張 斌

河南省駐馬店市廣濟醫(yī)院 463000

Tapia綜合征即迷走—舌下神經(jīng)綜合征，是由于顱骨骨折、環(huán)椎脫位、頸動脈瘤、腫瘤等損傷顱外咽旁間隙、延髓而出現(xiàn)舌下神經(jīng)損害。最早于1904年由西班牙耳鼻喉科醫(yī)生Tapia AG 所提出[1]，以患側舌肌無力伴萎縮，迷走神經(jīng)損害致構音障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、聲帶麻痹、伸舌偏移等為臨床主要表現(xiàn)。由于上述神經(jīng)在解剖學上沿著下口咽(舌基部) 和上喉咽(梨狀窩)的側壁走行，因此咽喉部長時間被腫物壓迫可以引起 Tapia 綜合征[2]。因此Tapia綜合征也是氣管插管全身麻醉手術后較為少見的一種并發(fā)癥，在頸椎后路手術后出現(xiàn)Tapia綜合征則更為少見，由于此病癥發(fā)生率偏低，關于頸椎后路手術后出現(xiàn)Tapia綜合征報道也僅為個案報道，報道中并未分析致Tapia綜合征發(fā)生的危險因素。鑒于此，筆者對2019年1月—2021年12月收治的行全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術治療后發(fā)生Tapia綜合征的7例患者臨床資料進行回顧性分析，探討該病癥發(fā)生的原因、危險因素等，以期為臨床診治提供相關參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月—2021年12月期間我院收治全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術治療的患者2 531例，包括1 496例脊髓型頸椎病，1 035例后縱韌帶骨化癥。(1)納入標準：①所有患者均通過詳細病史、體格檢查、X線片、頸椎CT及MRI等明確診斷；②擇期進行全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術治療；③有完整影像學資料。(2)排除標準：①同時進行頸前路手術治療者；②存在脊柱畸形、脊柱腫瘤、結核疾病者；③合并代謝性骨病患者；④術后發(fā)生急性腦血管病變者；④臨床資料不完善者。術后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，其中男2例，女5例，年齡52～71歲，平均年齡(62.52±5.21)歲；以年齡、性別、主刀醫(yī)生及相同手術類型作為匹配條件，按1∶4原則，隨機數(shù)字表法選擇28例術后未發(fā)生Tapia綜合征的患者作為對照組，其中男13例，女15例，年齡51～73歲，平均年齡(61.49±4.92)歲。

1.2 方法 對患者一般資料包括年齡、性別，麻醉時間進行搜集；同時在頸椎側位X線片上，分別在中立位、過屈位以及過伸位測量以下參數(shù)距離：(1)下頜骨—椎體距離，即下頜骨下頜支后緣最低點至椎體前緣最短距離；(2)舌骨—椎體距離，即舌骨后緣椎體前緣的最短距離；(3)甲狀軟骨—椎體距離，即為甲狀軟骨最后緣到椎體前緣間的最短距離；此外在頸椎側位X線片上，分別在中立位、過屈位以及過伸位測量C2～C7前凸角，即平行于C2和C7的椎體后緣做兩條直線，兩者垂直線間的夾角則為C2～C7前凸角，也被稱為Cobb角。同時記錄兩組術后住院時間及總住院時間。

2 結果

2.1 基本情況 2 531例患者術后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，發(fā)生率為0.28%，癥狀出現(xiàn)在術后1～2d，平均癥狀出現(xiàn)時間(0.62±0.12)d。臨床表現(xiàn)：其中伸舌偏移者6例(85.71%)，構音障礙5例(71.43%)，吞咽困難3例(42.86%)，舌頭表現(xiàn)不靈活者4例(57.14%)，聲音嘶啞者2例(28.57%)，咽部不適者1例(14.29%)?；颊呓?jīng)顱腦MRI檢查排除腦血管病變情況。經(jīng)過以營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質激素、神經(jīng)生長因子、康復治療為主的治療措施，術后3個月進行復查，患者上述癥狀表現(xiàn)均得到顯著改善。

2.2 Tapia綜合征患者與對照組各參數(shù)比較 兩組性別、年齡、麻醉時間、中立位舌骨—椎體距離、中立位甲狀軟骨—椎體距、過伸位舌骨—椎體距離、過伸位甲狀軟骨 —椎體距離、過屈位Cobb角、中立位Cobb角、過伸位Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Tapia綜合征患者中立位下頜骨—椎體距離明顯低于對照組(P<0.05)；且下頜骨—椎體距離由中立位至過屈位時，Tapia綜合征組由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%，而對照組由7.21mm降至4.92mm，降幅為31.76%。Tapia綜合征患者術后住院時間、總住院時間均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 Tapia綜合征患者與對照組各參數(shù)比較[M(Q1,Q3)]

