陶 雨，范錦成，曾甜甜

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

盆底功能障礙(PFD)是以壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂或性功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的產(chǎn)后常見并發(fā)癥，是由妊娠、分娩等多種因素導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)和生理發(fā)生變化，導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜結(jié)締組織發(fā)生損害而導(dǎo)致，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量。目前臨床主要以外科手術(shù)、盆底肌電刺激、盆底功能訓(xùn)練等治療方式為主[1]。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分產(chǎn)婦選擇保守康復(fù)治療方式。但由于康復(fù)效果受產(chǎn)婦認(rèn)知、行為的影響，因此提高產(chǎn)婦遵醫(yī)行為以及康復(fù)積極性尤為重要[2]。信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型強(qiáng)調(diào)完成行為改變，信息、動(dòng)機(jī)、行為三者缺一不可，通過信息轉(zhuǎn)變個(gè)體動(dòng)機(jī)，并為其提供可靠的行為技巧，消除患者錯(cuò)誤認(rèn)知，改變不良行為和生活方式，從而提高患者的遵醫(yī)依從性和臨床治療效果[3]。本文將信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型應(yīng)用于產(chǎn)后PFD產(chǎn)婦中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月31日于我院分娩的86例產(chǎn)后PFD產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬對(duì)本研究知情同意；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中PFD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；臨床表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能障礙；盆底肌肌力為0～Ⅱ級(jí)；產(chǎn)婦年齡22～35歲；足月、單胎，經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有盆底手術(shù)史患者；泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病患者；裝置心臟起搏器；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病患者；認(rèn)知功能障礙、溝通障礙、聽視力障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組年齡(29.28±2.41)歲；受教育年限(11.28±3.41)年；孕次：初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；盆底肌力分級(jí)：0 級(jí)15例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例。觀察組年齡(28.32±2.64)歲；受教育年限(11.85±3.29)年；孕次：初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；盆底肌力分級(jí)：0 級(jí)17例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例。兩組患者年齡、受教育年限、孕次、盆底肌力分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，包括健康教育、日常生活指導(dǎo)及盆底肌功能鍛煉。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型，步驟如下。

1.2.1 成立康復(fù)護(hù)理小組 由科室護(hù)士長(zhǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士5名、臨床醫(yī)生1名組成。對(duì)小組成員實(shí)施信息-動(dòng)機(jī)-行為模型相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)工作，由臨床護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)，醫(yī)生提供治療指導(dǎo)。

1.2.2 信息干預(yù) ①疾病知識(shí)健康教育：a.干預(yù)內(nèi)容。通過查找疾病相關(guān)資料、診治指南及健康手冊(cè)等，編制《產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙患者信息需求調(diào)查表》，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化信息支持[5]。包括PFD疾病病因、治療方式、疾病危害、心理調(diào)節(jié)和情感支持、康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉重要性以及出院指導(dǎo)等15項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)該調(diào)查表可作為向患者提供信息支持的依據(jù)。b.健康教育方式。采用一對(duì)一、面對(duì)面交流方式對(duì)產(chǎn)婦信息需求進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者所提出的疑問給予解釋和澄清。產(chǎn)婦住院期間，信息支持2～3次，交流時(shí)間25～30 min[5]。②疾病案例分析：選取我院以往產(chǎn)后PFD產(chǎn)婦2～3例作為案例，借助臨床數(shù)據(jù)說明產(chǎn)后盆底肌、尿失禁以及臟器脫垂情況，明確康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目?jī)?nèi)容以及預(yù)期訓(xùn)練效果。通過圖標(biāo)形式向產(chǎn)婦展示康復(fù)訓(xùn)練后盆底肌力、尿失禁以及性生活質(zhì)量數(shù)據(jù)，使患者深入了解康復(fù)訓(xùn)練效果，強(qiáng)化患者訓(xùn)練認(rèn)知和積極性。

