馬魯位，李 方，崔朝妹

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250000)

隨著臨床心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，高難度手術(shù)在心臟外科越來(lái)越常見(jiàn)，心臟外科ICU收治的病情危重患者越來(lái)越多?？謩?dòng)癥是指因身體受到疼痛性傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象[1]。有研究報(bào)道，恐動(dòng)癥可使患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，引起緊張、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重者可引起廢用綜合征[2]。有研究表明，進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，盡早下床活動(dòng)，可縮短外科手術(shù)患者住院時(shí)間，降低住院成本[3-4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)冠心病支架植入術(shù)后患者的調(diào)查顯示，恐動(dòng)癥發(fā)生率為20%，恐動(dòng)癥會(huì)降低患者的運(yùn)動(dòng)效能[5]。而心臟外科術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、管道、手術(shù)刺激、患者對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后身體恢復(fù)狀況的擔(dān)憂等原因，導(dǎo)致患者對(duì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在恐懼，從而在一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究通過(guò)調(diào)查心臟外科術(shù)后成人患者的恐動(dòng)癥現(xiàn)狀，分析其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，旨在為心臟外科術(shù)后成人患者早期康復(fù)方案的構(gòu)建提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年1月1日～8月31日山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科收治的259例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②首次開(kāi)胸行心臟手術(shù)；③術(shù)前肢體功能正常，具備正常的認(rèn)知功能；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肺、腦等疾病患者；②心功能分級(jí)IV級(jí)患者；③術(shù)后病情惡化或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療患者；④病例資料不完整患者。本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(SWYX:NO.2022-504)。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、收入水平、受教育程度、居住地、手術(shù)類型等。②恐動(dòng)癥評(píng)分量表(TSK)：采用胡文[6]修訂的中文版恐動(dòng)癥量表，該量表由 17 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為1分(非常不同意)～4分(非常同意)。計(jì)算方法為各項(xiàng)目得分之和，總分17～68分。分值越高表示患者恐動(dòng)程度越嚴(yán)重，分值>37分則認(rèn)為患者存在恐動(dòng)癥。量表Cronbach′s α為0.778，重測(cè)信度為0.860，信效度良好。③ICU病人意識(shí)模糊評(píng)估單(CAM-ICU)：CAM-ICU具有意識(shí)狀態(tài)的急性變化，注意力障礙，思維紊亂，意識(shí)清晰度發(fā)生改變4個(gè)基本特征；若前兩項(xiàng)同時(shí)存在或存在后兩項(xiàng)中1項(xiàng)即可診斷為譫妄[7]。④術(shù)后康復(fù)指標(biāo)記錄表：該記錄表是由臨床護(hù)理專家及研究小組成員經(jīng)過(guò)討論自行設(shè)計(jì)。心臟外科術(shù)后成人患者康復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、譫妄發(fā)生率、心外ICU住院時(shí)間，該記錄表由參與本研究的護(hù)理人員填寫。

1.3 調(diào)查方法 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放TSK，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者在拔除氣管插管后24 h內(nèi)匿名填寫；CAM-ICU由責(zé)任護(hù)士填寫。本研究通過(guò)對(duì)成人患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、譫妄發(fā)生率、術(shù)后ICU住院時(shí)間等指標(biāo)評(píng)價(jià)其預(yù)后及康復(fù)質(zhì)量，呼吸機(jī)輔助時(shí)間越短、下床活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，譫妄發(fā)生率越低，術(shù)后心外ICU住院時(shí)間越短，判定為康復(fù)護(hù)理質(zhì)量越高。兩組成人患者均接受心臟外科術(shù)后常規(guī)治療，并根據(jù)心臟外科術(shù)后患者早期康復(fù)護(hù)理流程進(jìn)行康復(fù)鍛煉[8]。

2 結(jié)果

2.1 259例患者一般資料情況 見(jiàn)表1。

表1 259例患者一般資料情況

2.2 心臟外科術(shù)后患者TSK評(píng)分 見(jiàn)表 2。

表2 心臟外科術(shù)后患者TSK評(píng)分(分，

2.3 兩組患者疾病相關(guān)因素比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疾病相關(guān)因素比較[例(%)]

