王筱菊，夏彩霞，方 麗

(東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200)

食管癌放射治療受食管周圍重要器官和組織限制，使用范圍比手術(shù)廣泛，但患者治療前多存在癌腫、進食不足等情況，機體因蛋白質(zhì)分解亢進出現(xiàn)代謝、負(fù)氮平衡、免疫功能紊亂[1]。受治療方案、心理負(fù)擔(dān)等因素影響，放療過程中患者營養(yǎng)不良情況進一步加劇，規(guī)范的營養(yǎng)支持方案是機體恢復(fù)的重要條件[2]。臨床護理路徑是患者在院內(nèi)接受的程序化護理模式，即護理人員以患者為中心，為已明確疾病、治療方案的患者制訂的一系列醫(yī)療護理工作計劃，貫穿患者入院至出院全過程[3]。臨床護理路徑可通過指導(dǎo)護理人員有針對性、預(yù)見性的工作，提高其工作效率及患者滿意度[4]。既往食管癌放療護理中缺乏規(guī)范、科學(xué)、統(tǒng)一的營養(yǎng)支持模式，患者治療過程中營養(yǎng)水平、治療效果參差不齊[5]?；诖耍狙芯考{入相關(guān)文獻及專家，通過兩輪咨詢構(gòu)建食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑，旨在為臨床工作和服務(wù)提供有效參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選 應(yīng)用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、Google學(xué)術(shù)等平臺進行文獻檢索，采用自由檢索結(jié)合主題詞檢索方式。將“食管癌”“營養(yǎng)支持”“護理/護理模式”“放療”作為中文關(guān)鍵詞，“Esophageal cancer”“Nutrition support”“Nursing/nursing model”“Radiotherapy”作為英文檢索詞進行文獻的初步篩選，檢索時間為2018年1月1日～2020年12月31日。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家納入 納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事食管癌放療臨床診治、護理工作15年以上；②中級以上職稱且具有豐富的科室管理工作經(jīng)驗；③具備較高的科研水平及背景；④知曉本研究過程且時間充?？扇虆⑴c問卷咨詢。本研究共納入15名專家，男5名、女15名，年齡39～50(45.71±4.13)歲，工作時間16～27(45.71±4.13)年。

1.2.2 制作問卷 結(jié)合文獻及臨床經(jīng)驗制訂食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(第一稿)，并以此為模版對納入專家進行兩輪咨詢。問卷包括：①研究背景、問卷內(nèi)容、調(diào)查目的等介紹及致專家信。②專家一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、工作時間、受教育程度等基本資料。③專家關(guān)于問題判斷依據(jù)、熟悉程度情況的自評量表，熟悉程度采用0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分的5級評分法，分?jǐn)?shù)越高熟悉度越高；判斷依據(jù)則按照直覺、了解、經(jīng)驗、理論4個維度分別分層賦值計算。④食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(第一稿)將患者分時間給予營養(yǎng)支持，分別為放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院，包括檢查、治療、護理、健康教育4個模塊護理內(nèi)容，問卷中適當(dāng)留白便于專家修改并提出建議。

1.2.3 咨詢方式 采取郵件傳送及微信通知的方式將問卷統(tǒng)一發(fā)放給15名專家。第1輪問卷調(diào)查時間15 d，回收有效問卷并進行篩選，結(jié)合專家意見和研究者討論結(jié)果對食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(第一稿)進行修改、刪除或增加形成食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(第二稿)；再次向?qū)＜野l(fā)放第2輪咨詢問卷，調(diào)查時間15 d，回收后再次整理、分析及完善，當(dāng)專家意見協(xié)調(diào)性較高時結(jié)束咨詢。

1.3 評估方法 ①積極性：采用各輪次提出建議的專家例數(shù)/回復(fù)問卷專家例數(shù)計算積極系數(shù)。②權(quán)威性：由專家熟悉程度、判斷依據(jù)計算得出權(quán)威系數(shù)，權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)+熟悉程度)/2，權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度，即權(quán)威。③協(xié)調(diào)性：分別采用變異系數(shù)、Kendall′s表示全部專家對條目的協(xié)調(diào)性，變異系數(shù)反映所有專家對某一條目重要性的協(xié)調(diào)程度，該數(shù)值越小提示專家協(xié)調(diào)程度越高，<0.25為可接受范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示專家一般資料，權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)性分別用算術(shù)平均數(shù)、Kendall′s表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家參與積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性 兩輪問卷回收率均為100%，提出建議專家數(shù)分別為14名、10名；兩輪判斷依據(jù)得分均為0.96，熟悉程度分別為0.76、0.82；兩輪協(xié)調(diào)變異系數(shù)及Kendall′s值均可信(P<0.05)，見表1。