1.2.3 動(dòng)機(jī)干預(yù) ①無意圖期：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系、信任關(guān)系，了解患者對(duì)訓(xùn)練所存在的顧慮，掌握該階段患者心理狀態(tài)及需求，并給予同情和理解。②意圖期：引導(dǎo)患者認(rèn)知產(chǎn)后盆底肌鍛煉的重要性以及預(yù)后的利弊關(guān)系，強(qiáng)化患者健康意識(shí)，幫助患者樹立信心。③準(zhǔn)備期：幫助患者制訂詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并提供科學(xué)建議。詢問患者是否做好訓(xùn)練準(zhǔn)備，并協(xié)助其完成，確保計(jì)劃的時(shí)效性和有效性。④改變期：協(xié)助患者回顧已實(shí)施的方案，確保方案實(shí)施的可行性。⑤維持期：對(duì)患者的實(shí)施方案給予肯定，同時(shí)加強(qiáng)與家屬之間的溝通交流，監(jiān)督實(shí)施計(jì)劃，確保計(jì)劃實(shí)施的持續(xù)性。

1.2.4 行為技巧 ①布勒盆底肌訓(xùn)練：a.第1周。主要以引導(dǎo)產(chǎn)婦做盆底肌快速收放、慢速收放收縮練習(xí)，前期以慢速收放為主，收放1次為1組，每組訓(xùn)練10 s,30組/d。練習(xí)過程中，逐漸增加盆底肌收緊時(shí)間，同時(shí)調(diào)整呼吸節(jié)奏。b.第2～3周。以臀部訓(xùn)練為主，指導(dǎo)產(chǎn)婦向外旋轉(zhuǎn)髖部，扭動(dòng)胯部，并向上提升，偏向某一側(cè)傾斜，每次20 min，2 次/d[6]。c.第4～5周。以盆底肌強(qiáng)化訓(xùn)練為主，指導(dǎo)產(chǎn)婦站立位，緩慢收縮盆底肌后加快訓(xùn)練速度。雙腳分開與肩部平齊，盆底肌由慢至快收縮，雙腳分開為肩部寬度2倍后，盆底肌由慢到快收放，同時(shí)配合起立、下蹲動(dòng)作，每次10 min，2 次/d。d.第6～7周。以跳躍式訓(xùn)練為主，產(chǎn)婦收緊、提升肛門，逐步練習(xí)小步跳躍-大步跳躍-大步?jīng)_刺跑訓(xùn)練，每次2組，2次/d。②陰道垂體鍛煉：選擇適合大小的陰道啞鈴，放置安全套內(nèi)置入產(chǎn)婦陰道，指導(dǎo)產(chǎn)婦縮緊陰道保持啞鈴不從陰道內(nèi)脫落，每次15 min，2次/d[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后盆底肌肌力恢復(fù)情況、盆腔臟器脫垂以及性生活質(zhì)量。①盆底肌肌力：采用會(huì)陰肌力測(cè)定法(GRRUG)進(jìn)行評(píng)定。共分為5個(gè)等級(jí)，包括0級(jí)持續(xù)1 s、Ⅰ級(jí)持續(xù)2 s、Ⅱ級(jí)3 s、Ⅲ級(jí)4 s、Ⅳ級(jí)5 s、Ⅴ級(jí)6 s,測(cè)定級(jí)別≥3 級(jí)上為肌力正常[8]。②盆腔臟器脫垂：采用盆腔臟器脫垂定量分度(POP-Q分度)進(jìn)行評(píng)價(jià)。盆底肌力POP-Q分度通過測(cè)定生殖道裂隙長(zhǎng)度、會(huì)陰體長(zhǎng)度以及陰道前壁中線和陰道后壁中線距離處女膜處(Aa、Ap點(diǎn))、陰道前壁脫出距離處女膜最遠(yuǎn)處(Ba點(diǎn))、陰道前穹窿或陰道殘端距離處女膜處(C 點(diǎn))及陰道后穹窿距離處(D點(diǎn))實(shí)施分度,共分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度,分度越大脫垂越嚴(yán)重[9]。③性生活質(zhì)量：采用女性性功能量表(FS-FI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性交疼痛、性生活滿意程度、性高潮以及性欲望6個(gè)維度，共19個(gè)條目，每個(gè)維度評(píng)分5～6分，總分越低性生活質(zhì)量越差[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組GRRUG評(píng)定情況比較 見表1。