3 討論

Tapia綜合征屬于迷走—舌下神經(jīng)綜合征， 國內鮮有報道，主要發(fā)生與創(chuàng)傷時，尤其是下頜角后創(chuàng)傷導致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)受累。此外，若咽喉部長時間被腫物壓迫也可導致Tapia綜合征的發(fā)生，同時也是全身麻醉氣管插管術后所發(fā)生的一種較為罕見的并發(fā)癥，以構音障礙，吞咽困難、舌頭表現(xiàn)不靈活、聲音嘶啞者為主要表現(xiàn)[3]。盡管較為少見，但一旦發(fā)生即可對患者術后康復進程產(chǎn)生嚴重影響，嚴重時可導致患者呼吸困難，對其生命安全構成嚴重威脅。因此對Tapia綜合征進行正確認識，識別其危險因素，對術后及時發(fā)現(xiàn)、診治Tapia綜合征，促進患者術后盡快恢復健康具有十分重要的意義。

本研究統(tǒng)計了近2年全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術患者2 531例的臨床資料，術后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，發(fā)生率為0.28%?？梢姷李i后路術后Tapia綜合征的發(fā)生風險偏小。此外本組研究發(fā)現(xiàn)，對照組在頸椎中立位側位X線片上，下頜骨—椎體前緣的距離為7.21mm，Tapia綜合征組為3.96mm，是對照組的55.0%。因在X線片上無法清晰顯示咽喉部組織的情況，故研究通過觀察頸椎中立位側位X線片上下頜骨的位置，以此來了解咽喉部與椎體前緣間的間隙。咽喉部與椎體前緣的間隙較為狹小，即說明椎前間隙儲備空間相對有限，這也有可能是導致術后發(fā)生Tapia綜合征的病理基礎[4-5]。在較為狹小的空間需進行氣管插管操作，則可對迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)形成擠壓；而為可更好地將椎板間隙顯露出來，利于術中減壓，進行頸后路單開門椎管擴大椎板成形術時往往會將患者頸部置于屈曲位。Tapia綜合征組患者下頜骨 椎體距離由中立位至過屈位時距離由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%。表明其空間減少了超過接近51%，可見原本咽喉部與椎體前緣的空間已經(jīng)較為狹窄的基礎上更為狹窄，則可能造成氣管插管持續(xù)對一側舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)造成擠壓，最終導致患者術后構音困難、吞咽困難等癥狀出現(xiàn)。有學者認為[6-7]，進行頸后路手術治療時，若頸部過度屈曲則可能使氣管導管對口咽、下咽側壁造成侵犯。頸部屈曲越多，氣管導管則彎曲越多。筆者分析認為，氣管插管全身麻醉時，氣管內導管被固定于氣管導管氣囊及口部兩個終點，頸部屈曲造成氣管導管彎曲，而彎曲的氣管導管中間可發(fā)生凸起情況，則可使氣管導管對口咽、下咽死亡外側壁造成擠壓，同時也對臨近的舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)造成擠壓。此外，當頸部過度屈曲時，咽喉部更為靠近頸椎前緣，氣管插管則更為彎曲，更為靠近舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)。此種情況可造成舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)卡在咽喉部、頸椎橫突、氣管導管之間，最終對神經(jīng)造成一定損傷。同時，本組研究還發(fā)現(xiàn)，Tapia綜合征患者中立位下頜骨 椎體距離明顯低于對照組(P<0.05)；且下頜骨 椎體距離由中立位至過屈位時，Tapia綜合征組由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%，而對照組由7.21mm降至4.92mm，降幅為31.76%。表明，Tapia綜合征患者與對照組在下頜骨—椎體前緣距離在中立位和過屈位存在明顯差異，Tapia 組的變化幅度明顯小于對照組，提示這些患者的咽喉部與椎體前緣之間的空間，尤其是迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的儲備空間非常有限。當有氣管插管再加上頸部屈曲，造成原本非常有限的儲備空間更加狹小，已經(jīng)不足以容納這么多結構，最終造成神經(jīng)功能損害。盡管在頸椎過屈位時，對照組的下頜骨—椎體前緣距離也由中立時的7.21mm降至4.92mm，但是仍然大于Tapia綜合征 組中立位時3.96mm的數(shù)值，因此對于迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)來說還是安全的。因此術前仔細讀片，觀察下頜骨—椎體前緣距離就非常重要。對于中立位下頜骨—椎體前緣距離低于7mm的患者，在擺放體位的過程中應盡量避免將其過度屈頸，必要時，可進行透視，以觀察下頜骨—椎體前緣的距離，確保下頜骨—椎體前緣距離超過7mm，即可在很大程度上避免患者術后Tapia綜合征。

綜上所述，全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術患者發(fā)生Tapia綜合征風險相對較低，但發(fā)生后可對患者術后康復及日常生活情況造成影響，一旦患者拔管后出現(xiàn)構音障礙、呼吸困難、吞咽困難等情況，應考慮該并發(fā)癥發(fā)生的可能；術前中立位頸椎X片下頜骨角—椎體前緣距離較小可能是術后發(fā)生Tapia綜合征的危險因素。因此臨床應予以高度重視，當患者出現(xiàn)Tapia綜合征，應及時給予營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質激素、康復鍛煉等綜合治療措施，以改善預后，促進患者病情恢復。