林 延，金 花，王鈺芳

(蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

急性膽囊炎是一種由膽囊管阻塞、細菌侵襲等因素引發(fā)的膽囊炎癥，是臨床常見病，以持續(xù)性右上腹疼痛、惡心、嘔吐等為典型表現(xiàn)。隨病情發(fā)展致使膽管并發(fā)炎癥或肝門淋巴結腫大，還可引發(fā)黃疸，若救治不及時，患者會出現(xiàn)膽囊積水、膽瘺，甚至發(fā)生膽囊穿孔，嚴重威脅生命安全。臨床通常采用外科手術治療急性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，常作為手術治療的首選術式，但急性膽囊炎病情復雜，加之解剖變異、個體差異等問題，導致部分患者難以通過腹腔鏡膽囊切除術完成治療。臨床考慮患者生命安全與治療效果，而選擇中轉開腹手術，增加了創(chuàng)傷，對預后也有不同程度的影響[1]。為確保腹腔鏡膽囊切除術順利完成，避免中轉開腹手術，術中護理干預非常重要。李洋等[2]針對腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的危險因素構建風險預測模型，明確了導致手術中轉發(fā)生的危險因素。本研究通過有效術中護理降低急性膽囊炎患者手術中轉率，并基于該風險預測模型開展術中護理，分析其應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的177例急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標準：實驗室檢查、B超檢查及X線檢查結果符合急性膽囊炎診斷標準；首次接受腹腔鏡膽囊切除術；發(fā)病時間≤48 h；年齡18～75歲；知曉研究內(nèi)容，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：合并膽囊積膿、壞疽、穿孔等并發(fā)癥；合并腹腔感染；合并惡性腫瘤疾??；其他器官和凝血功能障礙；合并嚴重心腦血管疾病。將2019年1月1日～12月31日87例患者納入對照組，男15例、女72例，年齡22～65(41.86±2.96)歲；疾病類型：細菌性炎癥70例，機械性炎癥12例，化學性炎癥5例。將2020年1月1日～12月31日90例患者納入觀察組，男16例、女74例，年齡21～68(41.98±2.99)歲；疾病類型：細菌性炎癥71例，機械性炎癥13例，化學性炎癥6例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括體溫管理、體征監(jiān)測、體位管理等。

1.2.2 觀察組 基于腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術風險預測模型開展術中護理干預。分析腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的危險因素，包括出血、糖尿病、膽管損傷等，針對危險因素實施護理。①出血。臨床對策：處理膽囊動脈時，不可過分靠近膽囊，確保膽囊動脈處于游離狀態(tài)即可，牽拉膽囊時不可過分用力，確保膽囊動脈處于松弛狀態(tài)，避免因動脈撕脫或血管夾閉合不嚴而引發(fā)出血[3]；如果三角區(qū)內(nèi)有出血現(xiàn)象，需采用小分離鉗將血管或出血點夾住，吸出血液后行電凝止血或使用肽夾止血。護理配合：術者操作時保持手術室安靜，以免影響術者注意力；如果發(fā)生術中出血，實時監(jiān)測患者血壓、血氣指標及體征變化；如果患者術中血壓較高，可適當降低輸液速度或減少輸液量，如果血壓依然無降低趨勢，可根據(jù)實際情況給予降壓藥物；嚴密監(jiān)測患者水、電解質平衡，如果出現(xiàn)異常及時采取干預措施；評估患者凝血功能狀況，針對凝血功能異?；颊?，注射適量肝素[4]。②糖尿病。臨床對策：糖尿病可能會加重患者炎性反應，導致腹腔局部粘連嚴重；分離粘連時不可對膽總管和肝總管處進行盲目分離，膽囊與粘連組織關系無法查明時，寧可將膽囊壁切開，也不要隨意損傷其他組織，以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。護理配合：術中需嚴密監(jiān)測患者血糖狀況，維持血糖在6.1～10.0 mmol/L，一旦超出該范圍，需為患者注射適量胰島素，避免血糖水平升高而增加手術難度[5]；觀察患者表情，可通過撫摸、語言鼓勵等方式安撫不良情緒。③膽管損傷。臨床對策：術者選用電鉤或超聲刀行膽囊三角分離時，盡可能遠離膽總管，行膽囊床分離處理時應盡可能貼近膽囊壁；分離膽囊時選用逆行或順逆結合的方式執(zhí)行操作，先易后難、從前向后，對膽囊管行雙重結扎處理后再上提膽囊；術者需對膽管變異和膽管缺失予以重視，充分暴露膽囊管、膽囊動脈及膽總管，上鈦夾時要求精準，避免因誤夾膽總管或膽總管與膽囊管匯合處而造成損傷；膽囊創(chuàng)面未發(fā)生出血時不使用電凝，以避免對淺表右肝管和毛細膽管造成損傷[6]。護理配合：術中根據(jù)術者要求，準確調節(jié)腹腔鏡相關參數(shù)，保證腹腔鏡下視野明亮、清晰，避免術者因視野問題造成腹腔內(nèi)組織損傷；手術結束前，提醒取出腹腔內(nèi)器械，并仔細清點器械、敷料等手術物品數(shù)目，避免機械性損傷。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。②比較兩組術中轉開腹手術率，轉開腹原因包括膽管損傷、出血、炎癥水腫、膽管變異。③比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，具體包括切口感染、疼痛加重、血腫等。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較 見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.2 兩組術中轉開腹手術率比較 見表2。

