李 敬，鄭 娜，程 婧

(昆山市第四人民醫(yī)院 江蘇昆山215300)

醫(yī)院感染是指患者住院期間或出院3 d內(nèi)出現(xiàn)感染事件，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至可能造成死亡，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。醫(yī)院中多數(shù)患者是病毒或細(xì)菌的攜帶者，且免疫力差，是易感人群[2]。醫(yī)院感染若不能控制，會(huì)造成交叉感染，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員及患者的生命安全。ICU是臨床急危重癥患者的聚集地，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)更高，且發(fā)生感染的危害性也更強(qiáng)[3]。如何減少ICU醫(yī)院感染是當(dāng)前的重要研究方向。失效模式與影響分析模式(FMEA)是臨床新型應(yīng)用理念，通過(guò)對(duì)事物后果嚴(yán)重性進(jìn)行分析，以逆推思維為核心，對(duì)于預(yù)防事件發(fā)生具有重要意義。有研究顯示，F(xiàn)MEA模式對(duì)于降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)效果顯著[4]。本文旨在分析FMEA模式降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率的效果，為臨床提供有效依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年10月31日我院ICU收治的86例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至就診時(shí)間≤15 h；患者均知情并簽署同意書(shū)；意識(shí)清楚，能夠配合檢查和量表調(diào)查；本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在就診前合并嚴(yán)重感染或處于潛伏期；合并免疫缺陷性疾病；合并重要器官衰竭；原發(fā)疾病引起免疫功能下降；不愿配合本研究或中途退出。采用完全隨機(jī)分組法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和參照組各43例。實(shí)驗(yàn)組男25例、女18例，年齡22～54(37.62±10.84)歲；住院時(shí)間3～12(7.85±2.68)d；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24(21.75±1.63)。參照組男26例、女17例，年齡23～55(37.74±10.65)歲；住院時(shí)間4～13(7.88±2.51)d；BMI 19～25(21.86±1.51)。兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、BMI等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員積極與患者溝通，增強(qiáng)其預(yù)防感染的意識(shí)，指導(dǎo)患者保持病房衛(wèi)生清潔，勤換衣物，每天按時(shí)刷牙，用指定漱口水漱口，保持呼吸道通暢。護(hù)理人員每天定時(shí)對(duì)病房進(jìn)行消毒殺菌，定期紫外線照射，每天開(kāi)窗通風(fēng)。嚴(yán)格無(wú)菌化病房操作，佩戴一次性消毒手套，認(rèn)真洗手、完成備皮消毒。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)。①成立護(hù)理干預(yù)小組。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任小組組長(zhǎng)，另選組員7名，包括感染科主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名及護(hù)士1名。組員進(jìn)行醫(yī)院感染針對(duì)性培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染的嚴(yán)重性、導(dǎo)致醫(yī)院感染的各類因素、降低醫(yī)院感染發(fā)生率針對(duì)性干預(yù)方法等。全部成員均通過(guò)組內(nèi)考核。小組每周舉行1次例會(huì)，通報(bào)上階段的不良事件，并針對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行討論，布置下一階段的干預(yù)內(nèi)容并制訂計(jì)劃。由小組組長(zhǎng)及感染科主治醫(yī)師共同負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施情況的跟進(jìn)和監(jiān)督，確保治療護(hù)理工作順利開(kāi)展。②風(fēng)險(xiǎn)分析：小組成員針對(duì)醫(yī)院感染影響因素進(jìn)行文獻(xiàn)查詢，總結(jié)造成醫(yī)院感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)已知風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行剖析，總結(jié)、分析文獻(xiàn)中的解決方案，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)。采用頭腦風(fēng)暴法列出ICU醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素的失效模式，并根據(jù)可能性、嚴(yán)重性及可測(cè)性進(jìn)行賦值。每項(xiàng)分為高危、中危、低危，分別對(duì)應(yīng)1～3系數(shù)，見(jiàn)表1。進(jìn)一步計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)=可行性系數(shù)×嚴(yán)重性系數(shù)×可測(cè)性系數(shù)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)將風(fēng)險(xiǎn)因素分為高風(fēng)險(xiǎn)(≥18)、中風(fēng)險(xiǎn)(9～18)及低風(fēng)險(xiǎn)(≤8)，見(jiàn)表2。本研究存在3項(xiàng)高危風(fēng)險(xiǎn)，將其列入失效模式進(jìn)行深入分析，制訂針對(duì)性改進(jìn)措施。③失效原因分析：采用根本原因分析法對(duì)患者的失效原因進(jìn)分析。物體表面及手衛(wèi)生不合格：防護(hù)宣傳不到位，醫(yī)護(hù)人員不重視、監(jiān)管力度不足。預(yù)防感染意識(shí)不足：護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染的嚴(yán)重性認(rèn)知不足，對(duì)于降低醫(yī)院感染方式缺乏系統(tǒng)認(rèn)知。照護(hù)者防護(hù)措施不足：照護(hù)者對(duì)醫(yī)院感染缺乏了解、醫(yī)護(hù)人員提醒不到位、照護(hù)者自身對(duì)防護(hù)措施缺乏了解。④改進(jìn)措施：針對(duì)存在的問(wèn)題制定并實(shí)施改進(jìn)措施。

