夏 慕，金 敏，魏星燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

全子宮切除術(shù)常用于治療子宮或其他生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變，是治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生病變的重要手段，部分惡性腫瘤疾病患者切除子宮后能夠徹底清除病灶，進(jìn)而有效延長生存時間[1-2]。但全子宮切除術(shù)也可能引發(fā)陰道脫垂、性功能障礙、泌尿系統(tǒng)損傷、盆底功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥[3]。有研究顯示，全子宮切除術(shù)后約40%的患者會發(fā)生下尿路癥狀[4]；原因在于子宮切除后盆腔自主神經(jīng)受損，局部肌肉群喪失協(xié)調(diào)功能[5]。臨床醫(yī)學(xué)建議接受全子宮切除術(shù)治療的患者適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以改善盆底功能、促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)[6]。部分研究針對患者盆底肌群實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激療法，發(fā)現(xiàn)該療法能夠提升局部神經(jīng)的興奮度，改善盆底肌的收縮與舒張功能，將電刺激療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃聯(lián)合使用，有助于提升患者的術(shù)后康復(fù)效果[7]。基于此，本研究以切實(shí)改善患者預(yù)后作為方案改進(jìn)目標(biāo)，結(jié)合行為研究法對全子宮切除術(shù)患者的康復(fù)干預(yù)環(huán)節(jié)進(jìn)行探討分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月1日～2021年1月1日于本院就診并接受全子宮切除術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全子宮切除術(shù)適應(yīng)證[8]，均接受手術(shù)治療方案；②患者經(jīng)病理檢查確診為良性病變，無惡變傾向；③患者無生育要求；④患者精神及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆腔手術(shù)史；②患者心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③患者合并惡性腫瘤；④患者同時接受其他外科手術(shù)治療；⑤患者合并盆腔炎癥；⑥患者凝血功能障礙或先天功能不足；⑦患者術(shù)前已發(fā)生盆腔功能異常；⑧患者為高度轉(zhuǎn)移的晚期惡性婦科腫瘤疾病；⑨患者合并自身免疫系統(tǒng)疾??；⑩患者合并精神疾病或心理疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。將納入研究的182例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各91例。觀察組年齡39～62(50.19±4.83)歲；生育情況：已生育84例，未生育7例；疾病類型：子宮肌瘤43例，異常子宮出血29例，子宮內(nèi)膜不典型增生12例，其他7例。對照組年齡37～66(49.73±4.95)歲；生育情況：已生育81例，未生育10例；疾病類型：子宮肌瘤45例，異常子宮出血33例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，其他2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)至患者出院后3個月。由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)疾病知識和手術(shù)方案的健康教育，告知患者術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，術(shù)后指導(dǎo)患者切口護(hù)理的方法、日常飲食、用藥、康復(fù)活動，指導(dǎo)患者臥床期間適當(dāng)活動肢體、盡早下床活動，圍術(shù)期間針對患者的情緒表現(xiàn)給予心理干預(yù)，患者出院后定期隨訪指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行凱格爾盆底肌訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)配合盆底神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)至患者出院后3個月。方案內(nèi)容如下。

1.2.2.1 問題分析 由研究者組織建立研究小組，邀請1名婦科專業(yè)醫(yī)生、1名護(hù)士長和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士參與研究，綜合既往研究問題和護(hù)理工作實(shí)際情況分析可知，目前全子宮切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案存在術(shù)前健康教育效果不佳、患者術(shù)中容易產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、護(hù)理舒適度較低、患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈、圍術(shù)期情緒持續(xù)低落、術(shù)后下床活動時間較晚、術(shù)后腹脹感受明顯、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行困難等問題。

