)AS與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),肝郁血滯,脾失健運,腎精不足致四肢、肌肉、關(guān)節(jié)功能受損,初期多為不榮則痛,不通則痛,在治本的同時亦治標(biāo)。

2.4 全蝎-蜈蚣全蝎味甘、辛,性平,有毒,歸肝經(jīng)?！队耖彼幗狻吩?“穿筋透骨,逐濕除風(fēng)?！薄渡綎|中草藥手冊》言:“熄風(fēng)通絡(luò),鎮(zhèn)痙?！?現(xiàn)代藥理研究表明,全蝎有蝎毒、三甲胺、甜菜堿、硫磺酸、苦味酸賅(蝎毒與柱狀苦味酸鹽二者同在毒腺當(dāng)中)、蝎酸鈉鹽等[17]。蝎子油中含有棕櫚酸、硬脂酸、油酸、亞油酸、亞麻酸、山崳酸等脂肪酸,是以飽和脂肪酸為主的酸性成分[18];全蝎具有治療各種風(fēng)濕痹痛、三叉神經(jīng)痛、頭痛、癌腫疼痛等鎮(zhèn)痛作用,其對AS的鎮(zhèn)痛效果也非常明顯,對急慢性疼痛效果頗佳[19];其鎮(zhèn)痛效果不遜于罌粟類,但又無成癮風(fēng)險。

蜈蚣味辛,性溫,有毒,不載經(jīng)絡(luò)?！秾O天仁集效方》言:“主治疼痛、惡血。”《醫(yī)宗金鑒》言:“主治痹證、痿證?！?現(xiàn)代藥理研究表明,蜈蚣的化學(xué)成分眾多,目前研究較為充分的主要為蛋白質(zhì)、肽類、多糖、脂肪酸、喹啉類、微量元素等[20]。蜈蚣具有鎮(zhèn)痛抗炎作用,效果顯著,在臨床多與其他藥對配伍使用,例如全蝎在治療AS方面也具有調(diào)控疼痛與炎癥因子機(jī)制的作用[21]。劉茜茜[22]研究發(fā)現(xiàn),針灸八髎穴聯(lián)合補腎強督配合中藥蜈蚣治療AS有明顯的效果,為AS的治療提供了更多的中醫(yī)思路。

王宏坤教授治療AS著重于三方面:補氣、化瘀、消痰,基礎(chǔ)常用方為獨活寄生湯加減[23],其中全蝎、蜈蚣等蟲類藥物為作用關(guān)鍵之所在,但是全蝎、蜈蚣用量嚴(yán)苛,量大久用容易造成肝炎,通常劑量為6～15 g。

2.5 薏苡仁-茯苓薏苡仁,味甘、淡,氣微寒,無毒,性涼,歸脾、胃、肺經(jīng)。功能主治:利水滲濕,健脾止瀉,除痹,清熱排膿,解毒散結(jié)?！侗静菪戮帯吩?“薏苡仁,療濕痹有神,舒筋骨拘攣,止骨中疼痛,消腫脹,利小便,開胃氣,亦治肺癰。薏苡仁最善利水,又不損耗真陰之氣。凡濕感在下身者,最宜用之。視病之輕重,準(zhǔn)用藥之多寡,則陰陽不傷,而濕病易去?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,薏苡仁能降低血管通透性,減少炎性滲出,通過干預(yù)IKK/NF-κB信號通路抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生,具有非常顯著的抗炎鎮(zhèn)痛效果[24]。

茯苓,味甘、淡,性平,歸心、肺、脾、腎經(jīng),功能主治:利水滲濕,健脾補中,寧心安神?！端庤b》曰:“茯苓,主治膈中痰火,驅(qū)水腫,除淋結(jié)。開胃腑,調(diào)臟氣,伐腎邪。和中益氣,利竅寧心。除濕之圣藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,從茯苓中提取出的化學(xué)成分為多糖類和三萜類,還含有甾體類、揮發(fā)油、脂肪酸、膽堿、氨基酸及微量元素等,可發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸道功能、調(diào)節(jié)水液代謝、鎮(zhèn)定、抗腫瘤、護(hù)肝、抗病毒等作用[25]。薏苡仁與茯苓均利水滲濕、健脾,兩者相伍重在健脾除痹。

