李三梅 雷 敏 林雅軍

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院腫瘤介入病區(qū)，福建省廈門市 361003

乳腺癌化療時間較長，通常需要建立靜脈血管通路，以保證化療順利完成。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種安全有效的給藥途徑，能夠減輕反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，目前已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者中[1]。但PICC置管操作具有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)性，置管或維護(hù)不當(dāng)可造成多種并發(fā)癥，影響后續(xù)治療順利進(jìn)行。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式打破慣性思維，通過多個學(xué)科間的交流與合作，能夠更好地評估、診斷和協(xié)調(diào)處理，提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。同時，乳腺癌PICC置管患者缺乏自我維護(hù)導(dǎo)管知識，導(dǎo)管維護(hù)依從性相對較差，進(jìn)而增加導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。Teach-back法是一種雙向信息傳遞方式，其注重受教育者對教育內(nèi)容的理解與認(rèn)知，可提高教育的有效性[4]。為此，本文探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理結(jié)合Teach-back法應(yīng)用于乳腺癌PICC置管管理中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年10月在我院接受PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)的乳腺癌患者76例，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[5]中乳腺癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)明確診斷；②定期進(jìn)行PICC化療者；③年齡18～70歲；④文化程度小學(xué)及以上，能獨(dú)立完成問卷調(diào)查；⑤均自愿簽署《受試者知情同意書》。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全需要他人照料，無自理能力者；②有精神病史、語言或認(rèn)知功能障礙者；③臨終姑息治療者；④伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)。對照組年齡24～68歲，平均年齡(48.35±8.09)歲；腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例；文化程度：小學(xué)3例，初中8例，高中/中專15例，大專及以上12例。觀察組年齡22～68歲，平均年齡(49.35±7.87)歲；腫瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期24例，Ⅲ期10例；文化程度：小學(xué)5例，初中9例，高中/中專13例，大專及以上11例。PICC置管均為4Fr型單腔三向瓣膜型導(dǎo)管。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理，為期6個月，具體如下：(1)置管前專業(yè)護(hù)士簡單向患者介紹PICC置管的目的、優(yōu)勢及相關(guān)并發(fā)癥等，告知術(shù)中注意事項(xiàng)；評估血管后進(jìn)行PICC置管，遇到問題憑既往經(jīng)驗(yàn)或遵醫(yī)囑處理。(2)置管后對PICC進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，由導(dǎo)管門診護(hù)士進(jìn)行PICC宣教，告知患者定期維護(hù)導(dǎo)管的重要性，以及日常飲食起居、并發(fā)癥自查方法、功能鍛煉方法。(3)要求患者定期至導(dǎo)管門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，記錄置管側(cè)手臂情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 觀察組：實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作結(jié)合Teach-back法，為期6個月，具體如下：(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。由PICC?？谱o(hù)士、超聲科技師、乳腺外科和腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、藥劑師等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立微信群，方便日常溝通。職責(zé)分工：①PICC專科護(hù)士：PICC置管、維護(hù)、質(zhì)量檢查，患者健康教育、導(dǎo)管評估、并發(fā)癥處理等，對于本科無法解決的難題負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)并組織成員進(jìn)行多學(xué)科會診。②超聲科技師：評估和篩查血管條件差、置管困難病例，診斷導(dǎo)管靜脈血栓。③乳腺外科和腫瘤科醫(yī)師：協(xié)助處理并發(fā)癥。④影像科醫(yī)師：對導(dǎo)管尖端定位檢查和分析，提出導(dǎo)管調(diào)整策略。⑤介入科醫(yī)師：處理導(dǎo)管異位、斷裂、打折等異常情況。⑥藥劑師：提供治療藥物評估與使用咨詢服務(wù)。(2)多學(xué)科計(jì)劃與實(shí)施管理。護(hù)理實(shí)施前，收集院內(nèi)PICC置管患者病例資料，分析導(dǎo)管管理存在的問題，并確定管理目標(biāo)及監(jiān)控指標(biāo)。①經(jīng)過調(diào)查分析，確定院內(nèi)PICC置管存在以下問題：置管前評估不充分、置管專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)不足、PICC維護(hù)未同質(zhì)化。②為解決以上問題，提高導(dǎo)管管理質(zhì)量，確定監(jiān)控指標(biāo)：置管一次性成功、導(dǎo)管維護(hù)合格、患者自我管理、導(dǎo)管并發(fā)癥。③擬定PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理計(jì)劃書，包括：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理可行性、導(dǎo)管質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、小組人員培訓(xùn)、置管與維護(hù)流程、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)防范、導(dǎo)管質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，計(jì)劃書經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量審核批準(zhǔn)后實(shí)施。④PICC置管特殊情況處理：專科護(hù)士在護(hù)理過程中遇到困難時提出申請，如并發(fā)癥處理、導(dǎo)管穿刺困難等，經(jīng)科內(nèi)討論后確定擬請專家，通過院內(nèi)電子系統(tǒng)將患者電子病歷傳送給會診專家，專家按照病情的輕重緩急提出診療建議，并跟蹤隨訪至問題解決，會診結(jié)束后?？谱o(hù)士將治療方案與對策填報(bào)病案管理系統(tǒng)，在護(hù)理部備案，并在微信群內(nèi)分享。(3)Teach-back法。?？谱o(hù)士收集各大中英文數(shù)據(jù)庫，查閱關(guān)于乳腺癌、PICC護(hù)理相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)，提出健康教育方案；向多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹教育方案內(nèi)容及Teach-back法實(shí)施步驟，通過整理專家意見及預(yù)實(shí)驗(yàn)，制定具體的干預(yù)方案，并設(shè)計(jì)《PICC教育單》，內(nèi)容包括PICC基礎(chǔ)知識、并發(fā)癥、置管前準(zhǔn)備、置管注意事項(xiàng)、置管后護(hù)理、功能鍛煉方法等，具體實(shí)施方法：①專科護(hù)士以《PICC教育單》為指導(dǎo)，以通俗易懂的語言對患者進(jìn)行健康宣教，每次教育10～15min；每次講解完畢后，讓患者復(fù)述對PICC相關(guān)知識的理解，或提出1～2個問題(如置管后多喝水的目的是什么？)，若患者回答正確，則給予表揚(yáng)，若患者回答錯誤，則重新講解，使其完全掌握相關(guān)知識；最后進(jìn)行開放式提問(如你還有其他知識的需求嗎？)?；颊呙恐苤磷o(hù)理門診進(jìn)行1次導(dǎo)管維護(hù)及Teach-back法健康教育。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自我管理能力：護(hù)理前、護(hù)理6個月后，采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[6]評估，共35個條目，采用Likert 5級(1～5分)計(jì)分法，得分越高提示PICC自我護(hù)理能力越強(qiáng)。(2)統(tǒng)計(jì)兩組PICC一次穿刺成功率、非計(jì)劃性拔管率。(3)統(tǒng)計(jì)兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 護(hù)理前，兩組自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理6個月后，觀察組自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后自我管理能力對比分)