1.2.2.2 計(jì)劃 經(jīng)過小組成員討論研究后，計(jì)劃從以下方面予以改進(jìn)。①強(qiáng)化健康教育：在口頭宣傳的基礎(chǔ)上結(jié)合使用圖片、視頻等學(xué)習(xí)資料加深患者對疾病和治療的理解，按照住院流程順序編寫護(hù)理手冊，內(nèi)含從入院到手術(shù)治療直至出院的指引信息，并標(biāo)注出圍術(shù)期各階段的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，向患者及家屬發(fā)放手冊，便于患者及家屬自主學(xué)習(xí)疾病知識。②術(shù)前準(zhǔn)備：在原有基礎(chǔ)上縮小備皮范圍，減少非必要腸道準(zhǔn)備工作，降低灌腸率；術(shù)前2～3 h患者口服400～800 ml濃度為12.60%的麥芽糖糊精溶液，術(shù)前30 min預(yù)先靜脈滴注抗感染藥物。③術(shù)前優(yōu)化術(shù)中護(hù)理細(xì)節(jié)：嚴(yán)格控制手術(shù)室溫度(24～26 ℃)和濕度(50%～60%)，患者進(jìn)入手術(shù)室后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心問候患者，多與患者交流輕松的話題，轉(zhuǎn)移患者對手術(shù)的注意力；手術(shù)室內(nèi)可播放輕音樂，以緩解患者緊張情緒；醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)期間需為患者肢體保暖，準(zhǔn)備加溫毯、護(hù)肩墊和蓋被用以覆蓋身體暴露部位，術(shù)中所使用的輸注液、沖洗液等應(yīng)預(yù)先進(jìn)行加溫處理，液體輸注速度應(yīng)適當(dāng)加以控制，不宜過快。④術(shù)后快速康復(fù)：醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合麻醉師建議，指導(dǎo)患者使用微量鎮(zhèn)痛泵結(jié)合深呼吸療法緩解疼痛；患者麻醉清醒后可少量飲水，至術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，持續(xù)至患者成功排氣后可逐漸向半流質(zhì)飲食過渡，后逐漸恢復(fù)正常飲食；患者應(yīng)于術(shù)后6 h開始進(jìn)行床上踝泵訓(xùn)練、變換體位、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，在患者可承受范圍內(nèi)循序漸進(jìn)增加肢體活動強(qiáng)度，術(shù)后24 h要求患者下床走動，家屬可協(xié)助攙扶患者行走，單日下床活動時間應(yīng)不低于30 min。⑤康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解盆底肌功能訓(xùn)練的重要性，說明手術(shù)方案對盆底功能及泌尿系統(tǒng)功能的具體影響，喚醒患者對康復(fù)訓(xùn)練的重視；患者自術(shù)后第2天開始進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，邀請康復(fù)科醫(yī)生為患者制訂個性化的訓(xùn)練方案，并于住院及隨訪期間持續(xù)跟進(jìn)患者的訓(xùn)練進(jìn)度，邀請患者家屬共同督促患者堅(jiān)持執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。⑥心理干預(yù)：針對女性可能因生育功能受到影響而產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以理解和安慰，術(shù)前為患者介紹手術(shù)成功治愈的相關(guān)案例，以幫助患者建立對預(yù)后康復(fù)的信心；術(shù)后應(yīng)鼓勵家屬給予患者更多陪伴與關(guān)愛，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；康復(fù)期間應(yīng)對患者所付出的努力予以認(rèn)可和表揚(yáng)，鼓勵患者做自己感興趣的事情，積極參與娛樂、社交活動，保持心境愉快。⑦理療輔助：使用貼片式低頻脈沖理療儀刺激患者膀胱區(qū)域，在促進(jìn)腸道蠕動的同時配合動作訓(xùn)練以促進(jìn)排尿功能盡快恢復(fù)正常，減少尿潴留；使用理療儀按摩下肢以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2.3 行動 由小組成員對科室相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員按照改進(jìn)后的護(hù)理方案落實(shí)干預(yù)措施，期間持續(xù)監(jiān)督各護(hù)理環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保干預(yù)方案順利實(shí)施。

1.2.2.4 觀察 小組成員需認(rèn)真記錄護(hù)理方案的執(zhí)行情況和干預(yù)期間出現(xiàn)的各類問題。

1.2.2.5 反思 每周至少舉行1次小組會議，圍繞本周內(nèi)收集的相關(guān)問題進(jìn)行針對性分析，給出相應(yīng)解決方案；反思各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)設(shè)置的合理性與實(shí)用性，從客觀角度出發(fā)結(jié)合實(shí)際情況拓展護(hù)理方案的改進(jìn)思路，以求進(jìn)一步完善臨床護(hù)理工作。觀察組盆底神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)方法：采用低頻電刺激進(jìn)行治療，首先測定患者盆底肌纖維肌力受損情況，患者平臥或半坐臥于病床上，陰道部位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，將治療儀電極置入陰道內(nèi)，控制電刺激頻率為10～80 Hz，脈沖寬度20～740 us，在患者可承受范圍內(nèi)緩慢調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，當(dāng)患者感覺到疼痛時立即終止刺激，并根據(jù)患者個體情況選擇相應(yīng)的生物反饋模塊，單次治療持續(xù)時間30 min，治療頻率為1周3次，然后根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整治療頻率。

1.3 觀察指標(biāo) ①恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院天數(shù)。②術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者直至出院后3個月感染、陰道出血、尿潴留、尿失禁、盆底功能障礙、盆腔器官脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。③盆底肌功能：比較兩組干預(yù)前后會陰肌力測定結(jié)果，肌力按照強(qiáng)弱等級分別評為0～Ⅴ級[9]，肌力等級越高則功能恢復(fù)情況越良好。④護(hù)理滿意度：參考葉淑華等[10]學(xué)者文獻(xiàn)制定護(hù)理滿意度評價量表，該量表由護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能水平、健康教育效果、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)共4個維度的護(hù)理工作滿意度評價，共計(jì)20個子項(xiàng)目，單項(xiàng)分別計(jì)1～5分，量表總分100分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。⑤生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[11]評價患者的生活質(zhì)量水平，該量表由軀體職能、軀體功能、軀體癥狀、總體健康、精力、情感職能、心理健康、社會功能共8個維度、36個項(xiàng)目組成，單一維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)3個月后盆底肌肌力分級情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)3個月后盆底肌肌力分級情況比較(例)

