劉穎,鄒國娟,陳燕媚（廣州市第十二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

腦卒中是一種由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征[1]，是一種常見的疾病[2]，腦卒中后吞咽障礙是腦卒中最為常見的并發(fā)癥[3]，有研究顯示其發(fā)生率為37%-78%[4]。卒中合并吞咽障礙極其容易導致患者營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[5]。有研究指出，腦卒中后吞咽障礙患者主要為老年人群，其發(fā)病后在生理、心理等方面均存在著較大的壓力，很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，導致患者對康復治療的依從性不佳，影響康復效果[6-7]。因此，提高腦卒中后吞咽障礙患者的鍛煉依從性和改善其自我管理行為十分重要。時機理論（Timing it right framework）是由Cameron等人提出的在患者疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準備期、調(diào)整期及適應期根據(jù)患者動態(tài)變化的需求提供具體的健康教育和信息支持，滿足患者的需求，從而提高患者的自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量[8-9]。因此，本研究以時機理論為指導，對腦卒中后吞咽障礙患者的鍛煉依從性和自我管理行為進行干預，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，將2019年1月-2021年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者86例作為研究對象。研究對象納入標準：①確診為腦卒中患者；②卒中后并發(fā)吞咽障礙患者；③患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)；④患者對本研究知情同意，自愿參與研究。排除標準：①合并有其他嚴重疾病無法正常進食者；②合并有其他嚴重疾病患者；③患者無法正常溝通、有精神障礙。采取非同期對照方法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。其中，對照組中男26例、女17例，年齡53-62歲，平均年齡（57.92±4.93）歲，文化程度：小學及以下11例、中學26例、大學及以上6例，病程1-3年，平均病程（2.32±0.05）年，腦梗死20例 、腦出血23例。觀察組中男24例、女19例，年齡52-63歲，平均年齡（58.86±5.27）歲，文化程度：小學及以下14例、中學25例、大學及以上4例，病程1-3年，平均病程（2.16±0.14）年，腦梗死22例、腦出血21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：LL2019-015）。

1.2 干預方法 兩組患者均遵醫(yī)囑接受營養(yǎng)干預、對癥治療、病情觀察、心理護理和健康教育等。觀察組在此基礎上采取以時機理論為指導的護理干預，具體措施如下：（1）成立以時機理論為指導的護理干預小組，小組成員包括護士長1名、責任護士2名，護士3名及主治醫(yī)師1名。小組成員均為本科以上學歷，工作經(jīng)驗均在3年以上，且具備卒中后吞咽障礙護理知識技能。對小組成員進行時機理論培訓，培訓合格后方可加入研究。（2）以時機護理為指導，編制“卒中后吞咽障礙護理手冊”，結(jié)合卒中吞咽障礙患者所處的階段制定具體的內(nèi)容。手冊內(nèi)容以診斷階段、穩(wěn)定階段、出院準備階段、調(diào)整階段、適應階段5個時期分別圍繞專業(yè)知識、康復技能、飲食指導、意外狀況、生活護理、心理支持等內(nèi)容進行編制。（3）干預實施：干預時長從患者住院至出院后3個月，主要包括：①診斷期：在腦卒中患者入院24小時經(jīng)口進食或服藥前，由醫(yī)師及護士使用EAT-10量表[10]對患者是否存在吞咽障礙進行篩查和診斷，向患者發(fā)放卒中吞咽障礙患者康復手冊，并向患者解釋疾病發(fā)生原因、可能帶來的后果，鼓勵患者選擇健肢進食，根據(jù)吞咽障礙程度在床旁懸掛防誤吸標識，主動建立良好、信任的護患關系，引導患者宣泄負性情緒。②治療期：此期患者較為關注吞咽障礙發(fā)生的原因，并希望從醫(yī)護人員處得知恢復程度。在這個階段護理人員主要為患者提供吞咽技能訓練、信息和情感支持。采用視頻、現(xiàn)場示范和床旁指導方式引導患者進行吞咽技能訓練，每天1次，每次20min，每兩周對患者吞咽功能進行評估，吞咽功能恢復至一級后可在每餐進食中增加流質(zhì)食物200ml，若無嗆咳，可拔出導管，對進食食物選擇、進食時間、進食姿勢及每口進食量進行講解，每日給予口腔護理2次，每天床旁宣教吞咽障礙的危險因素和成功案例，增強患者康復的信心。③出院準備期：患者出院前48小時，向患者指導應急急救處理措施、吞咽功能康復訓練和進食的注意事項，強調(diào)自我訓練對康復預后的影響，指導照顧者協(xié)助、督促患者進行自我康復訓練，并在出院前對患者和照顧者進行考核。④適應期：患者出院3個月后對患者進行電話隨訪，關注患者的社會融入情況和自我康復鍛煉狀況，鼓勵患者在社區(qū)進行自我康復，對吞咽功能恢復不佳的患者給予情感支持并提供科室?guī)椭緩?，解答患者居家康復中的疑惑?/p>

