王天蒙,王耀光

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381

IgA腎病是原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型,且其發(fā)病率逐年上升[1]。IgA腎病的典型病理特征為以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)沉積,引起免疫反應導致腎小球損傷,表現(xiàn)為系膜增生、局灶節(jié)段硬化等。IgA腎病主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫,還常伴有高脂血癥和低蛋白血癥,多數(shù)患者在患病的初期僅表現(xiàn)為鏡下血尿,若未及時發(fā)現(xiàn)病情并給予積極的治療,患者的腎功能會逐步降低,表現(xiàn)為進行性的蛋白尿并出現(xiàn)不可逆的損傷,40%的患者會逐漸進展為終末期腎病[2]。目前,常規(guī)的IgA腎病治療推薦使用激素聯(lián)合免疫抑制劑,然而有臨床研究表明,應用激素聯(lián)合免疫抑制劑會增加不良反應的發(fā)生[3]。而中醫(yī)藥治療IgA腎病具有獨特的優(yōu)勢。有研究表明,激素聯(lián)合中醫(yī)藥治療相比于單純的激素治療,不良反應的發(fā)生率降低[4]。此外,中醫(yī)藥治療也具有獨立的保護腎功能、改善微循環(huán)的作用,對于IgA腎病的治療具有重要的臨床應用價值。

中醫(yī)對IgA腎病沒有一個固定的病名,結(jié)合古今醫(yī)家的認識,可概括為“尿血、尿濁、水腫、虛勞、關(guān)格、癃閉、腎風”等,這是因為中醫(yī)對疾病的認識往往都是基于其最典型的癥狀。對于本病的病機,不同醫(yī)者也有不同的見解。曹式麗提出,IgA腎病的病機關(guān)鍵是標實毒損、正虛絡瘀[5]。張琪認為,IgA腎病尿血顯著,提出其病機以肝腎陰虛、瘀熱互結(jié)為主,在治療上當重視滋養(yǎng)肝腎、涼血化瘀[6]。總之,IgA腎病病位在肺、脾、肝、腎四臟,尤以脾腎為主,病機關(guān)鍵為脾腎虧虛,瘀濁內(nèi)生。以溫利結(jié)合法來治療IgA腎病,針對IgA腎病本虛標實的特點,補瀉兼施,溫利結(jié)合,應用于臨床實際,療效顯著。

1 溫利結(jié)合法的源流和內(nèi)涵

IgA腎病往往證型復雜,呈現(xiàn)虛實夾雜、本虛標實的特點。在治療上,根據(jù)患者的虛實證候,靈活變化,往往需要做到攻補兼施,補瀉相宜。IgA腎病的治療首要是恢復腎臟的氣化功能,以期達到陰陽協(xié)調(diào),全身各臟腑平和的狀態(tài)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚浭隽四I氣由稚嫩到充盛,又由充盛到衰少繼而耗竭的演變過程:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……四七,筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”由此可見,腎氣的盈虧會隨著年齡變化而發(fā)生變化。腎臟易虛易損,故腎系疾病往往多以虛證為主,或在標實基礎(chǔ)上,常有本虛之證。因此,腎系疾病應以補為要,補益腎陰腎陽,恢復腎主氣化功能,是治療腎系疾病的關(guān)鍵。而對于補益腎陰腎陽之法,則強調(diào)采取溫補的策略,即寓補于溫,以溫為補。IgA腎病的治療重在益氣溫陽,強調(diào)對脾腎二臟陽氣的恢復?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。”IgA腎病的本虛之證會招致邪氣的侵襲和留戀,而單純的補益之法雖在一定程度上阻止了病邪的深入,卻不能保證祛除既有的病邪。因此,IgA腎病的治療一開始即強調(diào)攻補兼施之法。在諸多導致IgA腎病的病邪中,尤以血瘀、濕濁最為突出,二者是內(nèi)生實邪,常因IgA腎病患者素體本虛,無力推動津血的運行,留伏于腎絡而發(fā)病,此時應用益氣溫陽之法,陽氣的推動促進了津血運行,截斷了病邪的來源,但對于既已生成的病邪,則必須以祛瘀利濁之法,才可達到邪去正安的目的。