2.4 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

全子宮切除術(shù)對女性患者的影響包括生理和心理兩方面，子宮的缺失導(dǎo)致腹腔臟器缺少承托力量，可能會互相擠壓出現(xiàn)位置變化，造成盆底解剖結(jié)構(gòu)變化，從而對機(jī)體產(chǎn)生不利影響[12]；術(shù)前患者更容易出現(xiàn)緊張、恐懼心理，導(dǎo)致心理應(yīng)激水平持續(xù)升高，圍術(shù)期間生命體征呈現(xiàn)不穩(wěn)定變化，甚至引發(fā)軀體應(yīng)激癥狀[13]。大部分患者對相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施和護(hù)理方法并不了解，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)度緩慢?，F(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)快速康復(fù)理念，通過優(yōu)化患者住院期間不同階段的護(hù)理干預(yù)方案提升護(hù)理管理效率，可幫助患者順利度過圍術(shù)期，加快患者康復(fù)進(jìn)程[14]，對于接受全子宮切除術(shù)治療的患者而言，該理念同樣具有極高的臨床應(yīng)用價值。

行動研究法廣泛應(yīng)用于教育領(lǐng)域，這一研究模式以解決實(shí)際問題為首要目標(biāo)，要求研究者主動參與課題實(shí)踐，將理論與現(xiàn)實(shí)背景將結(jié)合用以改進(jìn)實(shí)際工作內(nèi)容[15]。將行動研究法應(yīng)用于醫(yī)療工作中，研究者能夠在自然、真實(shí)、動態(tài)的工作情境中不斷探索、改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施，研究項(xiàng)目更具有真實(shí)性和實(shí)效性[16]。本研究將行為研究法與快速康復(fù)理念相結(jié)合，配合盆底神經(jīng)肌肉電刺激進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后能夠更快下床走動促進(jìn)排氣、排便，住院時間較對照組更短。本研究通過強(qiáng)化健康教育引起患者對術(shù)后活動和并發(fā)癥預(yù)防的重視，為術(shù)后患者的飲食恢復(fù)和肢體活動詳細(xì)規(guī)劃了具體的時間安排，結(jié)合鎮(zhèn)痛措施幫助患者緩解疼痛，使患者能夠更主動地配合術(shù)后早期活動，胃腸道功能能夠更快恢復(fù)正常；該模式下研究者全程參與護(hù)理方案執(zhí)行，能夠及時察覺方案優(yōu)化后存在的問題并持續(xù)改進(jìn)，因此護(hù)理方案實(shí)施效果較常規(guī)護(hù)理方案更好。

既往研究結(jié)果表明，全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷面積較大，容易損傷患者的盆腔神經(jīng)叢功能，影響排尿反射，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，同時增加泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)[17]；盆底肌肌力下降則會造成控尿能力下降，引發(fā)尿失禁，給患者的日常生活帶來極大的困擾[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)配合盆底神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，且盆底肌功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。何利琴等[19]研究表明，快速康復(fù)外科護(hù)理有助于減少全子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；夏艷梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激療法能夠提升患者的盆底肌肌力、促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，以上研究結(jié)果均與本研究一致。電刺激療法能夠增強(qiáng)患者盆底肌的神經(jīng)敏感度，經(jīng)過治療后患者排尿和控尿能力均有所恢復(fù)；在醫(yī)護(hù)人員和家屬的督促下，患者出院后居家護(hù)理期間也能繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生率降低，加快了康復(fù)進(jìn)程，多數(shù)患者預(yù)后良好。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)配合盆底神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)后，觀察組患者對護(hù)理的滿意度高于對照組，各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)。該方案實(shí)施過程中充分體現(xiàn)了人文化關(guān)懷精神，研究者在護(hù)理實(shí)踐過程中能夠及時察覺患者的情緒變化，針對患者各時期的心理變化特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，在快速康復(fù)干預(yù)模式下，患者生理和心理均得到全面照護(hù)，護(hù)理舒適度顯著提升。出院后隨訪期間患者能夠獲得來自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)和心理支持，保持良好的飲食、生活習(xí)慣，從而使生活質(zhì)量得到顯著提升。

綜上所述，基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)配合盆底神經(jīng)肌肉電刺激能夠提升全子宮切除患者的預(yù)后康復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。