賴 鑫，李 敏，溫麗嫦

(贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 江西贛州341000)

結(jié)直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，近年來由于飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。根治性保肛手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，雖能取得較好的治療效果、延長(zhǎng)患者生存周期，但是由于根治性保肛手術(shù)對(duì)腸道功能的損傷較重，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。同時(shí)，由于康復(fù)周期較長(zhǎng)、手術(shù)部位較特殊等，部分患者可能產(chǎn)生羞恥、自卑等不良情緒，影響患者心理健康[3]。如何提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間已成為熱點(diǎn)話題。我院以同質(zhì)醫(yī)療理念為指導(dǎo)，貫穿患者治療過程中，減少因手術(shù)部位特殊及術(shù)后生活改變?cè)斐傻睦_，為患者提供全面、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)干預(yù)。但關(guān)于同質(zhì)醫(yī)療理念在結(jié)直腸癌患者術(shù)后干預(yù)中應(yīng)用相關(guān)報(bào)道有限，為研究該理論能否指導(dǎo)術(shù)后干預(yù)，本研究探討基于同質(zhì)醫(yī)療理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年5月31日我院82例行結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢等相關(guān)檢查后，符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》中結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[4]中結(jié)直腸癌根治術(shù)相關(guān)要求者；TNM分期[5]Ⅰ～Ⅱ者；認(rèn)知、理解能力正常者；預(yù)計(jì)存活時(shí)間>9個(gè)月者；知情且同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴重要器官功能不全者；伴嚴(yán)重心理、精神疾病者；腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者；伴其他部位腫瘤者；術(shù)前采用其他治療方式者。選取2019年2月1日～2020年3月31日41例行結(jié)直腸癌手術(shù)患者納入對(duì)照組，男22例、女19例，年齡(59.84±2.46)歲；腫瘤部位：直腸癌29例，結(jié)腸癌12例。選取2020年4月1日～2021年5月31日41例行結(jié)直腸癌手術(shù)患者納入觀察組，男23例、18例，年齡(59.37±2.52)歲；腫瘤部位：直腸癌27例，結(jié)腸癌14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)后護(hù)理、生活指導(dǎo)等干預(yù)措施。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于同質(zhì)醫(yī)療理念的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 ①小組成員包括2名3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生、5名3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。查詢結(jié)直腸癌手術(shù)后注意事項(xiàng)，以相關(guān)指南、共識(shí)為依據(jù)，查詢近3年相關(guān)文獻(xiàn)，編寫術(shù)后恢復(fù)指南，指南內(nèi)容分為術(shù)后在院恢復(fù)內(nèi)容、術(shù)后出院日常生活注意事項(xiàng)兩部分。②對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括結(jié)直腸癌術(shù)后合理干預(yù)方式，部分內(nèi)容制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；組織小組成員學(xué)習(xí)溝通技巧、心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，要求小組成員了解并嘗試應(yīng)用。③將小組成員進(jìn)行分班調(diào)整，保證院內(nèi)24 h均有小組成員，盡量保證工作日有2名小組成員。③建立相關(guān)內(nèi)容微信群，組織病友交流、咨詢；微信定期更新結(jié)直腸癌患者術(shù)后生活注意事項(xiàng)，內(nèi)容應(yīng)具有科學(xué)性。④小組成員定期學(xué)習(xí)，提高臨床實(shí)踐能力，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作要求，檢查導(dǎo)尿管等管道時(shí)避免醫(yī)源性污染，記錄患者尿液顏色等，確認(rèn)固定狀況是否合格。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①入院后邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群，告知患者干預(yù)小組聯(lián)系方式，有任何問題可在群里咨詢，若患者和家屬均不擅使用微信則通過電話咨詢，告知患者干預(yù)小組成員在醫(yī)院內(nèi)可隨時(shí)問詢。②了解患者生活習(xí)慣、醫(yī)療訴求等，若條件允許要多次評(píng)估患者心理狀況，并將患者相關(guān)信息進(jìn)行整理后創(chuàng)建檔案進(jìn)行報(bào)錯(cuò)。③術(shù)前向患者講解手術(shù)方式、效果等；告知患者疾病并不可恥，不必因此感到自卑或拖累家屬，亦可通過近年來流行病學(xué)數(shù)據(jù)告知患者該疾病患病率；告知患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h；術(shù)前1 d清潔灌腸，詳細(xì)講解清潔灌腸的必要性，以免產(chǎn)生抵觸情緒，必要時(shí)可選擇開塞露等促進(jìn)排便。

1.2.2.3 術(shù)中干預(yù) ①調(diào)節(jié)手術(shù)室和病房溫度23～26 ℃，可通過提前預(yù)熱床墊或電熱毯等維持患者體溫>36 ℃。②密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，記錄手術(shù)狀況，如時(shí)間、麻醉使用劑量等內(nèi)容需詳細(xì)記錄于檔案中，邀請(qǐng)主刀醫(yī)生評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果。

