李的徽,翁家俊,環(huán)璐瑤,張艷虹,徐鳳芹

1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024; 2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091; 3.北京大學中醫(yī)藥臨床醫(yī)學院(西苑醫(yī)院),北京 100091; 4.北京大學醫(yī)學部中西醫(yī)結合系,北京 100191; 5.北京中醫(yī)藥大學研究生院,北京 100029

經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention,PCI)廣泛應用于臨床,已成為冠心病治療的重要方法[1]。在多重因素作用下,患者在PCI術后容易產生焦慮、抑郁等不良情緒,嚴重影響預后康復[2-4]。中醫(yī)理論認為,氣是構成宇宙萬物最基礎的物質[5],天地萬物皆可歸于陰陽之道,水火為陰陽之征兆,在人則為體陰用陽,南離北坎,心屬火而腎歸水。五行理論認為心在五行屬火,人體心臟出現(xiàn)疾病,則人體溫暖光明等火的作用便會發(fā)生異常變動,火之精為神,因此人的精神狀態(tài)也會出現(xiàn)異常從而導致心理問題?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“心者,生之本,神之變也?！毙臑樯母?是神明的主宰,神的變化由心產生[6],這句話可充分證明早在兩千多年前中醫(yī)已經明確認識到心臟與心理的相關性。徐鳳芹教授認為心在五行屬火,所主為脈,所藏為神,PCI術后焦慮抑郁患者血脈瘀阻,心脈受損,禍及心臟,連累心神,皆由火起,故須從火論治,得火就范,則心可安矣。

徐鳳芹(1962-),女,岐黃學者,博士研究生導師,中國中醫(yī)科學院老年醫(yī)學研究所所長,首席研究員,第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。徐教授師從陳可冀院士,臨證30余年,在治療雙心疾病尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)PCI術后焦慮抑郁方面積累了豐富經驗,現(xiàn)將具體治療經驗介紹如下。

1 象形思維角度的火與人體

世界各地廣泛流傳著“火”的傳說,古希臘有普羅米修斯,中國有燧人氏、炎帝[7]。火的使用一直被認為是人類文明發(fā)展史上的拐點。傳統(tǒng)文化中對火賦予了更高的思想內涵?！墩f文解字》[8]對火的解釋為:“燬也。南方之行,炎而上。”《素問·氣交變大論》載:“南方生熱,熱生火,其德彰顯,其化蕃茂,其政明曜,其令熱,其變銷爍,其災燔焫?！贝藶槠涞禄顬淖僛9-10]。中醫(yī)把火作為一種炎上的能量,歸于陽性的一面。

心在五行屬火,在體合脈,所藏為神,因此雙心疾病從五行理論歸于火,五行之火發(fā)生變動則會引發(fā)雙心疾病。五行理論[11]作為中國古代哲學思想,闡釋了宇宙萬物的發(fā)生、發(fā)展、變化及相互關系,因而五行之火被引申為具有溫熱、上升、光明等性質或作用的事物和現(xiàn)象。在陰陽理論中,水火為陰陽之征兆,火則象征了陽性的一面?；鹪趦冉泴W說中分為君火、相火,后世醫(yī)家對此君、相二火多有發(fā)揮[12]。明代張景岳認為《黃帝內經》所言:“君火以明,相火以位”的意思為:“輕清而光焰于上者,火之明也;重實而溫蓄于下者,火之位也。明即位之神,無明則神用無由以著;位即明之本,無位則光焰何從以生[13]?！卑丫鸨茸骰鸬拿髁?把相火喻為火產生的溫暖,二者相互依存,總稱為元氣。同時張景岳認為火的本性屬陽,在上之陽為陽中之陽,稱為君火,在下之陽為陰中之陽,稱為相火,這是天地之道,取類比象于人身,在上之火為君火主心,在下之火為相火主腎,在上為神明之主,在下為發(fā)生之根,所以君火要時時光明,相火要刻刻安位。人體發(fā)生疾病時,君火之氣則有晦有明,相火之病則能焚能燎。

2 君相二火與抑郁焦慮

君火在上,乃陽中之陽,其根于下為坎中之陽爻,此陽根在下經春木之萌動生發(fā)后蕃秀于夏化為君火,終成陽氣俱盛萬物華實之盛夏氣象。人與天地相參[14],取類比象于人身,則在人體內君火之根藏于腎水之中,水火化合而為元氣,經肝木之條達疏泄化為心之君火,君火明則人神明心靈。冠心病PCI術后抑郁患者,血脈瘀阻氣機滯澀,形與氣皆被阻滯,精氣神在人三位一體[15],形氣阻滯則神亦無法暢達,情緒無法調暢,君火不能上達,漸漸暗淡無光,遂致心君不明。這些患者多表現(xiàn)為情緒低落、思維緩慢、語言動作減少或遲緩,觀察患者眼神,多無生機盎然之象。

