陳 瑩，談 晶，吳明瓏

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430000)

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至小粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，中老年人由于骨質(zhì)疏松，發(fā)生股骨粗隆間骨折風(fēng)險提高[1]。目前，臨床多采用股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘(PFNA)等手術(shù)方案，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，但老年患者身體機能下降，骨折愈合時間較長，對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成影響[2]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)下，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)所需時間較長且見效緩慢，導(dǎo)致患者后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練依從性較差，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素(PRECEDE)模式，將促成因素、傾向因素等應(yīng)用于健康教育中，客觀評估影響患者恢復(fù)因素，將患者社會環(huán)境、教育情況等與健康教育結(jié)合，充分調(diào)動患者周圍資源，改變患者行為。該護(hù)理干預(yù)方式多用于糖尿病、冠心病等慢性疾病患者，中老年股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)也需較長時間恢復(fù)?；诖?，本研究探討PRECEDE模式在股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年11月30日我院接受治療的95例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折[5]；首次發(fā)生股骨粗隆間骨折；符合手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)治療方案相同；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前無法生活自理者；存在精神疾病無法配合康復(fù)訓(xùn)練者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能不全等嚴(yán)重疾病者；病理性骨折者。按照隨機數(shù)字表法分為PRECEDE組49例和對照組46例。PRECEDE組男25例、女24例，年齡55～78(64.72±7.33)歲；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)23例；骨折原因：跌倒15例，交通事故17例，墜落12例，其他5例；受教育程度：小學(xué)及以下11例，初中12例，高中及以上26例。對照組男23例、女23例，年齡58～77(65.39±7.41)歲；骨折部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例；骨折原因：跌倒13例，交通事故16例，墜落11例，其他6例；受教育程度：小學(xué)及以下9例，初中13例，高中及以上24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑使用藥物，提醒患者及家屬注意飲食管理，根據(jù)創(chuàng)口恢復(fù)情況制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃。對照組患者干預(yù)6個月。

1.2.2 PRECEDE組 在對照組基礎(chǔ)上實施PRECEDE模式康復(fù)護(hù)理干預(yù)。①傾向因素：由院內(nèi)治療及護(hù)理股骨粗隆間骨折經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生及護(hù)士制訂一般情況和健康知識調(diào)查問卷，將問卷發(fā)放給每位患者。收集股骨粗隆間骨折患者受教育程度、股骨粗隆間骨折發(fā)生原因、康復(fù)進(jìn)程、注意事項、髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況等。整理問卷收集信息后，針對患者知識掌握程度制訂健康教育內(nèi)容及計劃。②促成因素：為股骨粗隆間骨折患者發(fā)放針對性健康教育手冊，包含問卷調(diào)查中患者掌握程度不足的內(nèi)容和患者已掌握內(nèi)容的簡略說明。與患者及家屬溝通本次康復(fù)訓(xùn)練目的、意義及預(yù)計效果，提高治療積極性。專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)、制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃，并根據(jù)患者喜好及飲食需求制訂飲食管理計劃。股骨粗隆間骨折患者住院初期以臥床休養(yǎng)及床上被動活動為主，護(hù)士以專業(yè)按摩手法對患者腰部、髖關(guān)節(jié)、下肢等部位實施按摩，促進(jìn)關(guān)節(jié)和肢體血液循環(huán)并激活肌肉，避免血栓形成和肌肉萎縮。根據(jù)患者休養(yǎng)恢復(fù)情況，活動全身各個關(guān)節(jié)，從上肢關(guān)節(jié)開始(如指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)逐漸至全身關(guān)節(jié))，活動程度由小幅度過渡至較大幅度，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)活動時間和次數(shù)，通常為10～20 min，1～2次/d?；颊哧P(guān)節(jié)恢復(fù)到一定程度后可在護(hù)士幫助下嘗試坐位，逐漸鍛煉起身活動，后續(xù)股骨粗隆間骨折患者佩戴腰圍后嘗試下床活動，護(hù)士輔助患者進(jìn)行穿衣、洗漱、如廁等，由步行活動過渡至上下樓梯活動，當(dāng)患者可平穩(wěn)上下樓梯時，可嘗試負(fù)重訓(xùn)練，前期負(fù)重較輕，逐漸增加重量，康復(fù)訓(xùn)練過程中注意調(diào)整活動程度、時間、頻率等，避免過度訓(xùn)練對患者髖關(guān)節(jié)造成負(fù)擔(dān)。③強化因素：康復(fù)訓(xùn)練期間注意與患者保持有效溝通，提高健康責(zé)任感，持續(xù)監(jiān)督股骨粗隆間骨折患者遵循康復(fù)訓(xùn)練計劃，期間多鼓勵患者，并引導(dǎo)患者反饋康復(fù)訓(xùn)練想法?？啥〞r與患者回顧康復(fù)訓(xùn)練成效，當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練為達(dá)到患者計劃時，需及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保障患者積極參加下一階段康復(fù)訓(xùn)練。PRECEDE組患者干預(yù)6個月。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) ①恢復(fù)時間：記錄兩組坐立時間、下床行走時間、負(fù)重鍛煉時間。②康復(fù)訓(xùn)練依從性：采用康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷[6]評估干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，包括是否按要求頻率完成訓(xùn)練、是否按照正確標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練方法完成訓(xùn)練、是否按照訓(xùn)練種類完成訓(xùn)練、訓(xùn)練是否達(dá)到要求訓(xùn)練時間，每項為0～10分，0分表示完全不依從，10分表示完全依從，根據(jù)患者訓(xùn)練情況進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表示患者康復(fù)訓(xùn)練依從性越好。③自我效能感：采用一般自我效能感量表(GESE)[7]評估比較干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后兩組自我效能感。共10項，每項均為1～4分，完全正確為4分，完全不正確為1分，滿分40分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能感越強。④髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分系統(tǒng)(HHS)[8]評估比較干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后兩組髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛44分、功能47分、關(guān)節(jié)活動度5分、畸形4分，共4個方面，分?jǐn)?shù)越低表示患者髖關(guān)節(jié)功能越差。⑤生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)[9]評估比較干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后兩組生活能力，共8個項目，行4級評分法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越好。⑥康復(fù)不良事件發(fā)生情況：記錄康復(fù)訓(xùn)練中兩組患者跌倒導(dǎo)致骨折復(fù)發(fā)、骨折愈合延遲、下肢靜脈血栓形成發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)時間比較 見表1。