表1 專家參與積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性情況

2.2 食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑的構(gòu)建 經(jīng)過第1輪專家咨詢后，針對檢查、治療、護理、健康教育4個模塊共提出41條建議，補充了評估模塊的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上對問卷的內(nèi)容進行討論修改、增加后，第2輪專家提出11條建議，最終形成食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(最終版)。食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑具體內(nèi)容見表2。

表2 食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑

3 討論

3.1 食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑內(nèi)容及可行性 食管癌是一種病死率較高的惡性腫瘤，在我國屬于高發(fā)疾病之一[6]。該病成因復(fù)雜，多認(rèn)為與患者生活環(huán)境、日常飲食及生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)[7]。對近3年相關(guān)文獻及病例回顧分析發(fā)現(xiàn)，食管癌放療患者放療期間臨床反應(yīng)存在明顯變化，放療準(zhǔn)備期、前期多無明顯不良反應(yīng)，但放療21 d后出現(xiàn)惡心、味覺障礙、吞咽困難等不適反應(yīng)，隨著放療的進程該癥狀會逐漸改善[8-9]。本研究結(jié)合食管癌放療患者各階段生理特征及文獻研究，將其治療時間橫向劃分為放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院3個時間段，并遵循各時間治療、護理重點內(nèi)容，在滿足患者需求、以人為本的基礎(chǔ)上全面調(diào)節(jié)患者心理狀況及營養(yǎng)水平，將護理措施縱向分為評估、檢查、治療、護理、健康教育5個模塊。本研究兩輪專家咨詢對象均為臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)療、護理、營養(yǎng)專家，科研水平較高，具有較為理想的代表性。兩輪專家咨詢問卷均全部回收，回收有效率為100%，第1輪有14名專家對食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑(第一稿)提出建議，積極性為93.33%，權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.86、0.315(P<0.001)。對營養(yǎng)支持路徑修改后，第2輪有10名專家提出建議，積極性為73.33%，權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.89、0.352(P<0.001)，表明兩輪專家咨詢均具備較高的積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性，且第2輪專家共識度更高，意見集中且權(quán)威、可靠。

3.2 食管癌放療患者營養(yǎng)支持路徑構(gòu)建的必要性 毛青青等[10]研究指出，食管癌放療患者多次放療后進食困難、食欲不振是最常見的臨床癥狀，營養(yǎng)支持不當(dāng)、吞咽障礙則是其體重下降的重要誘因。對于食管癌放療患者營養(yǎng)評估方面，體重是目前最主要、簡便且安全的營養(yǎng)評估指標(biāo)。受食管癌疾病本身及放療傷害等因素影響，多數(shù)患者治療過程中伴不同程度的攝入量下降，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，甚至加重導(dǎo)致其他惡性并發(fā)癥，影響其康復(fù)進程及預(yù)后效果。腫瘤患者營養(yǎng)支持相關(guān)指南中明確指出，目前尚無證據(jù)認(rèn)為營養(yǎng)支持會加快腫瘤生長或轉(zhuǎn)移[11]。同時，有研究證實惡性腫瘤患者通過營養(yǎng)支持可有效維持其免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，有利于其對抗疾病。臨床護理路徑是將護理工作有規(guī)劃、預(yù)見性的制訂計劃，改善常規(guī)護理模式的局限性和盲目性，護理人員根據(jù)路徑設(shè)定的內(nèi)容按項目評估、檢查并給予護理及健康教育，護理服務(wù)的完整性、延續(xù)性能夠得到保障[12]。翁慧等[13]研究認(rèn)為，放療患者早期采用臨床護理路徑給予營養(yǎng)支持可降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進術(shù)后恢復(fù)。因此，為改善食管癌放療患者營養(yǎng)水平及健康狀況，提高營養(yǎng)耐受性和護理依從性，對其實施全過程營養(yǎng)支持、管理十分必要。以規(guī)范性護理程序為指導(dǎo)的臨床護理路徑可彌補目前腫瘤患者營養(yǎng)管理模式匱乏的缺陷，標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)最大限度提高護理質(zhì)量和效率，切實可行[14]。

綜上所述，為食管癌患者構(gòu)建以放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院為橫向分界，評估、檢查、治療、護理、健康教育模塊為縱向分布的營養(yǎng)支持路徑科學(xué)、可靠，專家咨詢積極性、權(quán)威度理想且對最終方案達成較高共識。該路徑的有效實施可全面提升患者營養(yǎng)水平、滿意度及心理狀態(tài)，在促進患者機體康復(fù)和提高生活質(zhì)量方面具有積極意義。