王教授認(rèn)為,AS屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇,脾主四肢肌肉,脾胃為后天之本,脾胃虧虛則氣血津液生化無源,氣虛而皮肉失去溫養(yǎng),血虛而筋失濡養(yǎng),氣血俱虛則導(dǎo)致血脈空虛而停滯,日久則致脊柱四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)痹痛。薏苡仁及茯苓配伍使用,不僅能起到健脾之效,滋養(yǎng)后天之本;而脾胃主肌肉四肢,保護(hù)筋骨,脾胃健旺,筋骨得以滋養(yǎng),也對緩解關(guān)節(jié)僵硬、疼痛有明顯的治療作用。

2.6 柴胡-黃芩柴胡,味辛、苦,性微寒,歸肝、膽、肺經(jīng)。功能主治:和解表里,疏肝解郁,升陽舉陷,退熱截瘧?！侗静萁?jīng)疏》云:“大腸停積水脹,及濕痹痙攣者,柴胡為風(fēng)藥,風(fēng)能勝濕故也?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡通過其槲皮素、柴胡皂苷A和柴胡皂苷D等活性成分可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),發(fā)揮抗抑郁作用。而其中所含柴胡皂苷類成分具有明顯的抗炎作用[26]。

黃芩,味苦,性寒,歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。功能主治:清熱燥濕,瀉火解毒,止血,安胎?！端幮哉摗吩?“黃芩,能治熱毒骨蒸,寒熱往來,腸胃不利,破壅氣,治五淋,令人宣暢,去關(guān)節(jié)煩悶,解熱渴,治熱腹中絞痛,心腹堅脹?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,黃芩素能顯著抑制炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的釋放,具有明顯的抗炎作用[27]。

王教授認(rèn)為,AS與肝臟相關(guān),肝主筋,筋的形態(tài)及功能的維持有賴于肝血的濡養(yǎng),筋束骨而利關(guān)節(jié),肝血充足,則筋濡養(yǎng)有余,對骨及關(guān)節(jié)起到很好的調(diào)節(jié)作用,此外,王教授認(rèn)為,AS長期引起的局部疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒,并發(fā)焦慮抑郁,肝氣郁滯,耗傷氣血,筋脈失養(yǎng),反而加重病情。而柴胡配黃芩從肝論治,養(yǎng)肝疏肝,使肝血得以濡養(yǎng),肝氣得以條達(dá),緩解焦慮抑郁。從現(xiàn)代藥理研究成果出發(fā),兩者配合可起到抗炎作用、緩解局部疼痛癥狀。

3 病案舉隅

張某,男,32歲,2020年6月29日初診。自訴下腰部、臀部和背部腫痛2年,伴晨僵1年余。以腰骶部疼痛為重,左側(cè)為重,右側(cè)較輕,疼痛多于夜間、休息后加重,活動后減輕?；颊叱拷r間約為1 h。行走不便,腰膝酸軟,納差,睡眠差,口渴,大便干,小便短赤,舌黃苔厚膩,脈數(shù)。實驗室檢查:血沉 69 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白43.59 mg·L-1,類風(fēng)濕因子正常,HLA-B27陽性。影像學(xué)檢查:MRI顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎癥,左側(cè)Ⅲ級,右側(cè)Ⅱ級,雙骶髂面硬化,呈蟲蝕狀。查體:“4字實驗”陽性。根據(jù)1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[28],該患者確診為AS。辨證:濕熱痹阻證。處方:赤芍 15 g,北柴胡 20 g,川芎20 g,川牛膝15 g,當(dāng)歸20 g,甘草5 g,生地黃10 g,炒桃仁10 g,紫花地丁10 g,蒲公英10 g,青蒿15 g,紅花10 g,醋沒藥10 g,醋乳香10 g,石斛15 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年7月10日二診:患者服藥后晨僵減輕,晨僵時間為30 min,腫痛程度略微加重,納尚可,眠差,舌淡黃苔厚,脈滑數(shù)。原方加土鱉蟲15 g。14劑,每天1劑,水煎服。