1.3 觀察指標 ①自我管理行為：采用自我管理行為量表[11]，在患者出院當天對其卒中后吞咽障礙自我管理水平進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含日常生活管理（8個條目）、疾病醫(yī)學管理（15個條目）、情緒管理（4個條目）3個維度。共計27個條目，總分范圍27-135分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。②鍛煉依從性：在參考相關文獻的基礎上[12]，自制卒中后吞咽功能鍛煉依從性量表，在患者出院后1個月內(nèi)評價患者的功能鍛煉依從性，量表涵蓋吞咽功能鍛煉依從性、吞咽鍛煉監(jiān)測依從性、主動尋求幫助依從性三個維度，共14個條目，各條目采取1-4級賦分，從“完全做不到”、“偶爾做到”、“基本做到”、“完全做到”，依次賦1-4分，總分56分，得分越高表示患者的功能鍛煉依從性越好。③吞咽障礙得分：采用飲水試驗對患者吞咽功能進行評價[13]，主要措施為出院1個月后準備50ml的溫水讓患者飲用，由小組成員對患者飲水情況及飲用完成時間進行記錄，取兩者平均值作為患者飲水試驗的最終得分，得分范圍為0-10分，0分表示患者吞咽功能良好、無吞咽障礙，10分表示患者吞咽障礙嚴重、無法正常吞咽。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata3.1軟件對涉及數(shù)據(jù)進行錄入，采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對自我管理行為、鍛煉依從性得分、吞咽功能得分采用均數(shù)±標準差進行描述。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者的自我管理行為得分比較 干預前，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理得分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預前后兩組患者自我管理行為得分比較

2.2 出院后兩組患者吞咽功能鍛煉依從性比較 出院后，觀察組患者的吞咽功能鍛煉依從性、吞咽鍛煉監(jiān)測依從性、主動尋求幫助依從性及依從性總分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者出院后吞咽功能鍛煉依從性比較

2.3 干預前后兩組患者吞咽障礙得分比較 干預前兩組患者的吞咽障礙得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的吞咽障礙得分為（6.35±1.33）分，低于對照組的（7.62±1.82）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預前后吞咽障礙得分比較

3 討論

吞咽是一種反射活動，是腦卒中患者因吞咽中樞和相關神經(jīng)損傷，引起的吞咽時間過長、喉腔封閉不全、舌體復合體運動異常等現(xiàn)象，從而導致食物無法順利進入胃內(nèi)，引起誤吸、繼發(fā)性肺炎、感染等問題[14]。對于腦卒中后吞咽障礙患者，目前并無特效藥物，常通過康復理療、康復鍛煉促進患者吞咽功能恢復[15]。但是，卒中后吞咽障礙需要長期鍛煉并且多數(shù)患者缺乏疾病相關知識，患者出院后經(jīng)常會出現(xiàn)吞咽鍛煉依從性差、自我管理行為不佳等問題，進而影響患者的康復效果[16]。

本研究在時機理論的基礎上，對患者不同康復階段實施針對性的照護干預，對患者的疾病康復不同階段需求提供相應的照護，并對家屬的照護技能提供指導，提高其出院后居家照護能力，提高患者的康復依從性。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的自我管理行為和吞咽功能鍛煉依從性均較對照組有所提高（P＜0.05），這與張曉萌[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是因為傳統(tǒng)的護理方式主要是為患者提供常規(guī)的健康宣教和康復鍛煉指導，宣教內(nèi)容主要是集中講解卒中后吞咽障礙鍛煉相關知識，但是由于宣教方式單一、宣教內(nèi)容過多以及患者記憶、理解能力不同等原因，使患者對疾病認識不深入，從而導致患者的康復鍛煉依從性較差；此外，傳統(tǒng)的護理雖然為患者提供康復鍛煉指導，但是由于患者缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學知識，在實際生活中缺乏具體的日?？祻椭R，從而在日?；顒又腥狈π袆右罁?jù)。本研究結(jié)合時機理論，針對患者不同階段的需求制定不同的照護和健康指導方案，在滿足患者疾病護理需求的基礎上，提高患者生活照護能力，滿足患者出院后居家期間的生活護理需求，為患者出院奠定基礎。

此外，本研究顯示干預后觀察組患者的吞咽障礙較干預前有所改善，提示基于時機理論的護理干預能夠改善患者的吞咽功能。分析原因，可能是因為通過對不同時間段的護理干預，采取疾病健康指導和生活指導等措施，幫助患者獲取出院后的護理知識技能，同時對患者出院后的康復進行監(jiān)管，進一步加強了患者對疾病的認知，從而強化了患者的依從性和自我管理行為，進而改善了患者的吞咽障礙程度。

綜上所述，時機理論在腦卒中后吞咽障礙患者護理中的應用可以改善吞咽障礙患者的自我管理行為、康復鍛煉依從性，降低患者吞咽障礙程度。但是，本研究樣本量較小、干預時間尚短，存在一定的局限性，對于時機理論在腦卒中后吞咽障礙的應用還有待進一步深入研究，并觀察遠期效果，以進一步提高腦卒中后吞咽障礙患者的預后。