趙福軍（江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是消化科比較常用的治療消化道黏膜病變的方法之一，其優(yōu)勢在于對患者傷害小，不造成消化道結(jié)構(gòu)的改變，治療效果佳，術(shù)后患者恢復(fù)快[1]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，出血是該術(shù)式比較常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，出血發(fā)生率約7%-38%[2]，出血情況包括術(shù)中出血與術(shù)后出血，對手術(shù)治療、術(shù)后患者恢復(fù)均造成影響，因此，如何減少出血成為亟待深入研究的課題。本次研究針對2017年3月-2022年3月在我院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的100例患者，觀察治療效果，總結(jié)出血相關(guān)危險因素，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2022年3月在我院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的患者100例作為研究對象，其中男性患者50例，女性患者50例，年齡59-80歲，平均（73.29±3.56）歲，通過臨床診斷，50例患者病灶位于食管處，25例患者病灶位于胃部，25例患者病灶位于結(jié)腸。根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示，46例患者診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，22例患者診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，23例患者診斷為間質(zhì)瘤，9例患者診斷為早癌。

1.2 方法 所有患者在實施手術(shù)前均需開展內(nèi)鏡聯(lián)合影像學(xué)檢查，用以確定病灶的具體位置、涉及范圍、形態(tài)外觀等基本信息。根據(jù)實際情況設(shè)計內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)的方案，患者采用全身麻醉處理，指導(dǎo)其取左側(cè)臥位。待麻醉生效后，使用靛胭脂對病變組織進行染色，制劑濃度為2%，以確定病灶組織的邊界位置。染色處理后，使用針狀刀對邊緣給予電凝標記，要求標記點需超過邊緣5mm以上，確保病灶切除的完整性，降低腫瘤或癌灶的殘留。標記完成后使用注射針穿刺入黏膜下組織，向內(nèi)部注射美蘭注射液，采取多點黏膜下注射方式，每個位點需注射2ml左右。沿標記點將黏膜組織切開，并于外側(cè)實施環(huán)形剝離處理，在剝離的過程中如發(fā)生出血的情況，需立即使用熱凝處理止血，以降低術(shù)后內(nèi)出血的發(fā)生率；如出血位點所在血管直徑較大，則先于出血位點上游血管進行夾閉，而后再使用電凝止血操作。剝離后的病灶組織需在平板上固定，可使用大頭針進行處理，確保其可以完全鋪展，以10%甲醛固定處理后，立即送往檢驗科室確認病理狀態(tài)，再根據(jù)送檢結(jié)果確認是否需進一步剝離。

手術(shù)結(jié)束后首日需禁食禁飲，開展常規(guī)的出血、感染等預(yù)防治療，經(jīng)靜脈通路實施腸外營養(yǎng)支持，并同步注射質(zhì)子泵抑制劑、胃腸道黏膜保護劑等藥物，以確保手術(shù)區(qū)域組織的快速恢復(fù)。術(shù)后第2天開始給予全流食腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并在進餐后檢測各項生理指標，詢問是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，觀察排便、排尿的性狀，定時記錄血液淀粉酶、血常規(guī)等指標變化。術(shù)后7天需采取內(nèi)鏡檢查黏膜恢復(fù)情況，如恢復(fù)狀態(tài)穩(wěn)定，患者可返家休養(yǎng)，在此期間需連續(xù)開展為期8周的藥物干預(yù)，包括質(zhì)子泵抑制劑、胃腸道黏膜保護劑，每隔4周返院檢查1次，如潰瘍面恢復(fù)完好，則無需繼續(xù)用藥。

1.3 觀察指標 ①療效分析。②出血危險因素單因素分析。③出血危險因素多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將SPSS23.0作為結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析專用軟件，n（%）為計數(shù)資料標準記錄格式，采用χ2檢驗，（）為計量資料標準記錄格式，采用t檢驗，Logistic進行多因素回歸分析，P＜0.05表示存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 100例患者接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后，均成功切除病灶，手術(shù)成功率為100.00%，15例患者出現(xiàn)不同程度出血情況，占比15.00%。

2.2 單因素分析 單因素分析出血因素結(jié)果顯示，出血與未出血患者性別、年齡因素比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），出血患者病灶位于胃部、病灶直徑超過15mm、早癌及術(shù)前長時間服用抗凝藥物占比率高于未出血患者（P＜0.05），如表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，病灶位置、病灶直徑、早癌、術(shù)前抗凝藥物均為引起術(shù)后出血的獨立危險因素，如表2。

表2 多因素分析

3 討論

在治療消化系統(tǒng)黏膜病變時，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式，內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)方式所形成的創(chuàng)傷較小，適用群體廣泛，根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示老年人群也可適用，且平均合并2種及以上合并癥的群體同樣適用，術(shù)后住院時間可控制在1周內(nèi)，手術(shù)操作時間也能夠控制在1h左右[3-4]。同時，該術(shù)式操作下并不會改變消化系統(tǒng)臟器的結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后消化功能的恢復(fù)速度較快，且能夠明顯縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間，從而提升患者的生活質(zhì)量，對于無法耐受開腹手術(shù)的患者群體也更加適用。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)還可根據(jù)病灶的實際情況設(shè)計操作方案，在術(shù)前可使用靛胭脂等制劑對病灶邊緣給予染色，從而準確地顯示病灶的范圍，再以此為基礎(chǔ)充分剝離病灶組織，在一次性手術(shù)前提下最大程度控制復(fù)發(fā)問題[5-6]。

但需要注意的是，內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)也存在部分并發(fā)癥，包括內(nèi)出血、穿孔、一過性感染、吸入性肺炎等，其中以內(nèi)出血問題最為突出，術(shù)后的發(fā)生率在12%-38%左右，即最高1/3的手術(shù)群體會合并出血病變，影響術(shù)后恢復(fù)，也容易引發(fā)局部感染、穿孔等問題。根據(jù)臨床統(tǒng)計顯示，導(dǎo)致術(shù)后合并出血的危險因素共包括4種，分別是病變部位、病灶直徑、術(shù)前長期使用抗凝藥物、早癌[7]。①病變部位。食管和胃部交匯區(qū)域的黏膜下血運組織豐富，加之該處平滑肌層厚度較低，且缺少漿膜層的保護，因而如病灶處于該區(qū)域內(nèi)，則在剝離過程中很容易損傷血管組織。加之該區(qū)域管腔蠕動頻率較大，操作空間相對較小，即便使用內(nèi)鏡也需要采取翻轉(zhuǎn)操作等技巧以獲得充分的視野，因而整體操作難度較高。此外，胃底大彎、賁門等交匯處同樣具有上述特點，也不推薦以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進行治療[8]。②病灶直徑。大數(shù)據(jù)研究顯示，病灶直徑超過15mm的患者術(shù)后出血概率最高，這是由于病灶直徑越大，其面積越大，所涉及的血管組織也越多，在操作過程中損傷的概率也越高。③術(shù)前長期使用抗凝藥物。在手術(shù)前1周內(nèi)如患者仍服用抗凝藥物，凝血功能則會處于減弱狀態(tài)，在手術(shù)過程中產(chǎn)生活動性出血概率便會大幅增加，而具體停藥時間臨床尚未達成統(tǒng)一，還需進一步研究[9]。④早癌。早期癌癥患者實施內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)發(fā)生出血的原因和局部組織結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，異常增殖的細胞會使具有保護作用的結(jié)構(gòu)功能喪失，因而更容易損傷到血管[10]。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道疾病具有顯著效果，應(yīng)結(jié)合患者一般資料、疾病信息等分析出血危險因素，做好針對性預(yù)防，保障患者治療安全。