陳朝遠,李曉鳳,陳漢江,張喜蓮

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300250

抽動障礙是一組起病于兒童和青少年時期的神經發(fā)育障礙性疾病,表現為不自主、無目的、快速、刻板的單一或多部位肌肉運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動[1],其起病隱匿,癥狀復雜波動,病程較長,確切病因和發(fā)病機制尚未被闡釋清楚[2]。西醫(yī)通過評估病情輕重程度,確定治療的靶癥狀,進行針對性的心理行為及藥物治療,療效存在個體差異,常伴嗜睡、胃腸道癥狀等不良反應。中醫(yī)個體化辨證診治對抽動癥狀控制和患兒體質的整體調節(jié)具有優(yōu)勢。

中醫(yī)典籍中雖未明確提及抽動障礙病名,《素問·至真要大論》五臟病機中即有“收引”“瘛瘲”“項強”等與肌肉關節(jié)抽動表現相似的論述?，F代中醫(yī)學界遵錢乙小兒臟腑辨證,逐漸形成以五臟病機為主的辨證體系,從脾虛肝旺,心火亢盛,腎精不足等方向論治本病,收效頗豐。中醫(yī)臨床診療重視病機,認識疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機制是論治的根本。五臟相通,一臟的改變會引起其他臟腑的病狀,僅局限于一時一臟辨證,不能掌握病機的動態(tài)性和全面性?！皺C者,群有之始”,抽動障礙必有發(fā)病的扳機,找到五臟核心病機是掌握疾病發(fā)展的關鍵,綜合五臟動態(tài)辨證是立法處方的基礎。故本文以“五臟相通”理論為切入點,審因求本,試探討以腎為核心病機的抽動障礙病機規(guī)律及辨治思路,以期指導臨床。

1 五臟相通理論內涵闡述

中醫(yī)五臟相通學術思想肇始于《黃帝內經》。在《素問·靈蘭秘典論》闡述各臟腑生理功能的基礎上,《素問·玉機真臟論》論述了五臟生理上相互資生,相互制約,“五臟相通,移皆有次”表明在病理狀態(tài)下五臟病機的相通相移,體現了一定的傳變順序[3]。五臟相通理論立論于五行學說,本于天人相應的整體觀念。天地氣化流行生成五行,人稟天地之氣生,五行在人乃成五臟。五行之間存在生克制化,五臟間氣化法度基本概括了人體的病證機理[4]?！毒霸廊珪そ浢}類》曰:“五臟五氣,無不相涉,故五臟中皆有心氣,皆有肺氣,皆有脾氣,皆有肝氣,皆有腎氣?！边M一步詮釋了五臟一體觀。張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰:“五臟病各有得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病?！标U釋了五臟的疾病傳變規(guī)律并以此指導治療。在歷代醫(yī)家發(fā)揮經旨,提出了五運主病、五臟旁通、五臟穿鑿等理論,豐富了五臟相通內涵。至當代鄧鐵濤教授創(chuàng)立五臟相關理論[5],認為五臟各系統(tǒng)之間內部關聯,且由五臟主導的臟腑系統(tǒng)與人體、自然、社會相互交錯、多維聯系,協調機體的正?；顒?進一步擴大了五臟相通理論的臨床價值?！拔迮K之氣,皆相貫通”,立足五臟相通,以候陰陽勝負,氣血盛衰,綜合分析疾病的癥狀體征以勘病機,進而指導實際診療。

2 從腎討論抽動障礙

2.1 從腎論治抽動障礙的理論基礎目前論治抽動障礙,多因筋脈攣急癥狀而以“肝”為辨證之要,并以肝風為五臟病機之首,而略于對腎為核心病機的深入探討。《內經知要》云:“筋脈攣急本是肝癥,而屬于腎者,一則以腎肝之癥同一治,一則腎主寒水之化,腎虛則陽氣不充,營衛(wèi)凝泣;肢體攣踡,所謂寒則筋急也?！迸R證中腎所致筋病癥狀相似,若僅見“肝癥”即起手治肝,則犯虛虛實實之謬誤也,當辨析是否存在腎水羸弱。筆者認為,肝風為病機演變過程中的重要環(huán)節(jié),若論病本當屬于腎,可結合癥狀及病機演變共同論證。癥狀上,筋為五體之一,聯系全身骨節(jié)肌肉的筋腱韌帶。其中附于骨節(jié)的稱筋,包于肌肉之外的稱筋膜。有學者提出,抽動障礙的五體病位在筋,與肌肉關系密切,核心病機為肝主筋膜功能失常,筋失用[6]?！端貑枴の迮K生成》曰:“諸筋者皆屬于節(jié)。”節(jié)為骨節(jié),筋附于骨,骨節(jié)統(tǒng)領筋的活動,骨動則筋、筋脈及其中的肌肉皆動。骨正則筋柔,臨床上常見寰樞關節(jié)半脫位、頸椎反弓等筋骨失衡的患兒出現抽動癥狀,并通過一定的推拿理筋整復關節(jié)手法、針灸等方式得到有效治療[7]?！鹅`樞·經筋》論足少陰之筋:“病在此者,主癇瘈及痙,在外者不能俯,在內者不能仰?！碧崾灸I絡屬的經筋病表現出瘛痙等癥狀。綜上可知,骨不利則筋失用導致抽動。

