田曉玲,朱婷婷,王 靜，吳 敏，齊洺玉，王洪巖，張海濤，李承龍

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

高血壓腦出血是由于顱內(nèi)小動(dòng)脈在血壓突然波動(dòng)時(shí)發(fā)生破裂，血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)導(dǎo)致的自發(fā)性顱內(nèi)出血，該病發(fā)病率、致殘率、病死率均較高[1-2]。3D打印技術(shù)是利用醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)將頭顱CT掃描數(shù)據(jù)傳入Mimics17.0軟件構(gòu)建3D建模，為患者建立血腫腔及額部頭皮三維模型，模擬穿刺通道，同時(shí)分析出穿刺通道與周圍組織以及血管的關(guān)系，設(shè)計(jì)最合適準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)和穿刺針道[3]，使用3D打印機(jī)激光逐層打印導(dǎo)板并與患者顱腦CT膠片進(jìn)行比對(duì)。近年來(lái)，3D打印技術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科顱腦手術(shù)，該技術(shù)以CT或MRI掃描獲得的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用數(shù)字化設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)研制個(gè)體化導(dǎo)板[4-5],實(shí)現(xiàn)了術(shù)前定位，解決了個(gè)體化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化手術(shù)治療的難題[6-7],有效提高手術(shù)質(zhì)量。我院開(kāi)展的3D打印技術(shù)具有定位準(zhǔn)確，操作方便的優(yōu)勢(shì)，將其應(yīng)用于腦出血穿刺治療過(guò)程中，采取有效的精細(xì)化圍術(shù)期護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究探討3D打印導(dǎo)板輔助治療高血壓腦出血手術(shù)患者的效果及圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2019年4月30日我院收治的159例高血壓腦出血手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診高血壓腦出血疾病；②簽署知情同意書；③住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前存在其他部位感染；②自動(dòng)出院及死亡患者[8]。依據(jù)是否行3D打印輔助微創(chuàng)治療將患者分為觀察組(行3D打印手術(shù))78例和對(duì)照組(行常規(guī)手術(shù))81例。觀察組男46例、女32例，年齡38～87(60.60±10.85)歲；GCS評(píng)分6～15(11.06±2.80)分；出血量12～45(31.54±4.75)ml；出血部位：基底節(jié)53例，其他25例。對(duì)照組男47例、女34例，年齡38～80(58.01±11.96)歲；GCS評(píng)分3～15(9.57±4.21)分；出血量12～42(30.96±5.82)ml；出血部位：基底節(jié)48例，其他33例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組行CT平掃定位穿刺治療和常規(guī)護(hù)理。觀察組行3D打印導(dǎo)板定位技術(shù)治療及相應(yīng)護(hù)理。

1.2.1 3D打印導(dǎo)板輔助治療 科主任任組長(zhǎng)，成立3D打印實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室小組成員包括醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、工作10年以上神經(jīng)外科醫(yī)生、主管護(hù)師、電腦技術(shù)人員。通過(guò)CT數(shù)據(jù)確定血腫情況，采用3D打印制作血腫精準(zhǔn)定位導(dǎo)板，指引選擇最佳的手術(shù)穿刺點(diǎn)；術(shù)前制訂詳細(xì)手術(shù)方案，使手術(shù)操作更精細(xì)，盡量減少術(shù)中附加損傷，保護(hù)腦的重要功能區(qū)，工作10年以上醫(yī)生完成手術(shù)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)制成高血壓腦出血手術(shù)患者信息統(tǒng)計(jì)表和3D打印高血壓腦出血手術(shù)患者信息統(tǒng)計(jì)表。由護(hù)士收集研究對(duì)象相關(guān)資料，如入院日期、性別、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間及溶凝治療次數(shù)、腦脊液檢驗(yàn)情況。護(hù)士積極配合醫(yī)生，給予患者個(gè)性化圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前護(hù)理評(píng)估和干預(yù)。術(shù)中患者取仰臥位，將3D導(dǎo)板置于術(shù)區(qū)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)后取下，術(shù)區(qū)鋪消毒巾，多功能電鉆鉆開(kāi)顱骨，建立血腫腔穿刺的針道[9]，再次將3D導(dǎo)板與面部結(jié)構(gòu)進(jìn)行貼合并固定，將抗反流引流裝置穿入血腫腔，至術(shù)前測(cè)量深度成功后抽出瘀血，外接腦室引流管引流，術(shù)中醫(yī)護(hù)積極配合。術(shù)后加強(qiáng)血腫腔引流管和并發(fā)癥護(hù)理。