表2 兩組術中轉開腹手術率比較(例)

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

出血是導致腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的常見危險因素之一[7]。通常出血多由術者對膽囊三角炎癥粘連進行分離處理時誤傷膽囊動脈而引起。此外，膽囊動脈肽夾脫落、僅實施電凝止血也會導致患者發(fā)生術中出血，止血效果不佳時需中轉開腹手術。止血效果不佳有可能與患者術中血壓水平過高、水和電解質平衡紊亂、凝血功能異常等因素有關，因此術中護理應對患者血壓、水和電解質平衡及凝血功能加以重視，必要時給予相應干預，以提高止血效果從而降低患者手術中轉風險。

有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者炎癥更嚴重，且急性膽囊炎發(fā)展為壞疽性膽囊炎的風險增加，同時也更易引發(fā)膽囊穿孔，術中血糖水平過高可能導致患者腹腔內(nèi)組織粘連加重，從而增加腹腔鏡手術難度，增加中轉開腹手術風險[8-9]。本研究針對危險因素實施干預，維持患者血糖正常水平，除降糖干預外，情緒安撫也十分重要，因為患者術中可能出現(xiàn)生理和心理應激反應，進而導致血糖水平異常升高，所以術中應采用有效措施，避免患者因情緒變化引發(fā)應激反應，以免患者術中發(fā)生血糖異常變化，從而降低手術中轉發(fā)生率[10]。

隨著病情加重，急性胰腺炎患者膽管、血管常發(fā)生解剖變異現(xiàn)象，如膽囊管匯入膽管位置、副肝管匯入膽管位置、膽囊窩或左三角韌帶內(nèi)迷走膽管進入膽囊位置等。術者手術操作熟練度較低、膽管解剖變異掌握度低、不熟悉血管解剖變異等問題，均可導致術者在手術過程中誤傷膽管，此外，受膽管解剖變異影響，患者腹腔內(nèi)組織交錯更雜亂，視野不佳，因而術者極易在術中誤傷膽管，增加了手術中轉風險。因此在手術期間護士需要嚴格按照術者需求，調整腹腔鏡相關參數(shù)，以保證術者擁有最佳手術視野，降低膽管損傷發(fā)生率，手術結束前仔細清點器械數(shù)量[11]。本研究結果顯示，兩組手術時間、住院時間短于對照組(P<0.01)，術中出血量少于對照組(P<0.01)，術中轉開腹手術率、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，針對腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術危險因素開展術中護理，能有效降低手術中轉風險和手術中轉率，縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥，加快患者術后康復速度，改善預后，值得臨床推廣。