2 溫利結(jié)合法治療IgA腎病

2.1 脾腎虧虛為本,法當益氣溫陽腎病患者,多因素體先天不足,或后天失養(yǎng)、形體不充,或外邪侵襲,或情志失調(diào),或飲食不節(jié)、房勞過度等,致使氣血津液失調(diào),臟腑內(nèi)損,尤以脾腎二臟虧虛最為常見。對于腎病的成因,《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有所載,《素問·奇病論》曰:“有病龐然如有水狀,切其脈大緊,身無痛者,形不瘦,不能食,食少……病名在腎,名為腎風?！薄端貑枴わL論》曰:“腎風之狀,多汗惡風,而龐然浮腫,脊痛不能自立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑?！敝赋鲲L邪侵襲腎臟而致腎病,表現(xiàn)為水腫等。諸多病因致使脾腎虧虛,二臟功能失調(diào),則會導致水液輸布失常,諸臟腑氣機失調(diào)。脾為后天之本,氣血生化之源,各臟腑之精微都依賴脾的輸布運化。《素問·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”可見人身水液輸布依賴于多臟的功能協(xié)調(diào),其中以脾為水液布散之樞紐。若脾臟虧虛,則影響水液輸布,即可發(fā)為水腫。腎為先天之本,《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I在生理上有封藏固攝的特性,若腎臟虧虛,則藏泄失度,精微外泄,就會表現(xiàn)為尿濁、尿血;腎主藏精,統(tǒng)攝元陰元陽,各臟腑的功能正常運作與否仰賴于腎精的推動,若腎臟虧虛,則諸臟腑氣化不利,功能失調(diào),影響水液的輸布,導致水腫。故而脾腎虧虛是IgA腎病的重要病機。

脾腎虧虛,當補益脾腎。考慮到腎病外邪侵襲等致病因素,以及脾喜燥惡濕、腎主封藏固攝等特點,結(jié)合腎病患者水濕泛溢肌膚,尿濁、尿血等癥,在治療上要重點恢復脾腎二臟的功能,即重在益氣溫陽,脾陽充則運化有力,腎陽充則固攝得權(quán),方用玉屏風散加減。用藥首重黃芪、白術(shù)藥對,兩藥均具甘溫之性,有補脾益氣固表之功,在臨床應用時使用生黃芪而非炙黃芪,以求益氣而不壅氣,黃芪不拘用量,最大可至90 g。在此基礎(chǔ)上,還可用二仙湯,仙茅、淫羊藿、補骨脂、益智仁、沙苑子、菟絲子等,諸藥皆備溫腎助陽之效,且藥性較為平和,而非附子、桂枝等辛溫較峻者,針對腎病水濕泛溢、精微失泄等陰證表現(xiàn),具有“益火之源,以消陰翳”之功。諸藥相合,益氣溫陽,溫補為重。

