王 霞，劉 蔚，劉 冬

(徐州市婦幼保健院 江蘇徐州221000)

乳腺癌系受累于乳腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位。全球女性惡性腫瘤患者中，乳腺癌占比超過24%，而我國近幾年乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，乳腺癌年新發(fā)病例達(dá)30萬[1]。現(xiàn)階段，臨床治療該病以乳腺癌根治術(shù)效果最佳，但患者術(shù)中常受多種因素影響，易引發(fā)低體溫、寒戰(zhàn)、壓力性損傷等并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)進(jìn)展，還會(huì)阻礙患者術(shù)后身體康復(fù)，故在患者手術(shù)過程中積極開展體溫和體位管理有重要意義[2]。本研究針對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者開展術(shù)中體位改進(jìn)聯(lián)合多模式體溫干預(yù)，并對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2021年6月30我院收治的乳腺癌根治術(shù)患者76例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺磁共振成像、腫瘤標(biāo)志物及組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合中國抗癌學(xué)會(huì)制定《乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；伴乳房腫塊、乳頭溢液、乳暈異常等局部癥狀，或伴有乳腺皮膚橘皮樣改變[4]；乳腺磁共振成像見邊緣不清、形狀不規(guī)則病灶，乳腺呈蟹足樣改變[5]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；年齡18～75歲；家屬知情且自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；身體狀態(tài)較差，手術(shù)不耐受；伴心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；乳房皮膚橘皮樣改變>1/2乳房面積，或伴乳房皮膚衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)，或伴胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移，或伴上肢水腫，或伴腫瘤破潰[6]；合并精神疾病，或有精神疾病既往史/家族史；伴聽覺、視覺、語言等功能障礙，無法與他人正常交流。根據(jù)自身隨機(jī)交叉對(duì)照設(shè)計(jì)分為對(duì)照組36例和觀察組40例。對(duì)照組年齡27～64(45.53±3.49)歲；腫瘤類型：早期浸潤癌16例，浸潤癌13例，非浸潤癌7例；TNM分期：ⅠA期8例，ⅠB期9例，ⅡA期7例，ⅡB期8例，ⅢA期4例。觀察組年齡30～66(46.12±3.55)歲；腫瘤類型：早期浸潤癌18例，浸潤癌14例，非浸潤癌8例；TNM分期：ⅠA期8例，ⅠB期10例，ⅡA期9例，ⅡB期9例，ⅢA期4例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)中體位改進(jìn)干預(yù)。術(shù)前于手術(shù)床單下鋪設(shè)長方形啫喱墊，患者平臥于手術(shù)床后調(diào)整體位，使其患側(cè)腋后線與床邊緣對(duì)齊、頭頂與手術(shù)床頭邊緣對(duì)齊。行麻醉后，以長邊能抬高腋窩、寬邊與肩峰對(duì)齊為準(zhǔn)，于患者肩胛骨位置放置合適規(guī)格體位墊，將患側(cè)上肢放置于托手架上，通過墊放啫喱墊抬高患者上肢至與其身體高度一致，健側(cè)上肢平放于軀體旁并固定?；颊唠p下肢稍微彎曲，腘窩處墊放圓體位枕，使用約束帶固定患者膝關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者于患者患側(cè)上肢下方進(jìn)行手術(shù)操作，第一助手于患者上肢上方協(xié)助術(shù)者，第二助手于術(shù)者對(duì)面協(xié)助術(shù)者。

1.2.2 觀察組 在術(shù)中體位改進(jìn)基礎(chǔ)上實(shí)施多模式體溫干預(yù)。

1.2.2.1 保溫管理 患者入室前，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至23 ℃，維持恒定，濕度控制在40%～60%。術(shù)中消毒時(shí)，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至26 ℃，盡量縮短皮膚消毒時(shí)間，以減少患者圍術(shù)期體表散熱。適當(dāng)覆蓋棉被，減少術(shù)中皮膚暴露，對(duì)于頭、肩、手等非手術(shù)區(qū)身體外露部位，選用經(jīng)50 ℃ 高溫鼓風(fēng)加熱過的雙層純棉手術(shù)巾對(duì)其進(jìn)行覆蓋包裹并做好固定。術(shù)中用于擦拭、止血、保護(hù)鄰近組織的紗布，均提前浸泡于37 ℃ 生理鹽水中，每5 min更換1次生理鹽水?；颊呗樽砩Ш?，氣管插管導(dǎo)管連接濕熱交換器，溫度調(diào)節(jié)至37～40 ℃，以維持患者呼吸道溫度和濕度。