在兒科寒溫分立之后,對小兒生理病理特點的認識日趨成熟,但整體呈現出重視五臟熱病而輕五臟寒病[8]。寒涼學派稟錢乙論述五臟辨證,強調小兒“易虛易實,易寒易熱”的病理特點,治療中詳于五臟熱證,而略于五臟寒證。而陳文中在《小兒病源方論·驚風》中說:“夫小兒臟腑嬌嫩,皮骨軟弱,血氣未平,精神未定,言語未正,經絡如絲,脈息如毫?！睆娬{小兒臟腑嬌嫩,以陽氣為本的體質特點,有病時當以固養(yǎng)元陽為主。小兒既然在生理上存在陽氣不足,在病理上就很容易表現為易虛易寒[9]。腎為一身陰陽之根,心腎水火既濟,肝腎陰陽互根互制,肺腎金水相生,脾腎先后天之本相用,是五臟陰陽寒熱調節(jié)的核心?！绊氈惺找?與抽掣縮短者不同,一是寒癥一是風癥當辨”(《素問·舉痛論》)。提示寒氣可流竄人體的臟腑經筋血脈骨肉關節(jié)各處,腎精不足則陰陽化氣不利,腎陽虛而筋脈骨節(jié)臟腑肌肉失去陽氣濡養(yǎng)受病,或兼化其他邪氣,可出現抽動樣癥狀。

2.2 以腎為核心討論抽動障礙的病機抽動障礙病機之觸發(fā)可從外感內傷辨。病根于外者,多由外感而起。邪氣犯表之經絡,“客于脈外則血少”,《靈樞·本臟》曰:“經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨而利關節(jié)?！蹦I主寒水之化,腎虛則陽氣不充,營衛(wèi)凝滯,陽衛(wèi)之氣不能護表,太陽膀胱經稟寒水之性而以陽氣為用,外邪成患更犯皮毛經脈,出現咳嗽流涕等癥狀,外風引動內風,則出現以淺表皮肉為主的抽動。外邪深入則易困阻陽明經、督脈等多氣多血之經而見相關部位的抽動。

由外界環(huán)境因素誘發(fā),導致內在精神改變,內外相引,引發(fā)抽動?！案谥姓?命曰神機;根于外者,命曰氣立”,外部環(huán)境的氣化失常則導致內在神機失用,《靈樞·本臟》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒。”閆兆君[10]提出,腎志與行為相結合才為有志之行,若志少于行,表現為動作行為的目的指向較差。抽動障礙可見全身不同部位不自主的運動或發(fā)聲,無法靠個人意志完全控制,行為癥狀明顯缺少志的參與而無目的性和意義,故抽動障礙屬腎志不足的精神行為疾病。兒童易受到來自家庭學校環(huán)境等外界不良因素影響,喜怒不節(jié)而傷臟,臟傷則病起于陰,精氣疏泄生化失宜,腎志乏源,神機不用,則無法控制軀體運動而抽動。

病機根于內者,多與先天相關?！鹅`樞·壽夭剛柔》曰:“人之生也,有剛有柔、有弱有強、有短有長、有陰有陽?！比梭w先天稟賦的強弱主要取決于腎中所藏先天之精,精化髓,髓充養(yǎng)于骨。小兒稚陰稚陽,腎常不足。王烈認為,兒童精神行為障礙疾病的根本是腎虛腦虧,腎-腦髓神機失調是病機關鍵[11]。腎精充盈是腦形成、發(fā)育、功能發(fā)揮及維持人體精神活動與行為活動的物質基礎[12],腎精不足,腦髓不充則神機不用,行為失常,不能自主控制肢體;若后天失養(yǎng),腎失所養(yǎng),則陰陽氣化不利,體用兩虛,寒濁內生?！鹅`樞·調經論》曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之?！?寒凝氣血,則營血不能濡養(yǎng)經脈,引發(fā)經脈攣縮等癥。