表1 兩組恢復(fù)時間比較

2.2 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后GESE、HHS、ADL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GESE、HHS、ADL評分比較(分，

2.4 兩組康復(fù)不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組康復(fù)不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

中老年人代謝機能衰退，若發(fā)生股骨粗隆間骨折，雖可經(jīng)手術(shù)治療固定骨折部位，但術(shù)后康復(fù)仍需較長時間，易產(chǎn)生消極情緒，降低康復(fù)鍛煉依從性，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，需實施科學(xué)有效的護(hù)理方式干預(yù)，保證股骨粗隆間骨折患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展[10]。

中老年股骨粗隆間骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后，需進(jìn)行長時間康復(fù)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)功能，且由于部分患者對康復(fù)訓(xùn)練效果有較高期待，當(dāng)訓(xùn)練沒有達(dá)到期待效果時，易產(chǎn)生消極甚至放棄心理，導(dǎo)致依從性降低。有研究顯示，股骨粗隆間骨折康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較復(fù)雜，且康復(fù)訓(xùn)練過程中會出現(xiàn)疼痛、疲勞等，對康復(fù)訓(xùn)練依從性產(chǎn)生影響[11]。本研究結(jié)果顯示，PRECEDE組坐立時間、下床行走時間、負(fù)重鍛煉時間均短于對照組(P<0.01)；干預(yù)3、6個月后兩組康復(fù)鍛煉依從性、GESE評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且PRECEDE組高于同期對照組(P<0.01，P<0.05)，說明PRECEDE模式干預(yù)股骨粗隆間骨折患者可提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，縮短恢復(fù)時間。分析原因：PRECEDE組康復(fù)訓(xùn)練前使用專業(yè)醫(yī)生制訂的知識調(diào)查問卷，對患者股骨粗隆間骨折及康復(fù)等知識掌握情況進(jìn)行調(diào)查，后續(xù)根據(jù)調(diào)查結(jié)果與患者共同制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，避免發(fā)生康復(fù)訓(xùn)練強度超出患者承受能力等情況[12]。根據(jù)患者知識掌握情況制作相關(guān)手冊，手冊中對患者掌握度不足的知識進(jìn)行詳細(xì)講解，對患者掌握的知識簡略講解，提高股骨粗隆間骨折患者不熟悉知識掌握度的同時，避免患者遺忘、忽略其他知識，提高患者對股骨粗隆間骨折及恢復(fù)相關(guān)知識掌握程度，明確康復(fù)訓(xùn)練目的以及效果[13]。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，定時回顧康復(fù)訓(xùn)練效果，同時在未達(dá)到理想效果時及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并根據(jù)患者反饋做出調(diào)整，多鼓勵患者，避免股骨粗隆間骨折患者產(chǎn)生消極情緒，影響康復(fù)訓(xùn)練依從性[14]。PRECEDE模式干預(yù)可提高股骨粗隆間骨折患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，為康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期效果提供保障，縮短恢復(fù)時間。

股骨粗隆間骨折患者康復(fù)訓(xùn)練效果直接影響髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，間接影響其生活能力[15]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性不足，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果不理想。PRECEDE模式干預(yù)是從結(jié)果追溯根源，從傾向因素、促成因素、強化因素3個方面客觀評估并制訂針對性護(hù)理方案，貼合患者病情且針對性解決護(hù)理問題，目前已廣泛應(yīng)用于慢性疾病患者護(hù)理中。本研究中，干預(yù)3、6個月后兩組HHS評分、ADL評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且PRECEDE組高于同期對照組(P<0.01，P<0.05)；干預(yù)6個月內(nèi)PRECEDE組跌倒導(dǎo)致骨折復(fù)發(fā)、骨折愈合延遲、下肢靜脈血栓形成總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明PRECEDE組可降低患者康復(fù)過程中不良事件發(fā)生率，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活能力。分析原因：PRECEDE模式干預(yù)在傾向因素方面，根據(jù)患者骨折情況等信息制訂針對性護(hù)理方案，在患者身體耐受條件下快速恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能；在促成因素中，通過適時溝通、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)按摩等方式，從心理、身體、飲食等多方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；在強化因素中多鼓勵患者，及時接受患者反饋，修改康復(fù)訓(xùn)練計劃，保障患者按照計劃進(jìn)行全面康復(fù)訓(xùn)練，提高患者在訓(xùn)練頻率、時間、方法和種類等方面依從性，從而減少康復(fù)訓(xùn)練期間不良事件發(fā)生風(fēng)險，達(dá)到理想康復(fù)訓(xùn)練效果，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。

綜上所述，將PRECEDE模式應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者，可提高患者自我效能感和康復(fù)訓(xùn)練依從性，保證康復(fù)計劃順利進(jìn)行，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，縮短患者恢復(fù)時間，提高患者日常生活能力。