1.2.2.2 加溫管理 手術(shù)床鋪設(shè)水循環(huán)加熱床墊和充氣式加溫毯，術(shù)前加熱床墊溫度調(diào)節(jié)至32～34 ℃，加溫毯溫度調(diào)節(jié)至36 ℃，行術(shù)前預(yù)熱。手術(shù)開始后，將加熱床墊溫度調(diào)節(jié)至34～36 ℃，加溫毯溫度調(diào)節(jié)至38～40 ℃，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中輸注液體均使用加溫器加溫至37～40 ℃，或?qū)⑵浯娣庞?7 ℃ 恒定保溫箱中，使輸注液體溫度趨于人體正常體溫。術(shù)中使用輸液加溫儀，將輸液管溫度調(diào)至37 ℃，減少輸液管造成的熱量損失。

1.2.2.3 實(shí)時(shí)體溫監(jiān)控 手術(shù)室護(hù)士專人負(fù)責(zé)全程監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每5 min測(cè)量1次鼻咽溫度。當(dāng)患者鼻咽溫度<36 ℃時(shí)，立即將水循環(huán)加熱床墊和充氣式加熱毯溫度提高2～3 ℃，隨后每2 min測(cè)量1次鼻咽溫度，直至患者鼻咽溫度≥36 ℃，再將加熱床墊和加熱毯恢復(fù)至原有溫度。反之，當(dāng)患者鼻咽溫度>37 ℃ 時(shí)，立即降低加熱床墊和加熱毯溫度，以避免因體溫過高而引起的器官組織調(diào)節(jié)功能失調(diào)、高熱驚厥、機(jī)體防御能力下降等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組圍術(shù)期體溫水平、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)指標(biāo)。①分別于手術(shù)前(T0)、插管前(T1)、插管后30 min(T2)、插管后60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、麻醉蘇醒后(T5)各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量患者體溫。②分別于T0、T2、T4各時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者呼吸頻率(參考值：70～75次/min)和心率(參考值：60～100次/min)進(jìn)行測(cè)量。③手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)體溫情況比較 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)體溫情況比較

2.2 兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(次

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 維持患者圍術(shù)期體溫 乳腺癌根治術(shù)作為目前治療乳腺癌首選治療手段，切口隱蔽，能在保留患者乳房皮膚、乳頭及乳暈基礎(chǔ)上，將乳腺及腋窩組織完整切除，不僅保證美觀，還可實(shí)現(xiàn)乳腺癌根治性切除，大幅度降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且具有較高手術(shù)安全性[7]。由于乳腺癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，麻醉處理方面臨床通常選用安全性更高、副作用更小的全身麻醉，但受長時(shí)間麻醉吸入等因素影響，患者術(shù)中極易引發(fā)低體溫，對(duì)患者手術(shù)進(jìn)展造成影響[8]。手術(shù)室控溫、鋪設(shè)電熱毯等傳統(tǒng)保溫措施雖能一定程度維持患者術(shù)中體溫，但術(shù)中液體輸注、侵入性操作、局部皮膚長時(shí)間暴露等均可增加患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文針對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者實(shí)施多模式體溫干預(yù)，從保溫管理、加溫管理、實(shí)時(shí)體溫監(jiān)控3個(gè)方面對(duì)患者術(shù)中體溫加以干預(yù)，保溫管理通過提高術(shù)中皮膚消毒速率、擦拭用液溫度及患者呼入氣體溫度，以減少外界因素引起的體溫散失，另外通過縮短術(shù)前等待時(shí)間、加蓋棉被及手術(shù)巾包裹非手術(shù)區(qū)暴露皮膚等操作，抑制自身散熱；加溫管理中運(yùn)用更具科技性的水循環(huán)加熱床墊和充氣式加熱毯，相比傳統(tǒng)電熱毯，前者熱量支持效率更高，且充氣式加熱毯能通過與患者皮膚充分接觸，減少熱量散失，此外，術(shù)中輸注液體和輸液管預(yù)熱，也可避免患者因輸注液體溫度過低而散失過多熱量，從而能更有效地維持患者術(shù)中體溫水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在插管后30 min、插管后60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、麻醉蘇醒后體溫水平均>36 ℃，且高于對(duì)照組患者對(duì)應(yīng)時(shí)段體溫水平(P<0.05)。竇俠等[9]在乳腺癌患者手術(shù)過程中開展手術(shù)室保溫管理，結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)手術(shù)室管理，手術(shù)室保溫管理對(duì)患者術(shù)中體溫的控制效果更佳，其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果一致。