2.2 瘀濁內(nèi)生為標,法當祛瘀利濁腎病之病機,不僅在于臟腑虧虛,也在于有實邪留滯,尤以瘀血、濕濁為重。腎病日久,瘀血濕濁阻遏于臟腑經(jīng)絡,或泛溢于肌表,而表現(xiàn)為面色白或色黑無華、口唇紫黯、肌膚甲錯、舌有瘀點瘀斑、舌下絡脈青紫、周身水腫、口渴而不欲飲水等瘀血濕濁內(nèi)結(jié)之征象。瘀濁內(nèi)生之成因,無外乎兩方面,一是腎病日久,脾腎虧虛,水液不得運化,臟腑氣機不得周轉(zhuǎn),以致內(nèi)生濕濁,并化生瘀血,留結(jié)于臟腑經(jīng)絡之中;二是外感六淫、情志所傷、飲食不節(jié)、房勞過度等傷及腎之臟腑經(jīng)絡,而致使瘀濁內(nèi)生。腎絡之說,清代葉天士即有論述,后世醫(yī)家對其又有進一步的闡發(fā)。腎之絡脈細小,易留存瘀血濕濁等邪。中醫(yī)有取類比象之說,將人細小的腎小球毛細血管與腎絡相類比,將腎小球相關(guān)的病變?nèi)鏘gA腎病的循環(huán)免疫復合物沉積和瘀濁阻滯腎絡相類比,對理解腎病瘀濁內(nèi)生這一病機提供了新的思路。此外,瘀血、濕濁本為二邪,但卻密不可分,兩者均系人體之病理產(chǎn)物,《金匱要略》云:“血不利則為水。”即指出瘀血內(nèi)?？芍滤嬃魷?化生濕濁。而濕濁阻遏于臟腑經(jīng)絡,以致氣機不暢,“氣為血之帥”,血無氣機之所統(tǒng),則不循于常道而出血,或血液運行不暢,留遏于腎絡之間,形成瘀血。瘀濁互結(jié),留于腎臟,影響腎之固攝,藏泄失度,表現(xiàn)為尿濁、尿血;瘀濁損害腎之絡脈,亦可迫血妄行而尿血;瘀濁留結(jié)于臟腑之間,影響臟腑氣機,肺、脾、肝、腎、三焦等均失調(diào),以致水液輸布失常,泛溢肌膚,發(fā)為水腫。

瘀濁內(nèi)生,當利消瘀濁?？紤]到瘀血濕濁二邪共同致病這一特點,治療上應將活血化瘀與通利水道結(jié)合起來,方用茵陳失笑散加減[7],方中重用具通利之性的茵陳,并佐以既具化瘀之性,又能止血、通淋的蒲黃,以及具有化瘀止血之功的五靈脂。在此基礎(chǔ)上,針對患者水濕泛溢肌膚之表現(xiàn),加用淡滲利水之茯苓、豬苓、澤瀉;針對氣機不暢之表現(xiàn),加用行氣導滯之枳實、厚樸;針對瘀濁停留日久,深伏于腎絡而難以祛除之表現(xiàn),采取蟲蟻搜剔之法,以活血通絡、熄風止痙之僵蠶、蟬蛻、地龍、土鱉蟲等藥物祛瘀利濁。

2.3 溫利結(jié)合,隨證加減腎病絕不是單一的邪實或者正虛,而是虛實夾雜,本虛標實之證。脾腎虧虛,則水液運化無權(quán),臟腑氣機失調(diào),而內(nèi)生瘀濁;瘀濁留結(jié)于臟腑經(jīng)絡,阻礙氣機流通,久則耗傷臟腑陰精,脾腎二臟失于濡養(yǎng)而虧虛。此所謂“因虛致實,因?qū)嵵绿摗?虛實互為因果,又互相影響,故在治療上不能偏重于一隅,而應扶正祛邪兼顧,即應用玉屏風散合茵陳失笑散加減方來治療腎病。不過在臨證時,應根據(jù)患者自身體質(zhì)、病癥的輕重緩急、以及主要臨床癥狀的不同,加以辨證,靈活統(tǒng)方,此所謂有法可依但不拘于一法。如對于顯著的蛋白尿患者,又常伴有腰痛乏力、小便量多、男子遺精、女子月經(jīng)量多、脈沉細等癥,證屬脾腎虧虛、精微不固,則加用芡實、訶子、金櫻子等收斂固澀;對于血尿甚者,又常伴有排尿灼熱感、尿頻尿急、舌苔黃膩等癥,證屬濕熱下注、迫血妄行,則加用小薊、藕節(jié)、茜草等涼血止血;對于血尿酸升高的患者,又常伴有大便不暢、面色晦暗等癥,證屬濁毒內(nèi)結(jié),則加用大黃、土茯苓、地膚子、威靈仙、萆薢等泄?jié)峤舛?對于高血壓者,又常伴有頭痛頭暈、視物模糊等癥,證屬肝陽上亢,肝腎陰虧,則加用天麻、鉤藤以平肝熄風;對于糖尿病患者,又常伴有氣短懶言、口渴引飲、盜汗、手足心熱、脈細等癥,證屬氣陰兩虛,則加用二至丸益氣養(yǎng)陰。

