劉璐 王希 張維慧

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2檢驗(yàn)科；3臨沂市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是在院外發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其主要致病菌為細(xì)菌，如肺炎鏈球菌〔1〕。肺結(jié)核(PTB)是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的傳染性疾病，以飛沫形式通過含有結(jié)核菌的微粒傳播〔2，3〕。在PTB和細(xì)菌性CAP 的早期階段，臨床上均可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀；同時(shí)兩者影像學(xué)表現(xiàn)呈非特異性，均可出現(xiàn)炎性滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變或索條影，在臨床上早期鑒別是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。研究〔4,5〕指出，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1對(duì)于細(xì)菌性 CAP及PTB的鑒別診斷有一定的價(jià)值，但其檢測(cè)技術(shù)要求及成本較高，臨床應(yīng)用受限，本文探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)在PTB與細(xì)菌性 CAP 鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2019年7月于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的明確診斷為PTB患者111例(PTB組)及細(xì)菌性CAP患者120例(細(xì)菌性CAP組)作為研究對(duì)象，年齡均>48歲。PTB 組男57例，女54 例，平均年齡(51.96±15.25)歲，有結(jié)核病史患者17例；細(xì)菌性 CAP組男68例，女52例，平均年齡(55.93±16.53)歲，有結(jié)核病史患者9例。兩組年齡、性別、結(jié)核病史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：PTB組患者均符合2017年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕：痰液、支氣管鏡下灌洗、刷檢、活檢標(biāo)本涂片顯微鏡檢查抗酸桿菌陽(yáng)性或分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；或者結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)(Xpert MTB/RIF檢測(cè)方法)陽(yáng)性；或者肺組織活檢病理學(xué)檢查陽(yáng)性；細(xì)菌性CAP組患者均符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕；痰培養(yǎng)查到細(xì)菌性病原學(xué)依據(jù)或抗菌治療有效；排除其他感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前使用抗菌藥物超過24 h；患有影響血白細(xì)胞總數(shù)及其分類計(jì)數(shù)的疾??；正在或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；入院前1個(gè)月內(nèi)有過化療或放療治療史；明確診斷或高度懷疑為其他類型肺炎、肺癌、肺水腫等疾?。慌R床資料不完善。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 收集兩組患者的基礎(chǔ)資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等資料進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比分析NLR與血白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)對(duì)于PTB及細(xì)菌性CAP的鑒別診斷價(jià)值。

1.3血清學(xué)指標(biāo) 患者均采用入院時(shí)或入院24 h內(nèi)的靜脈血作為標(biāo)本送檢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組合并基礎(chǔ)疾病比較 PTB 組及細(xì)菌性CAP組合并基礎(chǔ)疾病的患者均為40例，同時(shí)合并兩種及以上疾病的患者分別為7例、11 例。兩組合并疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床癥狀比較 兩組咳嗽、盜汗、咯血這3種臨床癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但細(xì)菌性 CAP 組更易出現(xiàn)發(fā)熱，PTB組更易出現(xiàn)體重明顯減輕，且癥狀持續(xù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)(P<0.05)。見表1。

2.3兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 細(xì)菌性 CAP 組NLR、血WBC、NE、CRP水平明顯高于 PTB 組，但LY及 ESR 水平明顯低于 PTB 組(P<0.05)。兩組 PCT 水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.4血清學(xué)指標(biāo)的鑒別診斷價(jià)值比較 NLR、WBC、NE、LY、CRP水平在PTB與細(xì)菌性CAP鑒別診斷中的AUC均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NLR=4.75時(shí)，鑒別PTB和細(xì)菌性CAP的敏感性為71.9%，特異性為65.0%。根據(jù)AUC值得知NLR的鑒別診斷價(jià)值高于血WBC、NE、LY、CRP及ESR。見表3。

表1 兩組合并基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀比較〔n(%)〕

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)的比較〔M(P25，P75)〕

表3 血清學(xué)指標(biāo)的鑒別診斷價(jià)值比較

2.5血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 NLR 與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.711，P<0.001)，與WBC(r=0.525，P<0.001)、CRP(r=0.569，P<0.001)、ESR呈正相關(guān)(r=0.213，P=0.001)，與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.668，P<0.001)。