相火在下,乃陰中之陽,其根于上為離中之陰爻,此陰根在上經秋金之容平肅降后閉藏于冬化為相火,遂成陽氣藏伏水冰地坼之寒冬氣象。在人體內相火之根位于心火之中,陰居陽內靜而下降經肺金之收斂沉降封藏于腎水之中,相火在位固密不泄則人丹田玉色光耀周天。焦慮二字在《說文解字》中解釋:“焦者為火所傷也;慮乃謀思也?！彼紤]過度導致心神被火所傷,從而出現(xiàn)著急、掛念、憂愁、緊張、恐慌、不安等煩躁情緒,此為焦慮之意也。冠心病PCI術后焦慮的患者由于其機體經絡血脈運行不暢,能量循行失于常道,相火離位不歸于經,且對其所患疾病過度思慮與不安,使得心神被火所傷,心煩意亂,身熱而燥,觀其面貌,多有燃上眉頭焚火燎原之狀。

徐鳳芹教授認為冠心病PCI術后抑郁的患者處于情緒低落、憂郁沮喪的狀態(tài),這便是君火不明,精神晦暗的具體表現(xiàn)。冠心病PCI術后焦慮的患者處于緊張擔心、坐臥不安的狀態(tài),即是相火離位,火燎心神的形象展示。心脈以通暢為本,心神以清明為要,這些患者本身的基礎疾病為心脈瘀阻受損,雖行PCI術在短時間內可以起到疏通血脈的作用,但是并沒有去除導致瘀阻的深層原因,且受技術限制,只能疏通較粗的血管以緩燃眉之急,而微小血管的循環(huán)并沒有得到改善,患者整體氣血運行仍不通暢,因此臨床多見PCI術后焦慮抑郁患者,且PCI術后再發(fā)心絞痛患者亦十分常見[16-18]。中醫(yī)治療從火出發(fā),調心治神,使患者血脈通暢,神明彰顯,輔以心理疏導,使其元真通暢,體泰心安。

3 治以“得火就范”

心之為病,治在火也,君火長明,相火安位,火之治也。君相二火上下升降,統(tǒng)領人身陰陽氣血,共同維持身體健康[19-20]。

3.1 君火以明君火不明,精神抑郁的患者在治療上以調暢氣機、安下啟上為主,使君火在下有根,上行無阻,光明四達,方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。該方以小柴胡湯為底,和解少陽,調達三焦,宣暢樞機;加入龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,穩(wěn)固下焦;大黃斬關奪門,通其郁結;茯苓除濕利水,暢其道路;以桂枝通達陽氣,最終使君火照臨大宇,驅散陰霾。同時,考慮冠心病為其基礎疾病,經脈通暢亦不可忘,兼有瘀阻心脈者,則以桃仁、紅花、當歸、川芎等活血化瘀;痰瘀胸痹者,輔以瓜蔞、薤白等寬胸化濁;寒凝心胸者,治以干姜、附子等溫陽散寒?？傄悦}證為憑,隨證治之。

3.2 相火以位相火離位,心神焦慮的患者在治療上以疏肝清熱、養(yǎng)血寧心為主,使其散在外部燎原之火歸于本位,方用解郁合歡湯加減。該方以合歡花、郁金解郁安神,開達心智;柴胡、陳皮疏肝行氣;當歸、白芍、丹參養(yǎng)血和血;柏子仁、茯神健脾安神;梔子、薄荷、柴胡清熱瀉火除煩。諸藥合用安神寧心,并根據(jù)患者體質隨證加減,如火勢盛極,則苦寒直折,法用三黃;若火氣郁結,則釜底抽薪,承氣攻下;火氣拂郁,真水有虧,則壯水之主,以制陽光;下焦虛寒,火失其位,則導龍入海,引火歸元。終使在外飄搖之相火歸于本位、藏于丹田溫暖周天。

3.3 火土合德君火在上其根于下,相火在下其根于上,在上則光明四達,在下則安位盡能。君相二火互為其根,上下升降統(tǒng)領人身,分則為君相二火,合則為一氣周流,此火上下升降一氣周流則賴于中宮土也。黃元御認為土居中宮,在陰陽之交,司升降之權,脾為己土,以太陰而主升,己土不升,則水木下陷,氣無法上達故君火不明;胃為戊土,以陽明而主降,戊土不降,則火金上逆,氣無法下降故相火離位[21]?；鹜梁系路娇苫f物,生機勃發(fā)。徐教授認為冠心病PCI術后焦慮抑郁患者雖病在雙心,但在臨床中除了注重心火的治療外,也要兼顧患者的脾胃土氣,尤其是中老年患者體質虛弱不堪攻伐,因此在治療時多選用平和之藥不傷正氣,心脾同調齊治根本,在治療疾病的基礎上最終致力于恢復患者的自愈功能,減少PCI術后再發(fā)心絞痛的風險,降低患者再次手術的概率。