3 典型驗案

患者女,46歲,2021年1月9日主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿4年余”就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科門診。患者4年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白+,尿潛血+,未予重視及治療。后患者無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及顏面水腫,伴口渴、尿量增多,查尿常規(guī)示:潛血++,蛋白++,于我院門診就診,考慮為“慢性腎小球腎炎”,時癥見乏力、雙下肢微腫,舌紫黯苔白膩,脈沉細。時測血壓為155/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。辨病為尿濁病,辨證屬血瘀證兼脾腎氣虛證,治以祛瘀通絡,健脾固腎之法。處方:黃芪20 g,槐花30 g,枳殼20 g,土茯苓30 g,煅牡蠣20 g,丹參20 g,茵陳 10 g,五靈脂10 g,蒲黃炭10 g,佩蘭20 g,大黃炭 20 g,蒲公英10 g,地龍 10 g,土鱉蟲10 g,蟬蛻10 g。

2021年1月29日二診:復查尿常規(guī)示:潛血++,蛋白+?；颊唠p下肢水腫較前減輕,仍偶感乏力,伴口渴多飲,小便量多,舌紅有少許瘀點,苔白,脈弦細。辨病為尿血病,辨證為氣陰兩虛證兼血瘀證,治以益氣養(yǎng)陰,活血化瘀之法。處方:黃芪 20 g,炒白術(shù)10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,側(cè)柏葉30 g,艾葉炭10 g,仙鶴草30 g,竹葉10 g,益母草20 g,路路通10 g,茜草20 g,女貞子20 g,墨旱蓮20 g,當歸 10 g,雞血藤30 g,白扁豆10 g。

2021年3月19日三診:查24 h尿蛋白定量為2.28 g·d-1,血肌酐85.43 μmol·L-1,腎小球濾過率70.94 mL·min-1·1.73 m-2。患者時有腰痛,雙下肢無力,晨起眼瞼顏面浮腫,口渴較前減輕,舌紅苔少,脈沉細。患者此次蛋白尿有所反復,而血瘀較前明顯好轉(zhuǎn),故考慮去掉活血化瘀諸藥,增加益精固腎之品,同時仍佐以健脾、通絡等法。處方:黃芪60 g,炒白術(shù)10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,金櫻子20 g,芡實10 g,訶子10 g,白果仁10 g,山藥20 g,覆盆子10 g,沙苑子20 g,黃精20 g,澤蘭20 g,土鱉蟲10 g,丹參20 g,僵蠶10 g。

2021年4月30日四診:查24 h尿蛋白定量為1.57 g·d-1,血肌酐75.90 μmol·L-1,腎小球濾過率81.28 mL·min-1·1.73 m-2,白蛋白33.8 g·L-1。患者腰痛、雙下肢無力、顏面眼瞼浮腫均較前減輕,微咳,無咽痛及發(fā)熱,舌紅苔白,脈浮緩?；颊叽舜渭嬉娚虾粑腊Y狀,因IgA腎病常因上呼吸道感染等導致病情加重,故而在治療上考慮以玉屏風散為基以益氣固表,并加用解表瀉肺之品,同時仍佐以固腎、通絡之法。處方:黃芪80 g,炒白術(shù)10 g,防風10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,金櫻子20 g,芡實10 g,訶子10 g,白果仁10 g,萆薢20 g,石菖蒲10 g,蓮須 10 g,浮萍30 g,桑白皮30 g,土鱉蟲10 g,補骨脂 10 g。

