鄧秋容，許 薇，鄭 瑩，馮嘉麗

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州510080)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)或功能受損，不能順利將食物送到胃內(nèi)的過程，從而易引發(fā)誤吸嗆咳、肺炎等并發(fā)癥[1]。喉癌作為耳鼻喉科高發(fā)性腫瘤，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行喉部分切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙等不良反應(yīng)[3]。目前臨床對(duì)喉癌術(shù)后吞咽功能評(píng)估缺乏針對(duì)性，且護(hù)士普遍存在對(duì)其訓(xùn)練方法掌握不足等情況，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。對(duì)此，本研究探討以循證問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在部分喉切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年11月1日～2019年10月31日在我院接受部分喉切除術(shù)后的105例患者作為對(duì)照組，男55例、女50例，年齡40～57(44.69±8.92)歲；受教育程度：初中及以下67例，高中及以上38例；手術(shù)方式：喉裂開聲帶切除術(shù)21例，垂直半喉切除術(shù)48例，水平半喉切除術(shù)36例。將2019年11月1日～2020年10月31日在我院接受部分喉切除術(shù)后的96例患者作為循證組，男50例、女46例，年齡41～59(45.14±9.33)歲；受教育程度：初中及以下60例，高中及以上36例；手術(shù)方式：喉裂開聲帶切除術(shù)18例，垂直半喉切除術(shù)40例，水平半喉切除術(shù)38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)病例，確診喉癌[4]；均行部分喉切除術(shù)；術(shù)前無吞咽功能障礙；患者了解并自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；術(shù)前行放療、化療患者；術(shù)后出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥患者；依從性差患者。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。醫(yī)生開立試吃醫(yī)囑前，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、舌體舌肌訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、頭部訓(xùn)練；醫(yī)生開立試吃醫(yī)囑后，向患者及家屬解釋試吃目的、意義及注意事項(xiàng)，調(diào)配適合稠度的奧特順咽粘稠劑；患者取端坐位，進(jìn)食后若無嗆咳，則可進(jìn)軟食，若出現(xiàn)嗆咳，立即停止，并觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、口腔控制食物狀態(tài)、進(jìn)食前后聲音變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性以及血氧飽和度情況，一旦出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸急促等，立刻做好窒息搶救處理。共訓(xùn)練8 d。

1.2.2 循證組 實(shí)施以循證問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組調(diào)查結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練840例次，共發(fā)現(xiàn)不良因素448例次，占訓(xùn)練次數(shù)的53.33%。其中以護(hù)士缺乏規(guī)范的吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)、未選擇合適食物、健康教育形式單一、無?？葡鄳?yīng)評(píng)估量表4項(xiàng)問題最為常見，分別占不良事件次數(shù)的21.21%、20.53%、20.09%、18.97%。針對(duì)以上問題制訂護(hù)理措施：①護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。舉辦知識(shí)講座，培訓(xùn)時(shí)間35 d，40 min/d，由專家、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)對(duì)全員護(hù)士進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練規(guī)范化培訓(xùn)。內(nèi)容包括相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)和吞咽訓(xùn)練方法，培訓(xùn)過程中可采用病區(qū)指導(dǎo)、床邊指導(dǎo)等方式講解具體方法，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過后參與本次研究。②制訂吞咽功能指導(dǎo)訓(xùn)練指引及流程。評(píng)估患者病情、年齡、意識(shí)、精神狀況、合作程度、耐力、咳嗽力量、吞咽器官功能狀態(tài)和患者對(duì)試吃的認(rèn)知程度；根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化吞咽訓(xùn)練計(jì)劃；選擇舒適安靜的環(huán)境，患者精神狀況良好，口腔清潔，管床護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；詳細(xì)講解進(jìn)食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食。③采用統(tǒng)一規(guī)范食物試吃。按統(tǒng)一規(guī)范調(diào)配糊狀食物進(jìn)行首次訓(xùn)練，指導(dǎo)患者吞咽訓(xùn)練，由管床護(hù)士進(jìn)行床旁操作。④采用多種健康教育方式。除一對(duì)一指導(dǎo)外，增加集中指導(dǎo)、病友學(xué)習(xí)、宣傳欄并拍攝宣傳視頻，在病房?jī)?nèi)隨機(jī)播放，患者能夠接受多方位、多形式的培訓(xùn)。⑤設(shè)立吞咽功能評(píng)估表。根據(jù)吞咽功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂評(píng)估表，在訓(xùn)練過程中對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)患者對(duì)吞咽功能訓(xùn)練掌握程度，指引護(hù)士進(jìn)行下一步吞咽訓(xùn)練或針對(duì)性訓(xùn)練。共訓(xùn)練8 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組吞咽功能訓(xùn)練的不良因素：護(hù)理干預(yù)8 d內(nèi)，對(duì)照組吞咽功能訓(xùn)練共840例次，循證組吞咽功能訓(xùn)練共768例次。②比較兩組掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間、住院時(shí)間及患者總體滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進(jìn)行評(píng)估[5]，共19題，非常不滿意為1分，非常滿意為5分，最高分95分，分?jǐn)?shù)越高說明患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能訓(xùn)練不良因素情況 見表1。

