李繼榮 王志堅(jiān) 陶保菊

海南三亞南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院感染科，海南省三亞市 572000

人類(lèi)感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)已有數(shù)千年的歷史。盡管付出了巨大努力，結(jié)核病仍然是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生威脅[1]。幾十年來(lái)，我們的結(jié)核病防控方案幾乎完全集中在傳染性結(jié)核病活動(dòng)性病例上。最近，人們認(rèn)識(shí)到潛伏期結(jié)核感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)不是一種穩(wěn)定的疾病，而是一系列感染(例如間歇性、短暫性或進(jìn)行性)，可能導(dǎo)致初發(fā)、亞臨床、最后是活動(dòng)性結(jié)核病[2]。據(jù)估計(jì)，世界上有四分之一的人口患有LTBI。盡管不是所有的LTBI都會(huì)進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病，但隨著宿主免疫狀態(tài)的變化，以及機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的改變，各種基礎(chǔ)病、合并癥的演變，LTBI始終是一個(gè)潛在的傳播鏈條。因此，正視LTBI，加強(qiáng)LTBI篩查和早期干預(yù)性治療才是徹底消除結(jié)核病關(guān)鍵所在。

1 LTBI的定義

LTBI被世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為機(jī)體對(duì)MT抗原存在持續(xù)免疫反應(yīng)的一種狀態(tài)，但缺乏活動(dòng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)證據(jù)[3]。在LTBI期間，MTB長(zhǎng)期處于不活躍狀態(tài)，表現(xiàn)為抗結(jié)核藥物不敏感，并保持其復(fù)蘇和增殖的能力。

盡管目前學(xué)術(shù)界對(duì)LTBI的定義普遍認(rèn)可，但在LTBI研究領(lǐng)域當(dāng)前發(fā)表的論文和世衛(wèi)組織的建議中，都未對(duì)MTB(體內(nèi)存在持久性MTB)和LTBI進(jìn)行區(qū)分。因此，有學(xué)者建議將LTBI分為幾個(gè)不同的階段，如免疫反應(yīng)性期、既往或治愈的感染、持續(xù)非活動(dòng)性感染和早期結(jié)核病。這不僅可以描述LTBI的多個(gè)階段，還可以對(duì)LTBI治療進(jìn)行個(gè)性化。對(duì)于亞臨床感染的患者，LTBI的治療是必要的，但在感染已消除或鈣化的情況下，就沒(méi)有必要了。

LTBI是一個(gè)不斷發(fā)展的概念，最近的研究對(duì)潛伏期有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為L(zhǎng)TBI是一種動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的結(jié)核病譜，是由宿主免疫系統(tǒng)和結(jié)核桿菌之間動(dòng)態(tài)相互作用導(dǎo)致的。

2 潛伏期結(jié)核感染的篩查

及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別和預(yù)防性治療LTBI患者對(duì)控制結(jié)核病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。一旦發(fā)生LTBI，大多數(shù)人仍然沒(méi)有癥狀，沒(méi)有傳染性。然而，5%～10%的感染者可能在其一生中最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，并成為傳染性結(jié)核病患者。

2.1 LTBI篩查的高危人群 當(dāng)前，LTBI篩查高危人群是指：5歲以下兒童、艾滋病毒攜帶/艾滋病(PLWHA)患者、接受抗腫瘤壞死因子-α治療的患者、接受血液或?qū)嶓w器官移植者、接受透析患者和矽肺患者、衛(wèi)生保健工作者、流浪者以及濫用藥物者[4]。糖尿病也已被確定為L(zhǎng)TBI和發(fā)展為結(jié)核病的危險(xiǎn)因素。盡管，目前WHO指南并不推薦對(duì)糖尿病患者進(jìn)行LTBI常規(guī)篩查[5]。