表1 ICU醫(yī)院感染影響因素等級(jí)評(píng)估

表2 ICU醫(yī)院感染影響因素統(tǒng)計(jì)

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組病原菌檢出率。發(fā)生感染后取患者分泌物或引流物進(jìn)行培養(yǎng)，給予優(yōu)質(zhì)培養(yǎng)基環(huán)境培養(yǎng)24 h后應(yīng)用VITEK生物鑒定系統(tǒng)及相關(guān)配套試劑對(duì)病原菌類型進(jìn)行鑒定，去除相同部位重復(fù)菌株后，統(tǒng)計(jì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌的檢出情況。②比較兩組醫(yī)院感染率。本研究中發(fā)生的醫(yī)院感染包括呼吸道感染、侵入性操作感染及其他。符合《中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識(shí)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③比較兩組護(hù)理滿意率。應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)測(cè)評(píng)患者護(hù)理滿意程度，量表包括19個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，量表滿分95分。分為滿意(77～95分)、較滿意(58～76分)、不滿意(≤57分)。Cronbach′s α為0.769[6]。護(hù)理滿意率(%)=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病原菌檢出率比較 實(shí)驗(yàn)組病原菌檢出率為13.95%，參照組病原菌檢出率為41.86%，實(shí)驗(yàn)組檢出率低于參照組(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組病原菌檢出率比較

2.2 兩組醫(yī)院感染率比較 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染率為2.33%，參照組醫(yī)院感染率為16.28%，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染率低于參照組(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組醫(yī)院感染率比較

2.3 兩組護(hù)理滿意率比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率為97.67%，參照組護(hù)理滿意率為86.05%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率高于參照組(P<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組護(hù)理滿意率比較

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量及患者安全是臨床重點(diǎn)研究課題，醫(yī)院感染與二者息息相關(guān)。隨著免疫系統(tǒng)紊亂患者比例增多，加之人口老齡化等因素影響，醫(yī)院感染問(wèn)題日益嚴(yán)重[7-8]。有研究顯示，同一時(shí)間內(nèi)全世界超過(guò)140萬(wàn)患者受醫(yī)院感染折磨[9-10]。ICU患者病情復(fù)雜，侵入性操作率高，是醫(yī)院感染高發(fā)科室。雖然近年來(lái)醫(yī)院感染率有明顯下降，但仍達(dá)不到預(yù)期。FMEA模式可以將影響因素進(jìn)行量化，評(píng)估該因素可能造成的后果與損失，并針對(duì)其嚴(yán)重性進(jìn)行失效分析，避免發(fā)生不良事件。鑒于此，本研究探討FMEA模式對(duì)降低ICU醫(yī)院感染的作用。

醫(yī)院感染的主要機(jī)制為病原菌入侵，因此，減少病原菌數(shù)量可降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)FMEA判定物體表面及手衛(wèi)生不合格、預(yù)防感染意識(shí)不足、照護(hù)者防護(hù)措施不足是導(dǎo)致醫(yī)院感染的高危影響因素，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及物體表面消毒情況，提高醫(yī)護(hù)患三者對(duì)于感染的預(yù)防意識(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了照護(hù)者的自主預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)措施，能夠有效避免病原菌滋生造成的感染。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病原菌檢出率低于參照組(P<0.05)。陳曉丹等[11]研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌是造成醫(yī)院感染的關(guān)鍵，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí)，可以降低醫(yī)院感染發(fā)生率，與本研究結(jié)論相符。

通過(guò)針對(duì)性提高消毒效果、預(yù)防感染意識(shí)及加強(qiáng)防護(hù)措施后，病原菌數(shù)量明顯減少。加強(qiáng)防護(hù)措施后，可以有效減少病原菌的攜帶數(shù)量，使患者的易感風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染率低于參照組(P<0.05)。張綺萍等[12]研究顯示，患者經(jīng)失效模式與效應(yīng)分析干預(yù)后，醫(yī)院感染率明顯降低，與本研究結(jié)果一致。

本研究護(hù)理滿意程度是患者對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理工作的總體評(píng)價(jià)，也是減少護(hù)患矛盾的關(guān)鍵因素。本研究根據(jù)FMEA選取3大高危因素，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，耐心向患者介紹相關(guān)感染知識(shí)，與照護(hù)者積極溝通，全方面做好醫(yī)院感染的預(yù)防工作，醫(yī)院感染率降低，患者康復(fù)時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用減少，提高了患者護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率高于參照組(P<0.05)。紀(jì)象芹等[13]研究顯示，干預(yù)后醫(yī)院感染率降低，患者護(hù)理滿意程度提高，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，F(xiàn)MEA模式可降低ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。