莫先紅

湖北省應城市人民醫(yī)院泌尿外科 432499

輸尿管軟鏡碎石術(FURL)是治療腎結石以及輸尿管上段結石的微創(chuàng)手術方式，近年來被廣泛應用，具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點，但術后因尿路感染常繼發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥是臨床上一種危重急癥，其病情進展迅速，病死率高達40%[1]。研究顯示，早發(fā)現、早治療尿膿毒血癥是改善患者預后的關鍵因素[2]。目前臨床上用于早期預測尿膿毒血癥的指標主要有降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)和C-反應蛋白(CRP)等，但大多存在靈敏度和特異度低、診斷滯后等缺點[3]。自Faheem等、Park 等[4-5]提出了快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)在膿毒癥診斷方面的應用價值以來，qSOFA因其簡單、快速、易操作的優(yōu)點而獲得廣泛關注。本文旨在探討PCT、WBC聯合qSOFA預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2018年6月—2020年6月在我院行FURL的患者100例，其中男53例，女47例，年齡24～65歲，平均年齡(46.47±5.45)歲。納入標準：經超聲、腹部X線片或CT檢查確診為上尿路結石，均行FURL。排除標準：合并重要臟器功能不全；合并惡性腫瘤；近2周內使用過抗生素者；中性粒細胞減少者。根據患者術后是否繼發(fā)尿膿毒血癥，將患者分為尿膿毒血癥組和非尿膿毒血癥組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)一般資料收集：收集患者性別、年齡、身高、體重、結石位置、結石側別、結石大小、手術時間等一般資料。(2)血液指標檢測：于術后2h內抽血檢測肝素結合蛋白(HBP)、PCT、WBC、CRP。采用免疫熒光干式定量法測定HBP水平，采用電化學發(fā)光法測定血清PCT水平，采用Countstar Rigel S3全自動熒光細胞分析儀測定WBC，采用酶聯免疫吸附法測定血清CRP水平。所需試劑盒均購自上海恒遠生化試劑有限公司。(3)qSOFA評估：若患者出現血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min，或呼吸加快(>22次/min)、神志不清、心煩意亂、寒戰(zhàn)等癥狀，懷疑患者出現尿膿毒血癥時，即刻對其行qSOFA評估；若未出現上述任一癥狀，則于術后2h行qSOFA評估。若術后1d未出現感染或并發(fā)癥跡象，患者可出院。qSOFA診斷尿膿毒血癥的標準[6]為：呼吸頻率>22次/min；收縮壓100mmHg；格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤13分，每項1分，總分3分。qSOFA≥2分，可診斷為尿膿毒血癥。對于術后繼發(fā)尿膿毒血癥的患者，立即使用升壓藥物，以維持平均動脈壓。

1.3 診斷標準 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中有關尿膿毒血癥的診斷標準：出現尿路感染(腎區(qū)疼痛，可伴有尿頻、尿急、或發(fā)熱等癥狀)并伴有全身性炎癥反應綜合征(SIRS)[7]。SIRS的診斷需符合下列至少2項：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg；(4)血WBC>12×109/L，<4×109/L，或幼稚型細胞>10%。

2 結果

2.1 一般資料 本研究行FURL的100例患者中，確診為尿膿毒血癥者有21例，非尿膿毒血癥者有79例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血液指標與qSOFA評分 尿膿毒血癥組HBP、PCT、WBC、CRP及qSOFA評分均顯著高于非尿膿毒血癥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液指標與qSOFA評分比較

2.3 Logistic回歸分析 將HBP、PCT、WBC、CRP及qSOFA納入Logistic回歸分析，結果顯示，PCT、WBC、CRP及qSOFA均是FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的獨立預測因素(P<0.05)。見表3。

表3 FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥相關因素的Logistic回歸分析

2.4 PCT、WBC聯合qSOFA預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的ROC曲線 ROC曲線分析顯示，PCT、WBC、qSOFA及三者聯合預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的曲線下面積(AUC)分別為0.898、0.791、0.924和0.976，以PCT、WBC聯合qSOFA的預測價值最大(靈敏度95.24%，特異度94.94%)。見表4、圖1。

表4 PCT、WBC、qSOFA及三者聯合對FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的預測價值

圖1 PCT、WBC、qSOFA及三者聯合預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的ROC曲線

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，大部分上尿路結石患者可選擇FURL治療。與傳統(tǒng)開放式手術相比，FURL具有微創(chuàng)、安全、高效、術后恢復快等優(yōu)點，但仍會給機體帶來一定損傷，如術后繼發(fā)尿膿毒血癥。本文行FURL的100例患者，確診為尿膿毒血癥者有21例，發(fā)病率為21%，略高于相關研究[2]，這可能與本研究樣本量較少有關。尿膿毒血癥起病隱匿，進展迅速，若不能早期診斷并進行治療，病死率較高。

目前可用于預測尿膿毒血癥的感染指標主要有HBP、PCT、WBC、CRP等，HBP是中性粒細胞來源的顆粒蛋白，細菌感染最早升高的標志物之一，在機體出現局部或輕微細菌感染1h內即可在血漿中檢測到，可用于預測由膿毒癥引起的器官功能障礙。研究表明，HBP是72h內嚴重膿毒血癥進展的強預測因子[8]。PCT是臨床重要的炎性指標，在健康人體內含量極低，當出現細菌、真菌或寄生蟲感染以及手術創(chuàng)傷等情況時，其含量可快速增高。有研究顯示，PCT可作為細菌感染和膿毒血癥的早期診斷標準，但對病毒感染、自身免疫性疾病反應并不明顯[9]。術后WBC的升高或降低常早于感染癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促等)的出現，但有研究顯示，WBC診斷尿膿毒血癥的特異性和準確度較低[10]。本文中，尿膿毒血癥組術后2h的HBP、PCT、WBC及CRP水平均顯著高于非尿膿毒血癥組(P<0.05)，提示FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥可能會在短時間內引起HBP、PCT、WBC及CRP升高。Logistic回歸分析顯示，PCT、WBC、CRP、qSOFA，均是FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的獨立預測因素(P<0.05)，提示PCT、WBC、CRP、qSOFA可用于早期預測尿膿毒血癥。本文中ROC曲線分析顯示，單用PCT預測尿膿毒血癥的特異度為77.22%，單用WBC預測尿膿毒血癥的靈敏度為61.90%，提示單一指標用于預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值較低。

qSOFA是在2016年提出的診斷膿毒血癥的新標準，其無須實驗室數據，適用于普通病房快速鑒別患者是否出現膿毒血癥。本文將PCT、WBC及qSOFA聯合用于預測尿膿毒血癥，ROC曲線分析顯示，PCT、WBC、qSOFA及三者聯合預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的AUC分別為0.898、0.791、0.924和0.976，以PCT、WBC聯合qSOFA的預測價值最大(靈敏度95.24%，特異度94.94%)，表明三者聯合預測FURL術后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值較高。

綜上所述，PCT、WBC聯合qSOFA可在早期(術后2h)快速、準確地預測FURL術后尿膿毒血癥的發(fā)生，診斷效能優(yōu)于單一指標檢測。