3 抽動障礙的現代醫(yī)學研究

關于腎及腎精的實質研究提示,腎精是人體內干細胞及周圍微環(huán)境中細胞外基質、細胞間信號分子和組織液構成的有機集合[13],隨神經-內分泌-免疫網軸逐步完善成熟,適時調節(jié)變化,可為生長發(fā)育提供細胞外信號分子。腎藏先天之精,稟父母遺傳信息。腎主骨生髓,人類免疫細胞均來源于骨髓造血干細胞,與免疫細胞的生成有密切關系,并在五臟系統(tǒng)下調動全身臟腑免疫,發(fā)揮抗感染、抗過敏等作用[14]。腎精是腎藏志的物質基礎,志主要在精神、動作行為駕馭方面以及對內外環(huán)境的感知調適方面發(fā)揮作用,腎精不足則志意不用[15]。

抽動障礙目前病因尚未完全明確,多認為是遺傳、免疫、神經生化等生物學因素與行為學因素等多因素共同導致[16]。一項基于漢族人群多重發(fā)病家族系統(tǒng)的連鎖研究中發(fā)現,HDC基因上存在顯性負性無義突變W317X基因[17]。對完整外顯子測序后確定,抽動障礙高患病家族存在一個PNKD基因中的無義突變,可作為導致嚴重抽動障礙的候選基因,提示抽動障礙具有家族遺傳聚集性[18]。神經生化因素方面主要與多巴胺過度敏感,皮質-紋狀體-丘腦皮質通路、5-羥色胺水平異常,谷氨酸信號增強等途徑相關[19]。病原體感染引起免疫調節(jié)介導的炎癥反應與抽動障礙的發(fā)生具有相關性。相關研究證實,A族鏈球菌感染可導致抽動,過敏性鼻炎、反復呼吸道感染等自身免疫功能損害疾病也是臨床的常見誘因[20-21]。家庭環(huán)境不和諧,長期處于高壓焦慮狀態(tài)等神經心理刺激,過度使用電子產品等不良行為成為抽動障礙發(fā)生及引起病情進展波動的關鍵因素[22]。綜上可知,抽動障礙患兒的生物學病因與腎精的科學實質相關,環(huán)境交互及行為心理誘因更與腎志的功能密不可分。

4 以腎為核心的五臟病機

以腎為病機始動,分析疾病具體癥狀,判斷病性虛實,確定病機發(fā)展。本文試從兩臟關系進行討論。

4.1 病之始發(fā)在腎體不足,陽氣失養(yǎng),腦髓不充《圣濟經·守機篇》曰:“腎藏天一,元氣屬焉。人非天一,無以立本。而金、木、火、土皆得此一以生,此守元氣以立始也?！蹦I為先天之本,是臟腑生化之源,收攝水火,為五臟陰陽之根。小兒腎常虛,外感內傷,損其不足,則腎精虧虛益甚,“五臟之陰氣,非此不能滋”。腎陰虛則五臟無以生成,功能失常。腎主骨生髓,腦髓不充則志意不用,行動失控。腎精化氣不利,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”。腎陽虛則氣化不利,臟腑皆失動能,無法發(fā)揮臟腑正常功能,五運主病中歲水不及之年便見“筋肉瞤瘛”癥狀。腎藏相火,居下焦,封藏五臟所行之陽氣于腎中,腎虛則相火失位妄動,見煩躁不寧。腎精虧虛,體用不行,病傳他臟則肝風亢、心火炎、脾濕困、肺氣郁叢生,變生諸癥。故腎不足觸發(fā)了抽動障礙。

4.2 水不涵木,肝亢風動腎藏精屬水,肝屬木,《素問·陰陽應象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝?！必赎幐文久撎ビ谒?若腎水不足,不能涵木,肝氣旺而體衰,則虛風內動上行,筋脈不養(yǎng),引發(fā)攣縮收引之證。《證治準繩·幼科·慢驚》言:“水生肝木,木為風化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風,瘛疭漸生,兩肩微聳,兩手下垂,時腹動搖不已?！蹦I水不足則為土所侮,水生木以克土,肝風復來,土衰運化不及而筋失所養(yǎng),兼陽亢風動,頭面肩頸皆病動搖;乙癸同源,母病及子,肝體不足,肝用失度,肝虛筋膜之氣血失養(yǎng),見緛之筋縮,戾之轉筋,拘之拘急,緩之筋馳。臨證多如《素問·五常政大論》所言:“委和之紀……其氣斂,其用聚,其動緛戾拘緩,其發(fā)驚駭,其臟肝?！蹦I主封藏,肝主疏泄,若腎藏不及則肝氣升降失司,氣機不利,成抽動之狀。