1.2.2 3D打印護(hù)理對(duì)策 ①術(shù)前護(hù)理評(píng)估與干預(yù)。a.高血壓腦出血患者起病急、病情危重，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，加之對(duì)3D打印手術(shù)知識(shí)缺乏了解，不利于患者病情穩(wěn)定及控制。術(shù)前給予心理評(píng)估，采用情志護(hù)理模式指導(dǎo)患者及家屬正確面對(duì)疾病，通過(guò)播放3D模型模擬手術(shù)方式視頻，借助模型向患者及家屬講解3D打印技術(shù)相關(guān)優(yōu)勢(shì)及護(hù)理要點(diǎn)[10]，使患者和家屬能夠直觀、形象地認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)過(guò)程，減輕負(fù)性情緒，增強(qiáng)安全感，這與張麗娟等[4]主張的個(gè)體化、精細(xì)化護(hù)理觀點(diǎn)一致。b.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防手術(shù)感染的第一道屏障。頭部備皮，應(yīng)用無(wú)菌皂液聯(lián)合2%葡萄糖酸氯己定醇清潔、消毒皮膚，縮短術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)前護(hù)理人員陪同患者行顱腦CT檢查，上傳精確的原始數(shù)據(jù)并積極準(zhǔn)備，配合制作患者面部實(shí)體模型，模擬手術(shù)步驟，熟悉個(gè)體化3D打印手術(shù)輔助用具的使用方法和實(shí)體模型的佩戴方法，有助于真實(shí)手術(shù)時(shí)醫(yī)護(hù)高效高質(zhì)配合。c.警惕患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)再出血癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙等。根據(jù)患者不同癥狀進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)[11]，為手術(shù)創(chuàng)造條件。因顱內(nèi)高壓嘔吐的昏迷患者應(yīng)遵醫(yī)囑予以脫水降顱壓，同時(shí)清除呼吸道分泌物，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息；意識(shí)清醒患者，可適當(dāng)抬高床頭15°～30°，嚴(yán)格臥床，有利顱內(nèi)靜脈回流以降低顱內(nèi)壓；高血壓患者給予降壓藥物或微量泵泵入硝普鈉，控制血壓(120～160)/(80～100)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；頭痛劇烈、煩躁不安的患者，根據(jù)疼痛評(píng)分嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，避免藥物過(guò)量導(dǎo)致呼吸抑制而危及生命。②術(shù)中護(hù)理配合。為縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)腦功能的影響，術(shù)中護(hù)理配合至關(guān)重要。①巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生為患者取合適體位，紅霉素眼膏涂于眼瞼處保護(hù)眼睛，對(duì)于躁動(dòng)患者使用約束帶約束四肢，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。②器械護(hù)士備齊錐顱包、多功能電鉆、定制的3D打印實(shí)體面具等，精確安放3D面部實(shí)體模型，與手術(shù)醫(yī)生共同標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)護(hù)士協(xié)助固定頭部，以防3D打印手術(shù)導(dǎo)板與固定的骨性標(biāo)志貼合不緊密，導(dǎo)致穿刺偏差，但切忌用力過(guò)猛導(dǎo)致皮膚破損造成術(shù)區(qū)污染。③密切觀察患者生命體征變化，特別是呼吸和血氧變化。④術(shù)后加強(qiáng)血腫腔引流管管理。3D打印手術(shù)精準(zhǔn)穿刺血腫腔，術(shù)后行尿激酶溶凝時(shí)聯(lián)合頭位變動(dòng)法有助于血腫充分溶解與引流，高效的引流可以使腦內(nèi)血腫在短期內(nèi)明顯清除或減少，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)[7]。術(shù)后引流管護(hù)理非常關(guān)鍵，應(yīng)注意以下情況：a.定期由近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管，若血腫腔引流管堵塞，引流界面看不到脈沖式波動(dòng)，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生將尿激酶注入血腫腔，于引流裝置三通操作孔進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌原則，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。夾閉引流管期間患者頭部側(cè)臥、平臥交替，每5～10 min更換1次，同時(shí)注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，夾管1 h后繼續(xù)觀察引流情況[12-13]。b.引流管高度隨患者體位變動(dòng)而調(diào)整，避免引流過(guò)快、過(guò)多導(dǎo)致顱壓過(guò)低，引起腦疝。c.術(shù)后無(wú)菌紗布包扎引流管連接處，保持引流管各接頭的無(wú)菌、緊密性及引流管通暢性，避免脫管意外發(fā)生。d.搬運(yùn)患者時(shí)注意夾閉引流管，以防引出的血液回流導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用。②比較兩組引流管留置天數(shù)、尿激酶溶凝次數(shù)。③比較兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[14]判定顱內(nèi)感染：體溫>38 ℃；患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征臨床表現(xiàn)或顱腦影像學(xué)指征；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；腦脊液白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L，多核細(xì)胞>80%，蛋白細(xì)胞<0.45 g/L；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組引流管留置天數(shù)、尿激酶溶凝次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組引流管留置天數(shù)、尿激酶溶凝次數(shù)比較(例)

