崔凱 朱佳男 姜孟楠

(1中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，北京 昌平 102206；2吉林省軍區(qū)長(zhǎng)春第四離職干部休養(yǎng)所門診部)

2021年12月衛(wèi)生健康委、全國(guó)老齡辦及中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》，明確要求加強(qiáng)老年人友善醫(yī)療服務(wù)，從文化、管理、環(huán)境及服務(wù)等領(lǐng)域加強(qiáng)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，方便老年人看病就醫(yī)，完善診間、電話、網(wǎng)絡(luò)、自助等多種預(yù)約掛號(hào)方式，改善老年人的就醫(yī)體驗(yàn)。此外，為了進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，衛(wèi)健委辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施進(jìn)一步便利老年人就醫(yī)措施的通知》，從設(shè)立老年人快速預(yù)檢通道、提供多渠道預(yù)約掛號(hào)服務(wù)、優(yōu)化線上線下服務(wù)流程、提供便利藥事服務(wù)等方面制定了便利老年人就醫(yī)診療的十項(xiàng)舉措。高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病成為危害老年人健康的首要原因，對(duì)我國(guó)老年人的身體健康狀況及我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)，本文探討當(dāng)下城鄉(xiāng)老年人首診偏好與中西醫(yī)診療的城鄉(xiāng)差異。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年6月吉林大學(xué)與長(zhǎng)春市老齡委聯(lián)合開展“老年人口及老齡事業(yè)發(fā)展”綜合調(diào)查，共發(fā)放問卷13 000份，回收12 719份，有效率為97.8%。年齡≥60歲，其中男6 690人(52.6%)，女6 029人(47.4%)；戶籍分布：城市戶口5 695人(44.8%)，農(nóng)村戶口7 024人(55.2%)；居住狀況：與子女同住占22.27%，獨(dú)居占20.46%，與配偶居住占57.27%。教育程度：總體教育程度偏低，高中及以下文化程度占94.18%，其中小學(xué)及以下40.51%，初中及高中53.67%。而大學(xué)及以上文化程度僅占6.82%。有無子女的情況：有子女占98.36%。生活自理程度：完全自理占67.91%，部分自理及完全失能占32.09%。

1.2方法 將樣本數(shù)據(jù)中就醫(yī)偏好(西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療)作為模型的被解釋變量，將首診偏好(私人診所、社區(qū)(村)衛(wèi)生室/院、縣級(jí)/區(qū)級(jí)醫(yī)院、市級(jí)/省級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院)作為主要解釋變量，將其他人口學(xué)特征作為參變量，進(jìn)行多分類Logistic回歸，在模型匯報(bào)回歸系數(shù)的同時(shí)，匯報(bào)概率比觀察擬合結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata12軟件進(jìn)行多分類Logistic回歸分析、極大似然估計(jì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1首診偏好對(duì)中西醫(yī)診療的Logistic回歸分析 將就醫(yī)偏好(西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療)作為模型的被解釋變量，以西醫(yī)治療為參照組；將首診方式、性別、教育程度、自理程度、居住情況、收入、消費(fèi)、醫(yī)療支出與保險(xiǎn)偏好作為解釋變量納入三分類Logistic回歸分析匯報(bào)概率比，概率的變化是由概率比變化判斷的，概率比<1時(shí)，說明倍數(shù)變化<1，即概率下降；概率比>1時(shí)，說明倍數(shù)變化>1，即概率上升。在城市樣本中，模型擬合χ2值為262.67，極大似然估計(jì)值為-4 568.939 8；在農(nóng)村樣本中，模型擬合χ2值為379.05，極大似然估計(jì)值為-5 878.890 5，城鄉(xiāng)模型均擬合良好。

結(jié)果顯示，首診方式對(duì)老年人中西醫(yī)治療方式有顯著影響。在城市樣本中，相對(duì)于西醫(yī)治療，偏好社區(qū)首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為0.257，即概率下降了74.3%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為0.544，概率下降了45.6%；偏好縣區(qū)醫(yī)院首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為0.735，即概率下降了26.5%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為1.553，即概率提高了55.3%；偏好重點(diǎn)醫(yī)院首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為0.839，即概率下降了16.1%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為1.778，即概率提高了77.8%。在農(nóng)村樣本中，相對(duì)于西醫(yī)治療，偏好社區(qū)首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為1.108,即概率提高了10.8%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為1.725，即概率提高了72.5%；偏好縣區(qū)醫(yī)院首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為0.535，即概率下降了46.5%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為1.350，即概率提高了35.0%；偏好重點(diǎn)醫(yī)院首診的老年人，選擇中醫(yī)治療的概率比為1.294，即概率提高了29.4%，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的概率比為1.928，即概率提高了92.8%。見表1。