1.2.2.4 術(shù)后干預(yù) ①疼痛干預(yù)：根據(jù)患者疼痛情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，鼓勵(lì)患者盡快下床運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)疼痛評(píng)估法，主治醫(yī)師及時(shí)評(píng)估并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。②術(shù)后病情干預(yù)：術(shù)后密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，定期檢查切口有無(wú)紅腫、滲出，敷料是否干凈、切口周圍溫度是否正常等，定期檢查血運(yùn)情況，根據(jù)病情選擇6～12 h 1次。定期幫助患者調(diào)整體位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者坐起并嘗試離床，2 d后嘗試床邊獨(dú)立行走并予以膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后恢復(fù)早期指導(dǎo)患者進(jìn)行伸髖、屈膝等動(dòng)作訓(xùn)練。若患者運(yùn)動(dòng)能力較差可予以按摩干預(yù)。觀察患者胃腸引流管狀況，定期予以清潔和護(hù)理。根據(jù)患者實(shí)際情況增加或減少相應(yīng)內(nèi)容，若患者安裝造口，則教會(huì)造口更換、清洗等方法；若排便困難則教會(huì)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)等；若患者有造口，應(yīng)縮短術(shù)后心理狀況評(píng)估間隔時(shí)間并予以密切關(guān)注。③術(shù)后生活干預(yù)：術(shù)后5 h可少量飲水，若無(wú)嘔吐等不良反應(yīng)則根據(jù)實(shí)際情況逐漸增加飲水量。以清流質(zhì)飲食逐漸過渡至正常飲食。定期巡查，病房保持整潔、通風(fēng)并定期消毒，溫度舒適。④術(shù)后心理狀況干預(yù)：對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，1次/d，若患者心理狀況較差則予以開導(dǎo)，告知患者手術(shù)效果較好，應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài)，若心理干預(yù)仍無(wú)效則聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。⑤出院前專業(yè)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)狀況、手術(shù)狀況等制訂相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，要求患者記錄每天運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)量等，強(qiáng)調(diào)若有不適及時(shí)停止。評(píng)估患者胃腸道功能恢復(fù)狀況，結(jié)合飲食狀況制訂相應(yīng)飲食計(jì)劃，以高蛋白、清淡、易消化食物為主，適當(dāng)增加水果、蔬菜的攝入。避免長(zhǎng)時(shí)間保持端坐等姿勢(shì)，養(yǎng)成良好的生活作息。

1.2.2.5 出院后干預(yù) ①與患者保持電話、微信聯(lián)系，詢問近期狀況，切口有無(wú)滲血等，告知患者若有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；了解患者對(duì)飲食、作息調(diào)整是否適應(yīng)，若有不適可在下次復(fù)診時(shí)根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行調(diào)整，再次強(qiáng)調(diào)患者有任何問題可通過電話、微信等方式聯(lián)系小組成員，及時(shí)予以專業(yè)指導(dǎo)，1周1次。②與家屬保持聯(lián)系，詢問患者近況，是否執(zhí)行計(jì)劃表，詢問患者有無(wú)不良情緒或不適癥狀，告知家屬密切關(guān)注患者心理狀況，鼓勵(lì)患者多社交等。③復(fù)診時(shí)根據(jù)患者記錄的康復(fù)訓(xùn)練情況調(diào)整相應(yīng)生活計(jì)劃，評(píng)估其心理狀態(tài)，予以相應(yīng)疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)必須遵醫(yī)囑用藥，不得擅自更改，若有不良反應(yīng)及時(shí)詢問小組成員。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月社會(huì)影響量表(SIS)[6]評(píng)分。SIS包括4個(gè)維度，其中社會(huì)排斥感有9個(gè)項(xiàng)目、內(nèi)在羞愧感有5個(gè)項(xiàng)目、經(jīng)濟(jì)不安全感有3個(gè)項(xiàng)目、社會(huì)隔離感有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者實(shí)際情況分別記1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病恥感越強(qiáng)。③比較兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC-C30)[7]評(píng)分。EORTC-C30從社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能、角色功能4個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，各維度分別記0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。④比較兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月Beck抑郁自評(píng)量表(BDI)[8]、漢密頓焦慮量表(HAMA)[9]評(píng)分。BDI各項(xiàng)目根據(jù)患者實(shí)際狀況記0～3分，總分0～63分，分?jǐn)?shù)>13分表示患者有抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。HAMA各項(xiàng)目記0～4分，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月SIS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月SIS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月EORTC-C30評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月EORTC-C30評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月BDI、HAMA評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月BDI、HAMA評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加，結(jié)直腸癌根治術(shù)是重要的治療方式，可延長(zhǎng)患者生命周期，但術(shù)后若不能予以有效預(yù)防及科學(xué)干預(yù)，可能引發(fā)腸粘連等多種并發(fā)癥，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)，由于部分患者受腫瘤位置特殊等因素影響，易產(chǎn)生嚴(yán)重的羞恥感和自卑心理，嚴(yán)重影響患者身心健康和社交關(guān)系。為提高醫(yī)療質(zhì)量、幫助患者盡快適應(yīng)身份轉(zhuǎn)變、改善其術(shù)后身心健康，本研究以近年來得到廣泛認(rèn)同的同質(zhì)化醫(yī)療理念指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者術(shù)后干預(yù)，以提高術(shù)后干預(yù)質(zhì)量。