2.4 心臟外科術(shù)后患者康復(fù)情況 見(jiàn)表4。

表4 心臟外科術(shù)后患者康復(fù)情況

3 討論

3.1 心臟外科術(shù)后成人患者恐動(dòng)癥現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后成人患者恐動(dòng)癥發(fā)生率高達(dá)56.76%，術(shù)后成人患者恐動(dòng)癥總得分為(49.59±4.67)分，表明心臟術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高，與鄭棟蓮等[9]報(bào)道一致。本研究以心臟外科ICU患者為主要研究對(duì)象,一方面，由于心臟手術(shù)的復(fù)雜性以及各種留置引流管的刺激和疼痛，患者恐懼咳嗽、咳痰，不敢下床鍛煉；另一方面，由于心臟手術(shù)后患者病情波動(dòng)，患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良，病情發(fā)生變化，從而影響術(shù)后康復(fù)。因此，心臟外科手術(shù)后成人患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率略高于其他手術(shù)(如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎疾病手術(shù))[10]。有研究證實(shí)，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以提高心臟病患者的活動(dòng)耐力、縮短住院時(shí)間、降低病死率[11]，恐動(dòng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，容易導(dǎo)致患者減少甚至拒絕功能鍛煉，對(duì)術(shù)后治療和恢復(fù)有很大的負(fù)面影響。因此在臨床工作中，應(yīng)重視患者恐動(dòng)癥評(píng)估，及時(shí)判斷患者是否有恐動(dòng)心理，并根據(jù)患者生理、心理狀態(tài)盡快采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，減少和改善患者的恐動(dòng)心理。

3.2 心臟外科術(shù)后成人患者恐動(dòng)癥對(duì)術(shù)后康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，恐動(dòng)癥患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、譫妄發(fā)生率、心外ICU住院時(shí)間高于非恐動(dòng)患者(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間短于非恐動(dòng)患者(P<0.05)，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。王凌燕等[12]認(rèn)為，術(shù)后恐懼時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)，對(duì)患者生理和心理方面的負(fù)面影響越嚴(yán)重，導(dǎo)致患者行為改變。非恐動(dòng)癥患者術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的原因分析：①早期功能鍛煉能促進(jìn)肌力及神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，縮短患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間[13]，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，增加患者下床活動(dòng)時(shí)間。②早期功能鍛煉對(duì)患者的精神和心理是一種積極的影響，可以提高患者的自我認(rèn)同感，增強(qiáng)患者的信心[14]。③下床活動(dòng)可以幫助患者恢復(fù)肌力和身體功能，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，減輕患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高患者術(shù)后早期功能鍛煉的依從性，可以提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

3.3 預(yù)防心臟外科術(shù)后成人患者恐動(dòng)癥發(fā)生 臨床工作中，不僅應(yīng)注重患者恐動(dòng)癥評(píng)估，及時(shí)判斷患者是否存在恐動(dòng)癥，同時(shí)根據(jù)其他文獻(xiàn)有關(guān)恐動(dòng)癥干預(yù)措施的報(bào)道盡早采取干預(yù)措施。田春艷[15]結(jié)合臨床實(shí)踐，提出從恐動(dòng)癥的認(rèn)知心理、引導(dǎo)患者正確表達(dá)感受、認(rèn)知和信心建立3個(gè)方面改善患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。張亞琴等[16]報(bào)道的協(xié)同護(hù)理模式，通過(guò)心理咨詢師的認(rèn)知干預(yù)，護(hù)士與患者及家屬的有效溝通，營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)師針對(duì)性的鍛煉等綜合措施來(lái)降低患者恐動(dòng)水平。另有學(xué)者通過(guò)建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行疼痛管理，合理的功能鍛煉，認(rèn)知行為的干預(yù)等，可以全方位、多層次地減少甚至消除患者對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的過(guò)度恐懼，提高患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性[17]。以上報(bào)道的恐動(dòng)癥干預(yù)措施對(duì)降低術(shù)后患者恐動(dòng)水平有明顯的效果，今后可進(jìn)一步探究各恐動(dòng)癥干預(yù)措施在心外科術(shù)后ICU患者中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步預(yù)防患者恐動(dòng)癥的發(fā)生。

綜上所述，心臟外科術(shù)后成人患者恐動(dòng)水平較高，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，無(wú)恐動(dòng)癥患者術(shù)后恢復(fù)較好?？謩?dòng)癥患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)，下床活動(dòng)時(shí)間短，譫妄發(fā)生率高，心外ICU住院時(shí)間長(zhǎng)。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者恐動(dòng)癥的評(píng)估，借鑒前人研究，開(kāi)展相關(guān)的預(yù)防和干預(yù)措施，降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生水平，提高患者術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性，從而不斷提高心臟外科術(shù)后成人患者康復(fù)質(zhì)量。