2020年8月3日三診:患者服藥后腰背部、骶髂關(guān)節(jié)疼痛減輕,晨僵減輕,晨僵時間在10 min以內(nèi),口渴咽干程度減輕。納眠尚可,自述仍有輕微程度的腰背部腫痛。舌紅苔黃,脈數(shù)。二診方不變,14劑,每日1劑,水煎服。

2020年8月24日四診:患者訴腰背部、骶髂關(guān)節(jié)有輕微疼痛,晨僵基本消失,另伴有腰膝酸軟不適加重,納眠尚可,二便正常,舌紅苔黃脈滑。三診方基礎(chǔ)上加杜仲15 g,鹽巴戟天15 g,燙骨碎補15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年10月14日五診:患者癥狀基本如四診,腫痛癥狀略加重,加鍛自然銅10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年11月20日六診:患者腰背部及骶髂關(guān)節(jié)疼痛基本消失,晨僵基本消失,納眠正常,二便正常,舌淡紅,苔薄白。實驗室檢查:血沉14 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白4 mg·L-1。影像學(xué)檢查:MRI顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎癥,左右側(cè)均為Ⅰ級。查體:“4字實驗”陰性。病癥基本消失,偶有腰膝酸軟,余無訴特殊不適,囑咐繼續(xù)服用上方1個月以鞏固療效。

按語:患者AS兩年余,初診時腰背部腫痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵,疼痛夜間休息時加重,活動后減輕。患者大便干,小便短赤,舌黃苔厚膩,脈數(shù),故辨證為濕熱痹阻證。濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò),治當(dāng)以清熱利濕,舒筋通絡(luò),活血止痛。故以蒲公英、赤芍、北柴胡、生地黃、紫花地丁、青蒿清利濕熱;以川芎、當(dāng)歸涼血止痛;以醋乳香、醋沒藥、炒桃仁以活血止痛?；颊咦允隹诳时愀?加石斛生津解渴;患者腰膝酸軟,加牛膝補益肝腎。二診時患者腫痛加重,故加土鱉蟲以增強消腫止痛之功效。三診時,患者癥狀基本同二診,故方藥不變。四診時,患者腰膝酸軟加重,故在三診方基礎(chǔ)上加杜仲、鹽巴戟天、燙骨碎補補肝腎、強腰膝。五診時,患者腫痛癥狀較四診時略加重,四診方加鍛自然銅以消腫止痛。六診時,患者癥狀基本消失,為避免其病情反復(fù),囑咐其堅持服藥1個月以鞏固療效。

4 結(jié)語

王宏坤教授認(rèn)為對藥的應(yīng)用需認(rèn)真仔細(xì)辨證、正確配伍、靈活用藥、掌握劑量,從而藥物之間相輔相成、相得益彰與相互制約、相互掣肘,在臨床應(yīng)用中對藥的使用往往能起到“1+1>2”的作用。狗脊、杜仲補腎強督;當(dāng)歸、熟地黃補血益腎;乳香、沒藥活血通絡(luò);全蝎、蜈蚣通經(jīng)除痹;薏苡仁、茯苓健脾除痹;柴胡、黃芩疏肝解郁。遣方用藥體現(xiàn)了王教授在治療AS時補腎強督為本,活血通經(jīng)為重,兼顧后天之脾胃,貫徹疏肝以暢情志的學(xué)術(shù)思想,辨證論治,配伍嚴(yán)謹(jǐn),用量恰到好處,具有很好的臨床療效。