2.3 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較 對(duì)照組顱內(nèi)感染發(fā)生率為7.41%(6/81),觀察組顱內(nèi)感染發(fā)生率為5.13%(4/78)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35，P=0.554)。

3 討論

高血壓腦出血多因長(zhǎng)期高血壓引起血管淀粉樣變性、彈力降低、脆性增加，血壓突然波動(dòng)時(shí)導(dǎo)致破裂出血，主要表現(xiàn)為患者出血部位對(duì)側(cè)肢體偏癱或偏身感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能缺失的臨床癥狀[15-16]，如頭痛、嘔吐甚至偏癱、失語(yǔ)等，具有發(fā)病突然、病程進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，盡早手術(shù)對(duì)保護(hù)患者腦功能非常關(guān)鍵。目前有開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)及微創(chuàng)腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)兩種方法，近年來(lái)微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個(gè)體化醫(yī)療理念逐步發(fā)展，成為手術(shù)治療高血壓腦出血的方向和目標(biāo)[17]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)簡(jiǎn)單、安全、快速、損傷小，在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。我院積極開(kāi)展的3D打印導(dǎo)板微創(chuàng)穿刺治療腦出血效果較好，利用3D打印技術(shù)在院或遠(yuǎn)程定制3D打印人工導(dǎo)板，可以縮小不同醫(yī)院設(shè)備差距或不同醫(yī)生之間存在的操作技術(shù)差異，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、定制化。

本研究利用3D打印技術(shù)，能夠在面部模型的實(shí)體下將引流管精準(zhǔn)放入設(shè)定位置，提高穿刺準(zhǔn)確率，血腫清除率。吳敏等[18]指出，術(shù)后引流管留置天數(shù)、尿激酶溶凝次數(shù)與住院時(shí)間、住院費(fèi)用具有一定的相關(guān)性。腦室引流裝置精準(zhǔn)放置，血腫清除率提高，可以有效減少引流管留置天數(shù)和尿激酶溶凝次數(shù)，患者快速康復(fù)，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。另外，兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.554)，說(shuō)明3D打印輔助治療腦出血，血腫腔穿刺精準(zhǔn)，不僅減少引流管留置時(shí)間與尿激酶融凝次數(shù)，且沒(méi)有明顯增加患者顱內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，3D打印技術(shù)治療高血壓腦出血能夠精準(zhǔn)清除顱內(nèi)血腫，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)療新技術(shù)的飛速發(fā)展，要求護(hù)理人員必須具備專業(yè)的理論知識(shí)及熟練的護(hù)理操作技能。圍術(shù)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)配合使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)過(guò)程，可以積極配合治療護(hù)理工作，能夠有效改善患者預(yù)后，加快康復(fù)。