同質(zhì)化醫(yī)療理念理論核心是自患者入院后，干預(yù)人員始終予以患者有效幫助[10]。本研究干預(yù)小組成員通過多方面幫助患者，加快其恢復(fù)進(jìn)程。其一，密切關(guān)注患者生理指標(biāo)。觀察血運(yùn)狀況、血糖等指標(biāo)，予以專業(yè)指導(dǎo)，避免患者因術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[11]；觀察患者尿液狀況，避免酸堿平衡紊亂；定時(shí)幫助患者翻身等，避免下肢深靜脈血栓形成；通過鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生腸梗阻等。其二，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。小組成員根據(jù)患者身體素質(zhì)、恢復(fù)狀況、術(shù)后時(shí)間等予以不同程度的訓(xùn)練，并根據(jù)患者是否有導(dǎo)尿管、造口予以膀胱組織功能訓(xùn)練，有利于促進(jìn)功能組織快速恢復(fù)。其三，密切關(guān)注患者心理狀況，避免患者因疾病拖累家人、手術(shù)費(fèi)用問題產(chǎn)生愧疚感、羞恥感、自卑感，不良情緒不僅影響患者恢復(fù)，還影響其康復(fù)訓(xùn)練積極性，導(dǎo)致患者消極或拒絕配合治療，延長(zhǎng)出院及恢復(fù)時(shí)間。其四，小組成員通過飲食、病房環(huán)境等干預(yù)，避免不良飲食、生活習(xí)慣等影響術(shù)后恢復(fù)，使患者感受到關(guān)心，避免產(chǎn)生孤獨(dú)感，促進(jìn)患者身心快速恢復(fù)。另外，干預(yù)小組成員通過術(shù)前宣講的方式告知患者疾病的意外性和偶然性，避免患者產(chǎn)生自身不幸等想法，告知其手術(shù)治療的方式、效果等，暗示患者結(jié)直腸癌是可控制的惡性腫瘤，再通過流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)暗示結(jié)直腸癌是較常規(guī)的疾病，不必產(chǎn)生羞恥感。對(duì)造口患者，小組成員教會(huì)患者獨(dú)立清潔造口的方法，減少對(duì)他人依賴程度，出院后干預(yù)小組定期隨訪并悉心指導(dǎo)患者及家屬，指導(dǎo)家屬陪伴患者，減輕病恥感。

結(jié)直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善狀況是評(píng)價(jià)干預(yù)方式是否可行的重要標(biāo)準(zhǔn)。同質(zhì)化醫(yī)療理念的核心觀點(diǎn)是無(wú)論院內(nèi)、院外，均予以患者相同質(zhì)量的干預(yù)[12]。本研究干預(yù)小組亦始終踐行該理論，術(shù)后予以患者專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活指導(dǎo)，避免發(fā)生不良事件；出院后則通過電話隨訪、微信推送等形式幫助患者獲得具有科學(xué)性、專業(yè)性、先進(jìn)性的結(jié)腸癌術(shù)后生活指導(dǎo)。幫助患者制訂生活、飲食、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，將干預(yù)內(nèi)容輻射至患者生活各方面，避免因不了解相關(guān)知識(shí)引發(fā)不良事件。另外，本干預(yù)模式兼顧患者心理狀況，及時(shí)疏導(dǎo)不良心理，指導(dǎo)改善社交狀況。干預(yù)小組成員通過術(shù)前健康教育使患者了解結(jié)直腸癌的可治療性，緩解恐懼情緒，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)治療信心，同時(shí)使患者實(shí)際感受自身狀況的好轉(zhuǎn)，避免因術(shù)后結(jié)果不明確等因素導(dǎo)致焦慮情緒。另外，患者病恥感的緩解、生活質(zhì)量的改善、社交狀況的恢復(fù)進(jìn)一步緩解了患者因疾病部位、造口等原因造成的抑郁、焦慮等不良情緒。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月SIS、BDI、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月EORTC-C30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，基于同質(zhì)醫(yī)療理念的護(hù)理干預(yù)可縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低病恥感，改善心理狀況，提高生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。