3.4 無礙心印在臨床中,面對冠心病PCI術后焦慮抑郁患者,除了中醫(yī)藥的治療外,還要注重患者的心理輔導。盡管心理輔導是心理治療師的職責,但是在面對雙心疾病患者時要多一點耐心,認真詳細地給患者講解病情,耐心回復患者的疑慮,使其對自身的疾病有清晰的認識,放下焦慮、緩解不安。同時也要對患者的起居飲食有針對性地專業(yè)指導,做好患者的健康教育工作。《靈樞·本神》[22]記載:“心有所憶謂之意;意之所存謂之志;因志而存變謂之思;因思而遠慕謂之慮;因慮而處物謂之智。故智者之養(yǎng)生也,必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調剛柔。如是,則僻邪不至,長生久視。”順四時、和喜怒、節(jié)陰陽[23],如此做法才可使心君長明。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,68歲,于2022年11月18日就診。主訴:胸悶氣短1年余,加重伴心悸5天。現(xiàn)病史:患者1年前因胸痛入院,診斷為冠心病,行PCI術植入兩枚支架后胸痛明顯好轉,此后一直規(guī)律服用冠心病二級預防藥物,但仍偶有胸悶等不適癥狀,休息后可自行緩解。近期因家庭因素患者情緒低落,時常獨自哭泣,甚至偶有輕生念頭,多次于噩夢中驚醒,5天前因與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)胸悶氣短,心悸頻發(fā),漸漸加重,休息后仍不緩解,晨醒后自覺心慌心悸,身體出冷汗,半小時后自行緩解,故求助于徐鳳芹教授?，F(xiàn)患者胸悶氣短,食欲減退,眠差,噩夢連連且晨醒后心悸、汗出伴口干口苦,大便不干但排便困難,小便正常,面色晦暗,精神低落,舌暗邊尖紅,苔薄白,脈弦弱。行抑郁自評量表檢查診斷為輕度抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷:心悸;辨證:胸陽不振,肝氣不舒證。治則:溫補心陽,疏肝理氣,安神定悸。處方:柴胡10 g,法半夏10 g,黨參15 g,干姜10 g,黃芩12 g,炙甘草6 g,茯苓20 g,厚樸12 g,桂枝6 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,川芎15 g,白芍15 g,雞血藤30 g。7劑,水煎服。

2022年11月29日二診:患者晨起后心慌心悸明顯減輕,胸悶氣短緩解,服藥后已無噩夢,勞累后仍有胸悶心悸癥狀,口干,納可,二便可,眠略差,舌淡,苔薄白,脈弦。11月18日方加麥冬12 g,石斛15 g,余藥不變,14劑,水煎服。1個月后隨訪患者心悸已無,睡眠改善,情緒正常。

按語:患者冠心病PCI術后1年,且伴輕度抑郁狀態(tài),心臟疾病伴發(fā)心理問題歸屬于雙心疾病范疇,二者相互影響,作用于人體,在治療上亦要二者兼顧,雙心同調。從中醫(yī)角度來看,患者有冠心病病史,胸悶氣短,心慌心悸屬于胸痹心痛,張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》[24]載:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！庇擅}“陽微陰弦”[25]可見,胸痹病機當為上焦陽氣不足而君火不明,下焦陰寒內盛而相火不安其位,為本虛標實?；颊甙榘l(fā)輕度抑郁狀態(tài),《景岳全書·郁證》曰:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”表明“心”在情志疾病中起主導作用。雙心疾病患者,血脈瘀阻,心脈受損,禍及心臟,連累心神,郁而為病,皆由心火而起,所以須從火論治,調整患者身體能量狀態(tài),方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁,安下啟上,調暢氣機,疏肝解郁。該方以小柴胡湯為底調達三焦,宣暢樞機,使得火歸三焦,能量循行常道;加入龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,止其煩驚;茯苓、厚樸除濕、利水、下氣、消滿,暢其道路;川芎、白芍一溫一涼共調木氣;輔以雞血藤活血補血舒筋活絡;以桂枝通達陽氣。最終使君火照臨大宇,驅散陰霾,雙心得以共治。

5 結語

相火在下安于其位則溫暖和煦,君火在上光明四達則神靈心明,火土合德君相周流則化育萬物,雙心同調齊治根本則無礙心印。雙心疾病,病位在心,象形思維則認為心屬五行之火。徐鳳芹教授從火論治PCI術后焦慮抑郁,得火就范,使身體能量運行復常,改善患者心臟供血狀態(tài),雙心同治調整患者心理情緒,最終取得滿意的治療效果?！端貑枴の暹\行大論》云:“天地陰陽者,不以數(shù)推,以象之謂也?！毕笮嗡季S是中醫(yī)臨床的一種重要思維方式,雖言從五行之火論治雙心疾病,實為調整患者整體的陰陽狀態(tài),不過于亢奮焦慮,也不過于低沉抑郁,使患者最終達到陰陽平衡的狀態(tài)。