2.2 LTBI篩查方法 LTBI的診斷沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的篩選試驗(yàn)只能提供LTBI存在的間接證據(jù)。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(Tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)是LTBI的主要診斷試驗(yàn)。這兩種檢測(cè)方法都是基于對(duì)結(jié)核病的免疫反應(yīng)而進(jìn)行的間接檢測(cè)，并不直接評(píng)估結(jié)核桿菌的存在或生存能力，因此在預(yù)測(cè)LTBI進(jìn)展到活動(dòng)性結(jié)核感染進(jìn)程中具有較差的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(Positive predictive value，PPV)。一項(xiàng)研究表明，TST預(yù)測(cè)LTBI在2年內(nèi)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的PPV為1.5%，預(yù)防1例結(jié)核病病例需要治療的人數(shù)(Number need to treat，NNT)為67.39；IGRAs表現(xiàn)稍好，PPV為2.7%，NNT為37.3[6]。

2.2.1 TST：傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)(Purified protein derivative，PPD)又稱(chēng) PPD試驗(yàn)，即通過(guò)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，并根據(jù)注射部位的皮膚狀況診斷結(jié)核桿菌感染的一種皮內(nèi)試驗(yàn)。PPD試驗(yàn)作為一種成熟的MTB感染的免疫學(xué)檢測(cè)方法，長(zhǎng)期以來(lái)在高危人群篩查、結(jié)核病輔助診斷以及重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用，其性?xún)r(jià)比高、操作簡(jiǎn)單易行，便于基層醫(yī)療單位展開(kāi)。但其結(jié)果受卡介苗(BCG)接種、環(huán)境中非結(jié)核分枝桿菌感染、宿主免疫狀態(tài)等多種因素的影響[7]。

C-Tb試驗(yàn)是最近發(fā)展起來(lái)的一種皮膚試驗(yàn)，包含早期分泌的抗原靶6 (ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10 (CFP-10)抗原。C-Tb檢測(cè)與TST一樣簡(jiǎn)單，但具有較高的特異性。

2.2.2 γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)：IGRAs是通過(guò)檢測(cè)全血或分離自全血的單核細(xì)胞中MTB特異性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激下產(chǎn)生的γ-干擾素來(lái)判斷被檢測(cè)者是否存在MTB感染。

目前有幾種較常用的方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)、結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(T-SPOT.TB)。(1)ELISA檢測(cè)全血中致敏T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平。(2)全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)包括QFT-GIT(QuantiFERON-TB Gold In Tube)和QFT-Plus (QuantiFERON-TB Plus) ， QFT-Plus是QFT-Gold In-Tube的升級(jí)版。與含有優(yōu)化的CD4+T細(xì)胞刺激抗原的QFT-Gold In-Tube相比，QFT-Plus含有優(yōu)化的CD4+和CD8+T細(xì)胞刺激的新抗原。與QFT-GIT相比，在成人LTBI患者中QFT-Plus檢測(cè)顯示與MTB暴露增加有更強(qiáng)的相關(guān)性，具有指示近期感染和疾病活動(dòng)的潛力。(3)T-SPOT.TB是一種更簡(jiǎn)單的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)方法。檢測(cè)靈敏度高，在細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子擴(kuò)散前，其能夠立即捕獲細(xì)胞周?chē)置诘募?xì)胞因子。超過(guò)傳統(tǒng)的ELISA實(shí)驗(yàn)。T-SPOT.TB用于檢測(cè)被結(jié)核特異抗原刺激活化的效應(yīng)T細(xì)胞。目前在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院已廣泛開(kāi)展。

IGRAs與TST相比，其最大優(yōu)勢(shì)是由于刺激的抗原為結(jié)核桿菌所特有，其結(jié)果陽(yáng)性，基本可以排除BCG接種和非結(jié)核分枝桿菌感染，因此特異性更高[8]。