2.2 兩組POP-Q評(píng)定情況比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后FS-FI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FS-FI評(píng)分比較(分,

3 討論

妊娠期隨著子宮重量的增加以及盆腔、腹腔位置的改變，盆底肌承受壓力過大，同時(shí)受雌激素水平的影響，盆底組織松弛。分娩時(shí)，宮頸口擴(kuò)張，盆底支持組織受到牽拉，會(huì)陰撕裂、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及側(cè)切均會(huì)損傷盆底肌肉，繼而引發(fā)PFD。產(chǎn)后PFD對(duì)患者生理、心理造成一定影響，降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量。產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉是針對(duì)女性在妊娠或分娩后，運(yùn)用綜合技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)治療或預(yù)防的過程。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練健康教育內(nèi)容單一，并以灌輸式教育為主，忽視對(duì)患者動(dòng)機(jī)、行為技巧方面的關(guān)注，導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練重要性認(rèn)知不足，訓(xùn)練依從性降低。

信息-動(dòng)機(jī)-行為模式是利用提供的基本信息實(shí)施康復(fù)護(hù)理，為患者營(yíng)造利于獨(dú)立思考的健康行為以及轉(zhuǎn)變環(huán)境，強(qiáng)化患者行為改變動(dòng)機(jī)，指導(dǎo)個(gè)體掌握行為轉(zhuǎn)變所需要的技巧，但信息、動(dòng)機(jī)和行為達(dá)到一定水準(zhǔn)后，即可完全轉(zhuǎn)變。信息干預(yù)中為PFD產(chǎn)婦提供信息支持的有效性和針對(duì)性，提高產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)知；動(dòng)機(jī)干預(yù)消除患者心理顧慮，提高患者完成康復(fù)訓(xùn)練的信心，調(diào)動(dòng)患者鍛煉的主觀能動(dòng)性；在行為技巧干預(yù)中，布勒盆底肌訓(xùn)練通過漸進(jìn)式強(qiáng)化訓(xùn)練，保證訓(xùn)練適應(yīng)性。同時(shí)以肛提肌訓(xùn)練為主的盆底肌肉訓(xùn)練可有效促進(jìn)盆底肌肉的自主性收縮，增強(qiáng)盆底肌肌肉力量以及盆底神經(jīng)的興奮性，使盆底肌肉的收縮與張力得到提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組盆底肌肌力恢復(fù)、盆腔臟器脫垂恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。林英麗[11]研究結(jié)果顯示，研究組尿失禁發(fā)生率、尿失禁嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組(P<0.05)。陶美青等[12]研究中對(duì)孕期患者實(shí)施信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型健康教育，觀察組盆底功能指標(biāo)中Ⅰ類纖維強(qiáng)度、Ⅱ類纖維強(qiáng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。與本研究結(jié)果相似。說明信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型有助于提高產(chǎn)婦盆底肌肌力，減輕盆腔臟器脫垂程度。信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型中，陰道脫垂鍛煉能夠增加陰道緊致感，緩解臟器脫垂嚴(yán)重程度。同時(shí)通過信息、動(dòng)機(jī)、行為等多方面的綜合干預(yù)，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)水平和技能，增強(qiáng)了盆底肌肌肉力量以及盆底神經(jīng)的興奮性，從而提高患者性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組FS-FI評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與張靜等[13]研究結(jié)果一致。說明信息-動(dòng)機(jī)-行為康復(fù)護(hù)理模型有助于提高產(chǎn)婦盆底肌肉力量，改善盆腔臟器脫垂嚴(yán)重程度，提高性生活質(zhì)量。