2021年9月14日五診:查腎小球濾過率為66.33 mL·min-1·1.73 m-2?；颊?個月前為求進一步明確診斷,于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院住院行腎穿刺活檢,結(jié)果示光鏡:符合局灶增生性IgA腎病伴節(jié)段硬化、缺血性腎損傷;電鏡:符合IgA腎病?；颊哐鄄€顏面浮腫,伴手指有腫脹感,時有汗出,舌淡紅邊有齒痕,脈細?；颊呙鞔_了IgA腎病的診斷,在此基礎(chǔ)上繼續(xù)應用中藥治療,仍以益氣溫陽,斂陰固澀之法為主,更加固表、利水之品。處方:黃芪40 g,炒白術(shù)20 g,地龍10 g,水蛭6 g,鬼箭羽10 g,芡實20 g,蓮須10 g,覆盆子10 g,白芍20 g,炙甘草10 g,太子參10 g,五味子10 g,澤蘭20 g,麥冬20 g,浮小麥 40 g,百合30 g。

2021年12月28日六診:查血肌酐76 μmol·L-1,腎小球濾過率81.04 mL·min-1·1.73 m-2,24 h尿蛋白定量為1.57 g·d-1,查尿常規(guī)示:潛血-,蛋白+。3個月來患者持續(xù)服用中藥,眼瞼顏面浮腫減,手脹感減輕,舌紅苔白,脈緩。在中藥治療下,病情沒有出現(xiàn)反復,患者諸癥悉減,繼予益氣溫陽法兼酸收之品,以求陰陽雙補,鞏固療效。處方:黃芪 90 g,炒白術(shù)10 g,防風10 g,地龍 10 g,蟬蛻10 g,金櫻子20 g,芡實20 g,覆盆子10 g,沙苑子10 g,黃精10 g,當歸10 g,訶子10 g,丹參10 g。

按語:本案患者確診為IgA腎病,從癥狀表現(xiàn)與實驗室檢查、腎穿刺結(jié)果等綜合分析,病情較為嚴重。由于本病早期多數(shù)患者僅表現(xiàn)為鏡下血尿,不易察覺,當發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血肌酐升高時,腎功能損傷已然較重,考慮到此時瘀濁已深伏于腎絡,故而首診便用茵陳失笑散合蟲蟻搜剔之藥,以祛瘀通絡,同時兼顧補脾益腎。此后患者蛋白尿明顯減輕,瘀濁自腎絡而出,腎功能得以改善,此時雖不再重用祛瘀通絡法,仍需活血化瘀,而腎絡久伏瘀濁,必有損傷,今邪已去而腎絡更需濡養(yǎng),因此加用養(yǎng)陰之女貞子、墨旱蓮、當歸等;后患者蛋白尿出現(xiàn)反復,但此時瘀血已消,考慮是腎絡久失榮養(yǎng),精微失泄,故而此時重用固腎益精之金櫻子、芡實、訶子等,以恢復腎臟藏精之功;此后患者雖尿蛋白逐步得到控制,但出現(xiàn)上呼吸道感染時病情又會反復,因此重視益氣固表,并加防風、桑白皮、浮萍等以解表瀉肺,且浮萍尤善于祛風行水,是治療風水相搏的要藥;患者在外院住院期間,病情未見明顯緩解,以眼瞼顏面浮腫為甚,又伴時有汗出,腎病日久,陰陽俱虛,腎陽虛衰,水液失于溫化,泛溢于肌膚,發(fā)為浮腫;氣陰兩傷,津液不得固守,失泄而成汗,所謂“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津”。故而在益氣溫陽兼養(yǎng)陰之基礎(chǔ)上,更加浮小麥以固表,又加澤蘭以利水消腫;腎病日久,非一朝一夕可以痊愈,但在中藥治療下,患者癥狀得以改善。此外,脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)生是本病的病機關(guān)鍵,故而在遣方用藥時雖根據(jù)病情靈活化裁,但補脾益腎、祛瘀利濁之法貫穿始終,且隨著病情變化,攻邪與補益的主次也靈活機變。

4 小結(jié)

近年來IgA腎病發(fā)病率呈上升趨勢,一旦患者出現(xiàn)顯著的蛋白尿,往往病情進展迅速,預后不良。在疾病的早期,積極應用溫利結(jié)合法治療IgA腎病對于改善臨床癥狀、降低終末期腎病發(fā)生率具有良好的作用,值得推廣應用。