2.2.3 早期結(jié)核的生物標(biāo)志物：生物標(biāo)記是探索早期結(jié)核感染診斷新方法的新嘗試。宿主血液轉(zhuǎn)錄組學(xué)mRNA簽名已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)早期TB的一個(gè)潛在平臺(tái)。研究表明，宿主血液轉(zhuǎn)錄組學(xué)mRNA簽名可以預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)展。該項(xiàng)研究分析了大通量全血RNA的測(cè)序數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一些基因簽名的組合與6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)有良好的相關(guān)性[9]。當(dāng)然，目前還需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證，其有望最終成為L(zhǎng)TBI即時(shí)檢測(cè)工具。

3 潛伏期結(jié)核感染的治療策略

3.1 LTBI藥物治療方案 目前有四種主要的抗菌方案可用于治療LTBI：異煙肼單藥治療、利福平單藥治療、異煙肼+利福平聯(lián)合治療、異煙肼+利福噴丁聯(lián)合治療[10]。異煙肼單藥治療6～9個(gè)月已經(jīng)使用了幾十年，其預(yù)防進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的有效性約為90%。然而，由于其治療時(shí)間長(zhǎng)、耐受性差、接受率和完成率較低。最近的研究表明，使用利福平或利福噴丁的較短方案與基于異煙肼的方案一樣有效，完成率更高、安全性更好。與單一異煙肼治療相比，這些治療方案可提高完成率，并降低肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。更值得一提的是，在接受含有這些藥物的LTBI治療方案后，異煙肼或利福霉素耐藥風(fēng)險(xiǎn)并未因此增加[11]。見(jiàn)表1。

表1 潛伏期結(jié)核感染治療方案

3.2 特殊人群處理

3.2.1 艾滋病毒攜帶/艾滋病感染者 (Persons living with HIV/AIDS，PLWHA)：PLWHA群體具有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的重大風(fēng)險(xiǎn)。在缺乏抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART)的情況下，每年有多達(dá)10%的PLWHA合并LTBI感染可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。即使接受ART治療的PLWHA患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于一般人群。異煙肼單藥治療已經(jīng)被證明是首選的LTBI治療方案。對(duì)于尚未開(kāi)始ART治療的PLWHA患者，異煙肼加利福噴丁3個(gè)月聯(lián)合方案不劣于異煙肼單藥治療[12]。

3.2.2 接受器官移植患者：器官移植患者如發(fā)現(xiàn)合并LTBI，最好在移植前接受抗LTBI治療。反之，則應(yīng)在移植后盡快恢復(fù)治療。大多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)都是使用異煙肼單藥治療[13]。

3.2.3 孕婦：目前的美國(guó)CDC指南建議考慮對(duì)HIV陽(yáng)性或與活動(dòng)性結(jié)核病患者密接的孕婦進(jìn)行LTBI治療，對(duì)于未發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，LTBI治療建議推遲到產(chǎn)后2～3個(gè)月進(jìn)行[14]。異煙肼一直是懷孕期間首選的LTBI治療方案，也可選擇利福平。對(duì)孕婦來(lái)講，異煙肼和利福平都被認(rèn)為是妊娠期間C類(lèi)藥物。一項(xiàng)研究表明，在125名接受異煙肼+利福噴丁聯(lián)合治療或異煙肼單一療法的孕婦中沒(méi)有意外流產(chǎn)或胎兒先天性異常的報(bào)道[15]。

3.2.4 兒童：有LTBI的兒童發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是合并艾滋病感染的情況下[16]。異煙肼單藥治療仍然是兒童和青少年的首選推薦方案。如異煙肼耐藥且對(duì)利福平敏感時(shí)，建議采取利福平6個(gè)月療法。研究表明異煙肼+利福平聯(lián)合治療(3～4個(gè)月)在兒科人群中是安全有效的。在2歲及以上的兒童和青少年中也可選用3個(gè)月的異煙肼+利福噴丁治療方案[17]。