4.3 水火不濟,心火旺盛腎藏精,心藏神,精為神之宅,神為精之象。腎精虧虛則腎陰不足,腎水不能上濟君火,心火在上擾動而乏攝納,心神浮越,臨床見脾氣急躁,喉中喊叫聲高氣粗。水火不濟,心腎不交,夜寐輾轉不安。諸熱瞀瘛,皆屬于火,熱氣通心,心主血脈,火灼傷津,精血不足,筋脈不養(yǎng),則筋脈相引而急,手足收緊攣縮,如《素問·玉機真臟論》所言:“筋脈相引而急,病名曰瘛?！爆F代疾病可延申至驚風、抽動障礙等病。心火亢勝,熱極生風,風性搖動,母病及子,牽動肝木,風火兩煽,日久煉液成痰,痰火阻于咽喉則口中異聲,甚則蒙蔽心竅而口出穢語。腎陽不足在上則君火不明,心主神明失調則精神行為不受控,感覺異常;心陽不足則水氣凌心,飲邪上沖,出現類奔豚樣癥狀,可表現為腹部抽動及患兒自覺地先兆癥狀。

4.4 火不暖土,脾虛濕聚《素問·五運行大論》曰:“水不及,四維有湍潤埃云之化。”水本畏土,水衰則土愈強而乘之。五行之化應臟,腎陽不足則脾土無以溫行運化,小兒脾常不足,運化功能不行,若脾陽更虛,濕邪漸生,凝聚痰濁、痰濕為陰邪,更侵寒水之經,頸項屬足太陽經脈,與腎經相表里行陽氣以護表,導致太陽經脈屈伸不利,臨床常見頸性抽動。脾位中焦主四肢,故肢體腹部均可見抽動。抽動障礙為慢病,中焦斡旋之機不利,升降失因,久病如《丹溪心法》所言:“濕土生痰,痰生熱,熱生風?！?痰阻氣機,清濁異位,濕阻筋脈則“大筋緛短,小筋馳長”;土虛肝旺,脾病傳肝,甚則引動肝風,成脾虛肝亢之證,可突然出現爆發(fā)式抽動。

4.5 水虛金傷,肺氣為病腎為氣之根,肺主一身氣之升降轉換?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》曰:“肺氣之衰旺,全恃腎水充足,不使虛火煉金,則長保清寧之體?！苯鹚嗌?互根互用。腎精腎陰不足,則肺陰虧虛,兩經共司咽喉,津液不足,咽干咽癢,時時清嗓,見反復干咳樣發(fā)聲性抽動;腎精虧少,攝納無力,則肝氣左升無制,肺右降不及,氣機郁閉,胸部滿悶,呼吸不利,時時上沖,逼迫咽喉,喉出異聲。腎肺共調水液代謝,《素問·水熱穴論》曰:“少陰者,冬脈也,故其本在腎,其末在肺?！狈文I經脈相貫,腎氣上至于肺,共司氣行。腎陽不足,氣化失司,衛(wèi)陽失助,肺衛(wèi)不固,風寒襲表,外感引動抽動發(fā)生。日久化生飲邪,水寒射肺,陽氣不能上升,則膹滿奔迫,常伴腹部抽動,自覺有氣從臍部向上沖逆。

5 以腎為核心的五臟動態(tài)辨治思路

建立了以腎為主導的抽動障礙病機觀,通過把握癥狀、證候等,定位所在臟腑,審察病機的病理因素性質[23]。《素問·五臟生成論》曰:“診病之始,五決為紀。”分清主次,首先治療病本,通過氣血陰陽虛實變化分析五臟病機,建立動態(tài)辨治“三步法”。

5.1 第一步:審察病機,先其所因任應秋認為,求得了病機的有無虛實,也就是辨出了證候的本質。在臨床辨明抽動障礙之病機,也就是辨出抽動之機兆?！毒霸廊珪で蟊菊摗诽岢?“起病之因,便是病本。”故第一步求病因,辨病機是關鍵。辨病因需審證求因,根據患兒的臨床證候綜合分析病屬內因和外因,虛實之偏重,是否存在痰濕等病理因素。繼而定病位,即要在錯綜復雜、變化萬端的各種臨床表現中,確定哪一個臟腑及哪一種病理生理變化在其中起主導作用[24]。求得抽動障礙的病因病位病證所在,病性虛實寒熱,繼可明確病機。