3 討 論

CAP是臨床最常見的感染性疾病之一，大約20%的CAP患者需要住院治療〔7〕。以CAP為代表的下呼吸道感染位于全球10大死因的第4位〔8〕，是發(fā)展中國(guó)家死亡和膿毒癥的主要原因。PTB是可在全球廣泛流行的慢性傳染性疾病，是需要全民密切關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，亦是我國(guó)重點(diǎn)防治傳染病之一。對(duì)于包括我國(guó)在內(nèi)的PTB高負(fù)擔(dān)國(guó)家來(lái)說(shuō)，及早發(fā)現(xiàn)并根治PTB患者，是診治疾病、消除傳染源、控制流行的重大舉措。但由于PTB和細(xì)菌性CAP在疾病早期臨床癥狀及影像學(xué)改變類似，對(duì)于兩者早期的鑒別診斷是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

在炎癥反應(yīng)過程中，特別是在細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞的生理反應(yīng)往往是中性粒細(xì)胞增多及淋巴細(xì)胞減少〔9〕。中性粒細(xì)胞增多大多由中性粒細(xì)胞凋亡延遲及生長(zhǎng)因子對(duì)干細(xì)胞的刺激引起；淋巴細(xì)胞邊緣化、加速凋亡及淋巴細(xì)胞的重新分布可能與淋巴細(xì)胞減少相關(guān)。NLR是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值之比，可以更準(zhǔn)確地反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞反應(yīng)之間的動(dòng)態(tài)平衡。在PTB的發(fā)病機(jī)制中，CD4+T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中發(fā)揮重大作用。而在細(xì)菌性CAP發(fā)生過程中，首先滲透到肺部的應(yīng)對(duì)微生物入侵的免疫細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，通過形成細(xì)胞外陷阱來(lái)消除入侵的病原體〔10〕，有研究指出：細(xì)菌性CAP伴有明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀程度與外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)〔11〕。因此，在疾病早期階段，NLR可能是區(qū)分PTB和細(xì)菌性CAP患者的具有指導(dǎo)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。目前已有多項(xiàng)研究表明，NLR能夠提示乳腺癌、腎細(xì)胞癌、膽管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、肺癌等多種癌癥的預(yù)后，且高水平的NLR是預(yù)后不良的一個(gè)強(qiáng)大、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔12，13〕。近年來(lái)NLR在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值也逐漸被關(guān)注，羅惠君等〔14〕發(fā)現(xiàn)NLR能夠提示膿毒癥患者的預(yù)后狀況；Huang等〔15〕發(fā)現(xiàn)NLR對(duì)CAP具有較高的診斷價(jià)值，且NLR水平能夠提示病情嚴(yán)重程度；周捷等〔16〕明確指出NLR能有效區(qū)分結(jié)核性與細(xì)菌性CAP患者，可以作為輔助PTB早期診斷的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，此結(jié)論與本研究結(jié)果類似。

CRP是機(jī)體在遇到感染等刺激時(shí)肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種應(yīng)激物質(zhì)。血清CRP濃度對(duì)于細(xì)菌感染具有一定客觀性和敏感性。ESR在PTB、細(xì)菌性炎癥等疾病狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)形態(tài)、數(shù)量等的變化，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)某些疾病的病情變化。研究指出ESR水平與結(jié)核分枝桿菌的活性緊密相連。本研究發(fā)現(xiàn)，PTB組的ESR水平高于細(xì)菌性CAP組，但AUC值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其鑒別診斷價(jià)值較低。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在感染性疾病中提示細(xì)菌感染有一定特異性，且其水平高低與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中兩組PCT水平相比較并無(wú)顯著差異，可能與病情程度較輕有關(guān)。本研究的局限在于納入選擇的病例數(shù)較少，是單中心的回顧性研究，故有一定的選擇偏差，應(yīng)需要更多大數(shù)據(jù)、前瞻性的分析進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，NLR是一種易于計(jì)算的用于評(píng)估全身炎癥的指標(biāo)，可能是早期區(qū)分PTB和細(xì)菌性CAP患者的有效的血清學(xué)指標(biāo)，其鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及ESR。