3.2.5 耐多藥結(jié)核病接觸者：研究已證實(shí)，耐多藥結(jié)核病患者密接者患耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。目前尚缺乏相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)耐多藥結(jié)核病密接者沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的建議。應(yīng)根據(jù)源患者的藥敏情況選擇藥物。

3.3 新疫苗方案 目前，治療LTBI和兒童接種BCG是預(yù)防新的MTB菌感染及阻止其進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病最有效的干預(yù)措施。BCG可誘導(dǎo)保護(hù)性免疫記憶持續(xù)10～20年。然而，BCG對(duì)青少年和成年人的MTB感染并沒(méi)有提供實(shí)質(zhì)性的保護(hù)。隨著年齡的增長(zhǎng)，BCG誘導(dǎo)的保護(hù)作用逐漸減弱，結(jié)核病發(fā)病率逐漸上升[19]。因此，迫切需要開(kāi)發(fā)一種安全有效的新型結(jié)核病疫苗。

M72/AS01E候選疫苗由兩種高免疫原性結(jié)核分枝桿菌抗原Mtb32A (Rv0125編碼PepA)和Mtb39A(rv1196編碼PPE18)，以及AS01E組成[20]。M72/AS01E候選疫苗的早期試驗(yàn)分析結(jié)果顯示，該疫苗可為已感染MTB的成人提供54.0%的保護(hù)，以預(yù)防活動(dòng)性肺結(jié)核病，且沒(méi)有明顯的安全問(wèn)題。2014年8月—2015年11月，研究組在肯尼亞、南非和贊比亞的各中心招募18～50歲感染了MTB，但未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病的成年人。將這些參與者按1∶1隨機(jī)分組，分別接受兩劑M72/AS01E疫苗或安慰劑，間隔1個(gè)月給藥。共有3 573名參與者接受了至少一劑M72/AS01E或安慰劑，其中3 330名接受了兩劑。隨訪3年后，M72/AS01E組1 626名參與者中有13名確診HIV陰性的肺結(jié)核，安慰劑組1 663名參與者中有26名(每年的發(fā)病率為0.3/100人VS每年的0.6/100人)。第36個(gè)月的疫苗效力為49.7%。在M72/AS01E組的參與者中，M72特異性抗體的濃度和M72特異性CD4+T細(xì)胞比例在第一次接種后增加，并在整個(gè)隨訪期內(nèi)持續(xù)。組間嚴(yán)重不良事件、潛在免疫介導(dǎo)疾病和死亡率相似。研究認(rèn)為，對(duì)于感染MTB的成年人，接種M72/AS01E疫苗可引起免疫應(yīng)答，并至少在3年內(nèi)預(yù)防肺結(jié)核疾病的發(fā)展[21]。

總之，基于對(duì)結(jié)核潛伏期感染是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程的定義的認(rèn)識(shí)，人們對(duì)LTBI的重視程度較前有了明顯提升，要從根源上消滅結(jié)核病，對(duì)LTBI的早期干預(yù)首當(dāng)其沖。由于現(xiàn)有檢測(cè)的局限性，許多人無(wú)法避免不必要的治療，進(jìn)而面臨肝毒性等不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，迫切需要研究出對(duì)LTBI具有高預(yù)測(cè)價(jià)值的新的診斷方法，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻斷其向活動(dòng)性結(jié)核進(jìn)展。LTBI治療可采用異煙肼、利福平或異煙肼與利福平或利福噴丁的聯(lián)合治療方案。利福霉素為基礎(chǔ)的治療方案，比異煙肼單藥治療方案療程更短，耐受性更好。針對(duì)特殊人群，必須采取個(gè)體化方案，辨證施治。WHO正在評(píng)估的新的疫苗戰(zhàn)略、宿主免疫指導(dǎo)療法和用于預(yù)防結(jié)核病的超短抗菌方案將為L(zhǎng)TBI的有效干預(yù)帶來(lái)曙光。