5.2 第二步:必先五勝,伏其所主《丹溪心法》曰:“蓋治病之要,以窮其所屬為先?！蓖瓿蓪Τ閯诱系K的核心病機定位后,治療過程中,重視病本進行治療,即“必先五勝”。張志聰指出,必先使五臟之精氣皆勝,而后疏其血氣,令其調達,使五臟之氣平和,故當治腎之不足。用藥亦從五勝之法,先以寒暑溫涼濕,酸咸甘辛苦相勝。以外因為主時,多見腎陽虧虛,衛(wèi)陽化生不足,外邪侵襲,先予解表類方藥急驅邪氣;外證解后見自汗神疲惡風者,為營衛(wèi)失和,氣血凝滯,治以溫腎充衛(wèi)和營,以黃芪桂枝五物湯加味。素易外感者可予強志組方加減(巴戟天、木香、制遠志、山藥、茯神、清半夏、白術)[25]。陽虛水濕內生,飲邪若受外風引動,患兒自覺腹中氣上沖咽,當重用桂枝通下焦陽氣,以桂枝加桂湯化裁。病起于內時,以腎精虧虛為主證的患兒多抽動幅度不大,以小肌群關節(jié)為主,多見形體瘦弱體力不足,需滋腎養(yǎng)精,以六味地黃丸為總方化裁。此證患兒當重視補腎精,可加紫河車、熟地黃、龜板之品;精舍志,更需兼顧開通腎志,用益智仁、石菖蒲、遠志等藥,如有情志郁結者,當調達少陰樞機,合用四逆散,補可去弱,稍添固精之品如菟絲子、桑螵蛸為佐。腎陽不足的患兒多見寒滯關節(jié),見幅度明顯的軀干抽動,伴有畏寒體弱遺尿,予金匱腎氣丸,用肉桂、附子1～3 g,取少火生氣之法。腎陽不運化生痰飲,又抽動日久,寒痰凝結,則以滌痰湯加減。腎陰不足者當遵氣味合服,予地黃丸治以充益精氣。“精血既虧,相火必旺,火旺則陰愈消”,陰虛火旺者可予知柏地黃丸。兼多動難寧燥熱者可予益智寧神類方藥或中成藥靜靈口服液。

5.3 第三步:權衡五臟,動態(tài)辨治重視病本不惟治本,也不必首治本。雖腎水不足為本,唯攻一臟不能平治于權衡,需有者求之,無者求之,全面掌握病證要素,確定病機的相關臟腑;盛者責之,虛者責之,動態(tài)把握病證淺深,以平衡臟腑用藥。如患兒出現心神不安,舌尖紅赤,注意力不集中,入睡困難,為病傳在心,當瀉南補北,交通心腎,可用酸棗仁湯或導赤散合交泰丸加減,心火獨亢者,加用羚羊角粉或琥珀粉沖服;若患者煩躁多言,怪聲連連,為病傳心脾,痰火上擾心神,如咽紅多以心火為主,可用黃連溫膽湯加減,若咽不紅而喉中有異物感則加半夏厚樸湯。腎寒脾濕,涎唾連連,需補腎健脾,予桂附理中丸加減[26]。《外經微言》云:“腎既病矣,自難滋肝木之枯,肝無水養(yǎng),其郁更甚。”腎陰虛漸引肝風者,可予九味熄風顆粒;病為突然發(fā)作,膽怯多驚,每因情志誘發(fā)者,病在水虛能不生木氣,腎志為恐,肝虛易驚,以柴胡加龍骨牡蠣湯加減調攝肝腎,熄風止痙;若頭面頸癥狀為主者,頻而有力,為肝陽上亢,當滋水涵木,用天麻鉤藤飲等方;若急躁易怒者,肝火亢盛無制,多合用瀉青丸。病舍肺腎,如發(fā)音低微,舌紅少津,屬肺腎陰虛者,咽干口燥者,可予麥門冬湯,兼五心煩熱者,可加百合地黃湯。諸如此類,當知常達變,能神能明。

6 小結

《列子·天瑞》曰:“萬物皆出于機,皆入于機?！币徽Z道破病機的歸旨是審因求本。疾病產生在于邪氣的變化,求本就是找到疾病的基礎病因,和病機變化的起始點。理論內涵是中醫(yī)研究的基礎,從現代研究闡述中醫(yī)概念的科學內涵是中西結合的實踐。通過五臟相通理論指導的病機傳變模式,論證抽動障礙病機的始動為“腎不足”,并從病本出發(fā),審視多層病證表現中五臟病機的主要矛盾,繼而延伸出多維的辨證思路構架。從五臟分論到五臟一體論治,適用于兒童易趨傳變的病理體質和抽動障礙復雜的臨床癥狀,對中醫(yī)防治疾病的本質探討及建立專病辨證論治的模式和路徑具有一定的參考意義。