2.2 PICC一次穿刺成功、非計(jì)劃性拔管情況 觀察組PICC一次穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PICC一次穿刺成功、非計(jì)劃性拔管情況對比[n(%)]

2.3 PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033<0.05)。見表3。

表3 兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

乳腺癌患者需要長期規(guī)律的治療，PICC管道的質(zhì)量安全是治療的安全保障?；熼g歇期PICC置管患者需要定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，但患者大多對導(dǎo)管維護(hù)知識了解不足，導(dǎo)致導(dǎo)管管理質(zhì)量低下，存在安全隱患[7]。

常規(guī)PICC護(hù)理均由?？谱o(hù)士來完成，受到護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍、知識技術(shù)水平等限制，護(hù)理效果欠佳[8]。本文引入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作理念，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成PICC置管的管理工作，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理6個月后自我管理能力評分、PICC一次穿刺成功率高于對照組，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理結(jié)合Teach-back方法在乳腺癌患者PICC置管管理中有較高應(yīng)用價(jià)值。其原因?yàn)楸疚耐ㄟ^成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，各學(xué)科相互融合促進(jìn)，在診療、護(hù)理上達(dá)成共識，保證護(hù)理的同質(zhì)化。常規(guī)護(hù)理中專科護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行PICC置管，缺乏經(jīng)驗(yàn)，一次性穿刺成功率較低。而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)士經(jīng)過多學(xué)科培訓(xùn)，并由介入放射科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行置管，能夠降低穿刺時的心理壓力，提高一次性穿刺成功率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理由PICC?？谱o(hù)士主導(dǎo)，其他相關(guān)科室成員承擔(dān)專業(yè)領(lǐng)域職責(zé)，能夠提高?？谱o(hù)士的主動服務(wù)意識、協(xié)調(diào)能力及觀察能力，從而及時發(fā)現(xiàn)PICC管理中存在的問題，制定有針對性的質(zhì)量管理措施，有效預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。方案實(shí)施過程中?？谱o(hù)士將遇到的疑難問題及時反饋，通過多學(xué)科會診制定最佳處理方案，可進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)健康教育僅注重單向傳遞的知識，導(dǎo)致患者對PICC管理知識認(rèn)知不足或理解錯誤，自我管理能力低下[11]。本文采用Teach-back方法，按照解釋、評估、澄清、理解的步驟進(jìn)行PICC管理教育，使患者充分參與學(xué)習(xí)過程，能夠糾正其對知識點(diǎn)的錯誤理解，從而掌握正確的PICC管理知識與技能，提高自我管理能力，保障PICC置管居家管理效果，更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者預(yù)后[2]。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理結(jié)合Teach-back方法能有效提高乳腺癌患者PICC置管一次性穿刺成功率，改善患者自我管理水平，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床參考借鑒。