表1 兩組吞咽功能訓(xùn)練不良因素情況

2.2 兩組吞咽功能訓(xùn)練不良因素發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能訓(xùn)練不良因素發(fā)生率比較[例次(%)]

2.3 兩組掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度比較

3 討論

隨著手術(shù)治療技術(shù)的進(jìn)一步提高，喉癌的治療重點(diǎn)由提高患者生存率轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ艉聿炕旧砉δ?，維持喉癌患者術(shù)后正常生活[6]。在進(jìn)行部分喉切除術(shù)時(shí)，手術(shù)切除會(huì)對(duì)原來的喉部結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后存在不同程度的吞咽功能障礙[7]。

臨床上通過進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練來幫助患者正常進(jìn)食。本研究在對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練時(shí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理因存在護(hù)士吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)不規(guī)范、健康教育不全面、未評(píng)估吞咽效果、試吃食物不合適等不良因素，影響吞咽功能訓(xùn)練實(shí)施。而在進(jìn)行全員護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、制訂吞咽功能指導(dǎo)訓(xùn)練指引及流程、引用統(tǒng)一規(guī)范食物試吃等措施后，發(fā)現(xiàn)患者不良因素發(fā)生頻率明顯降低。分析原因：在進(jìn)行以循證問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)時(shí)，由專家對(duì)全員護(hù)士進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練規(guī)范化培訓(xùn)，提高了護(hù)士吞咽訓(xùn)練的理論知識(shí)，并通過增加集中指導(dǎo)、宣傳欄、拍攝宣傳視頻等方式進(jìn)行多方面指導(dǎo)，改變傳統(tǒng)口頭健康教育方式，提高了患者對(duì)吞咽功能訓(xùn)練的了解程度，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范食物試吃及制訂吞咽功能評(píng)估表，減少訓(xùn)練過程中試吃失敗和吞咽訓(xùn)練不全面等情況[8]，進(jìn)而降低指導(dǎo)不規(guī)范、健康教育不全面、未評(píng)估吞咽效果、試吃食物不合適等情況的發(fā)生率。

吞咽功能訓(xùn)練通過對(duì)相關(guān)吞咽器官的運(yùn)動(dòng)性及協(xié)調(diào)性的指導(dǎo)，選擇最佳食物性狀、進(jìn)食體位、進(jìn)食工具、進(jìn)食量、吞咽方式等康復(fù)訓(xùn)練方式使喉癌術(shù)后患者安全有效地把食物送到胃內(nèi)的過程，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。本研究中,循證組掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，患者總體滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練時(shí)，循證組實(shí)施以循證問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，通過進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及多方面健康教育等方式，提高了護(hù)士的知識(shí)水平，使患者能快速明確吞咽功能訓(xùn)練的注意事項(xiàng)，掌握吞咽功能訓(xùn)練方法[11]。并且通過統(tǒng)一規(guī)范食物試吃的方式，利用小分子包裹大分子的原理，使進(jìn)入肺部的液體不會(huì)在肺內(nèi)接觸細(xì)菌，啫喱狀增稠劑不會(huì)在氣道內(nèi)掛壁，減少反復(fù)咳嗽刺激[12]，降低患者排斥心理，從而縮短患者掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者滿意度。進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練過程中，通過自制的吞咽功能訓(xùn)練評(píng)估表，用客觀數(shù)據(jù)提示患者對(duì)吞咽功能訓(xùn)練的掌握程度，有助于了解患者的訓(xùn)練進(jìn)度及不足。通過針對(duì)性吞咽功能訓(xùn)練，增強(qiáng)患者用口進(jìn)食的能力及安全性，有利于護(hù)士了解患者實(shí)際情況，避免重復(fù)鍛煉，同時(shí)告知患者自身實(shí)際情況，提高患者訓(xùn)練積極性，進(jìn)而加快患者吞咽功能恢復(fù)[13]。

綜上所述，以循證問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于部分喉切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練中，有利于減少影響吞咽功能訓(xùn)練不良因素的發(fā)生，縮短患者掌握吞咽訓(xùn)練時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者滿意度，加快吞咽功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。