3.2 減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 臨床研究表明，術(shù)中低體溫能促使機(jī)體交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高等表現(xiàn)，此外，術(shù)中低體溫還能導(dǎo)致機(jī)體血小板功能下降，致使患者凝血功能受損，血液黏滯度增加，進(jìn)而加大患者出血風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)可危及患者生命安全[10]。在多模式體溫干預(yù)影響下，患者圍術(shù)期體溫能有效維持在36 ℃以上，從而減少機(jī)體交感神經(jīng)遭受刺激，控制機(jī)體呼吸頻率、心率等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)前、插管后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的呼吸頻率和心率水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，且更趨于正常水平。馮立等[11]針對(duì)胸外科低體重指數(shù)手術(shù)患者實(shí)施綜合保溫措施，結(jié)果顯示，實(shí)施綜合保溫患者出室時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間為(29.58±5.52)s，高于實(shí)施常規(guī)保溫的對(duì)照組患者，血漿凝血酶原時(shí)間和乳酸水平分別為(13.28±3.92)s、(1.74±0.41)mmol/L，均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示綜合保溫能有效減輕患者術(shù)中凝血相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，與本次研究結(jié)果一致。

3.3 減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥 除低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥外，乳腺癌根治術(shù)患者受手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中長時(shí)間處于同一體位等因素影響，還易引發(fā)壓力性損傷、上肢外展>90°等體位相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)同樣會(huì)造成影響[12]。本次研究聯(lián)合開展多模式體溫干預(yù)和術(shù)中體位改進(jìn)，前者能有效維持患者圍術(shù)期體溫，降低低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率，而術(shù)中體位改進(jìn)則在患者長時(shí)間受壓迫皮膚處放置體位墊，給予皮膚充分緩沖，從而降低患者壓力性損傷發(fā)生率。另外，手術(shù)過程中，術(shù)者和第一助手分別處于患者患側(cè)上下肢位置，手術(shù)操作空間增加，可避免因推擠引起的上肢外展>90°。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與王菊梅等[13]研究結(jié)果一致。

3.4 改善患者手術(shù)指標(biāo) 臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體處于低體溫狀態(tài)下會(huì)降低自身基礎(chǔ)代謝，機(jī)體內(nèi)麻醉藥物代謝隨之減慢，從而影響患者麻醉恢復(fù)，且由于低體溫會(huì)增加患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，進(jìn)而延長手術(shù)時(shí)間，加大術(shù)中出血量[14]。在多模式體溫干預(yù)引導(dǎo)下，一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后麻醉蘇醒。同時(shí)，本次研究聯(lián)合開展術(shù)中體位改進(jìn)，借助體位墊將原來術(shù)野深窄的腋窩抬高，使無影燈更容易照進(jìn)腋窩，保證術(shù)野清晰，減少無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.01)，與劉志琴[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)中體位改進(jìn)聯(lián)合多模式體溫干預(yù)在乳腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期體溫、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥控制方面發(fā)揮積極作用，且能加快手術(shù)進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)。