相對(duì)于私人診所，選擇社區(qū)首診的城市老年人更偏好西醫(yī)治療，而農(nóng)村老年人更偏好中西醫(yī)結(jié)合治療；選擇縣區(qū)醫(yī)院首診的城鄉(xiāng)老年人均偏好中西醫(yī)結(jié)合治療；選擇重點(diǎn)醫(yī)院首診的城鄉(xiāng)老年人均偏好中西醫(yī)結(jié)合治療，而且農(nóng)村老年人偏好程度更明顯。此外，性別、自理程度、收入等自變量不顯著，教育程度、居住情況、消費(fèi)、醫(yī)療支出對(duì)城鄉(xiāng)回歸的結(jié)果部分顯著。保險(xiǎn)偏好變量結(jié)果顯著，即相對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)，偏好醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)老年人更愿意選擇西醫(yī)治療。

表1 首診方式對(duì)中西醫(yī)診療影響的Logistic估計(jì)結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，伴隨人口老齡化社會(huì)的快速發(fā)展，選擇重點(diǎn)醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合的診療方式將成為未來老年人就醫(yī)最優(yōu)選擇。因此要加快建立以社區(qū)診療為基礎(chǔ)，以居家養(yǎng)老中心和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門診為支點(diǎn)〔1〕，以區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院為平臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，并充分發(fā)揮中西醫(yī)診療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的優(yōu)勢(shì)作用〔2〕。具體而言，要強(qiáng)化中西醫(yī)診療方式的互補(bǔ)結(jié)合，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一方面，作為兩種不同的診療方式，中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢(shì)，在未來的醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)將兩者的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行充分互補(bǔ)結(jié)合，有效提高臨床診療效率，全面促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高〔3〕。另一方面，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，中西醫(yī)結(jié)合的診療方式在診治老年疾病中的作用也將更加明顯。因此要加強(qiáng)中西醫(yī)診療在老年醫(yī)學(xué)方面的研究，既要發(fā)揮中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治及以患者為中心進(jìn)行整體綜合干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，又要利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及信息技術(shù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)老年患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理〔4〕。

本研究說明，保險(xiǎn)偏好變量結(jié)果顯著，這與當(dāng)前醫(yī)保報(bào)銷比例逐年提高有直接關(guān)系。若將各級(jí)醫(yī)院的中醫(yī)門診、中西醫(yī)診療等方面全面納入醫(yī)保報(bào)銷之后〔5〕，老年人的首診治療偏好是否發(fā)生變化值得后續(xù)深入研究。國(guó)內(nèi)也有研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人首診就醫(yī)選擇的影響較大。任艷麗等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)選擇在村鎮(zhèn)所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的群體主要為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，而選擇大醫(yī)院、三甲醫(yī)院等更高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的群體則多為購(gòu)買城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民，這是因?yàn)楦黝愥t(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策不同，因而導(dǎo)致不同險(xiǎn)種的老年人選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。此外收入不平等的程度越高，農(nóng)村老年人選擇就醫(yī)的傾向越低，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)則會(huì)提升農(nóng)村老年人的就醫(yī)傾向〔7〕。因此未來一方面應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步提高醫(yī)保報(bào)銷比例，加快建立中西醫(yī)診療的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制，將更多的中醫(yī)藥納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)，提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，減輕老年家庭的看病壓力。另一方面由于我國(guó)在城市和農(nóng)村實(shí)行不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，導(dǎo)致城鄉(xiāng)老年人出現(xiàn)了不同的首診偏好，參加新農(nóng)合的老年人更多傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層門診進(jìn)行治療，而參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人則更傾向于在醫(yī)院就醫(yī)。因此要逐步整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縮小城鄉(xiāng)居民之間的醫(yī)療保障差距，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平。

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，新興技術(shù)產(chǎn)品也逐漸與醫(yī)療服務(wù)相捆綁，越來越多的醫(yī)院采取線上掛號(hào)、線上問診、電子支付等新型診療及支付方式，這種智能化就醫(yī)模式雖然提高了醫(yī)療資源的使用效率，卻導(dǎo)致老年人獨(dú)自就醫(yī)問診成為難點(diǎn)問題。因此，為了滿足老年人的就診需求、改善老年人的就醫(yī)體驗(yàn)，要加強(qiáng)對(duì)老年人就醫(yī)陪診服務(wù)的重視和應(yīng)用，通過全程陪伴看病、代為排隊(duì)掛號(hào)和繳費(fèi)取藥、陪同住院等形式來幫助老年人就醫(yī)問診。另外，研究顯示，大多數(shù)老年人不與子女同住，并且由于子女工作忙、工作距離遠(yuǎn)等原因無法陪同老年人就診。因此要充分調(diào)動(dòng)人力資源，鼓勵(lì)大型醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備護(hù)士、實(shí)習(xí)生、志愿者等人員為老年人提供陪診服務(wù)，形成陪診人員與老年人看病需求的良性互動(dòng)，為解決老年人看病難提供新途徑〔8〕。

綜上，本研究彌補(bǔ)了現(xiàn)有研究以老年人的個(gè)體特征(如經(jīng)濟(jì)狀況〔9，10〕、文化程度〔10～12〕、自評(píng)健康〔13，14〕等)和參保情況為自變量分析老年人首診偏好及就醫(yī)選擇影響因素的研究不足，同時(shí)進(jìn)一步延伸老年人首診偏好對(duì)中西醫(yī)診療方式選擇的實(shí)證研究，具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。