戎捷驪 崔益秋 胡靜 管義祥 盧桂蘭

(海安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 海安 226600)

腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者早期營養(yǎng)干預的重要手段，可改善顱腦損傷患者免疫抑制狀態(tài)，糾正患者負氮平衡，有助于改善患者病情〔1〕。常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)置管方式主要通過鼻胃管進行營養(yǎng)液注入，雖然能補充患者所需的營養(yǎng)物質，但在干預期間易發(fā)生胃潴留、誤吸等多種并發(fā)癥，尤其是老年顱腦損傷患者，易增加其呼吸道感染、窒息等風險，不利于預后〔2，3〕。因此尋找安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)措施，對降低患者并發(fā)癥、改善患者預后具有重要臨床意義。B超引導下鼻腸管置入可在B超下直觀地將小腸喂養(yǎng)管置入患者幽門后腸內(nèi)，直接將營養(yǎng)液注入十二指腸或空腸內(nèi)，極大程度降低了誤吸風險〔4〕。結合上述B超引導下鼻腸管置入的優(yōu)勢，考慮將其應用于老年顱腦損傷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)中，可進一步提高干預效果。本研究分析B超引導下鼻腸管置入在老年顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集2020年11月至2022年5月醫(yī)院接受B超引導下鼻腸管置入腸內(nèi)營養(yǎng)干預的40例老年顱腦損傷患者資料，納入試驗組；收集同期接受鼻胃管置入腸內(nèi)營養(yǎng)干預的40例老年顱腦損傷患者資料，納入對照組。(1)納入標準：①顱腦損傷符合《外科學》〔5〕內(nèi)相關診斷；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔6〕≤12分，處于淺昏迷或昏迷狀態(tài)，無法正常進食；③年齡≥60歲；④臨床資料、實驗室資料完善。(2)排除標準：①合并嚴重胃腸功能紊亂、消化性潰瘍、出血等消化系統(tǒng)疾??；②合并嚴重肝腎功能異常；③合并嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾?。虎芨深A前存在營養(yǎng)不良(體重指數(shù)<18.5 kg/m2)；⑤合并糖尿病、惡性腫瘤等對營養(yǎng)代謝造成影響的疾病。試驗組男25例，女15例；年齡60～86歲，平均(72.54±4.16)歲；并發(fā)癥：高血壓11例，高脂血癥12例；受傷原因：車禍傷23例，墜落傷14例，其他3例。對照組男29例，女11例；年齡61～85歲，平均(72.68±4.22)歲；并發(fā)癥：高血壓9例，高脂血癥14例；受傷原因：車禍傷21例，墜落傷15例，其他4例。兩組一般資料無差異(P>0.05)。

1.2方法 全部患者接受一般治療，包括保護腦神經(jīng)、脫水降顱壓、對癥支持等治療，并經(jīng)靜脈輸入維生素、氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)；待患者腸蠕動恢復后由同一組護理人員(2名)進行置管操作，置管成功后均使用營養(yǎng)泵(江蘇雅凱醫(yī)療科技有限公司，型號：JP9)持續(xù)注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(德國費森尤斯卡比，生產(chǎn)批號：20181025，規(guī)格：500 ml∶15袋)起始注入速度20 ml/h，隨后每日增加20～100 ml/h，目標劑量為20～25 ml/kg。①試驗組接受B超引導下鼻腸管置入腸內(nèi)營養(yǎng)：患者置管前禁食6～8 h，置管前30 min肌肉注射甲氧氯普胺(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20190105，規(guī)格：1 ml∶10 mg)10 mg；使用小腸喂養(yǎng)管(德國 Fresenius Kabi AG，規(guī)格：article no.7901191)進行置管，將生理鹽水倒入無菌治療盤，操作者戴無菌手套將導絲置入管腔內(nèi)，將套口鎖緊，注入空氣檢驗密封性后，使用生理鹽水浸泡；患者取半臥位，測量患者耳垂-鼻尖-劍突距離，作為胃內(nèi)標記刻度，另延長60 cm長度作為腸內(nèi)標記刻度；在B超引導下將小腸喂養(yǎng)管從鼻腔置入胃內(nèi)(可見胃內(nèi)有“雙軌征”)，注入溫開水20 ml，B超可見“云霧征”；隨后協(xié)助患者30～45°右側臥位，一邊注入溫開水一邊將腸管緩慢向前送，在B超下觀察腸管部位，直至將腸管送至幽門口，此時將腸管退至胃內(nèi)標記刻度處，觀察腸管無彎曲后，再次在B超下將腸管送入幽門并向前移動，當手有落空感后，再緩慢進入至腸內(nèi)標記刻度；快速向腸管內(nèi)注入20 ml溫開水，超聲可見“云霧征”，采集適量消化液測定pH>7，此時行腹部X線檢查確認腸管位置，提示置管成功。②對照組接受鼻胃管置入腸內(nèi)營養(yǎng)：置管前準備同試驗組，患者取半臥位后，采取相同的方法測量患者耳垂-鼻尖-劍突距離，作為胃內(nèi)標記刻度，將鼻胃管(紐迪希亞制藥有限公司，規(guī)格：1.67 mm)一端用止血鉗夾閉，用鑷子夾持另一端從一側鼻腔緩慢置入，直至插入至預計長度，松開尾端止血鉗，觀察有無氣體排出，此時行腹部X線檢查確認腸管位置，提示置管成功。

1.3觀察指標 (1)營養(yǎng)指標：干預前、干預10 d，采集患者空腹靜脈血10 ml，其中5 ml血液樣本，使用血細胞分析儀(深圳市普康電子有限公司，型號：PE-7100)測定血紅蛋白(Hb)；剩余5 ml，離心分離10 min(離心半徑8 cm，轉速3 500 r/min)，采用生化分析儀(深圳湃爾生物科技有限公司，型號：PR-7320)測定血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)。(2)胃腸道耐受情況：①自制腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，包括惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉，3個方面每個方面由無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀依次計分0分、1分、2分、5分，評分總分0～15分；②根據(jù)統(tǒng)計患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃腸道耐受情況，包括胃潴留(空腹8 h以上胃殘留量>200 ml)、惡心嘔吐(患者主訴有惡心感，有胃內(nèi)容物經(jīng)口腔嘔出)、反流誤吸(胃內(nèi)容物經(jīng)食道逆流至咽喉后吸入氣管內(nèi))、腹脹腹瀉(患者主訴上腹部脹滿，或排便次數(shù)、性狀改變)。(3)全部患者至少隨訪6個月，記錄患者病死情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分、耐受情況 試驗組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分顯著低于對照組，胃腸道不耐受的總發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2住院天數(shù)與病死率 試驗組住院天數(shù)顯著低于對照組，病死率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸道耐受情況比較(n=40)

2.3營養(yǎng)指標比較 干預10 d，兩組Hb、Alb、PAB水平較干預前顯著升高，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標比較

3 討 論

顱腦損傷患者由于處在應激狀態(tài)，胃腸道黏膜血流量減少、耗氧量增加，易發(fā)生營養(yǎng)障礙，尤其是老年患者，免疫力低下、內(nèi)環(huán)境紊亂，更容易對腸道蠕動產(chǎn)生刺激，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生〔7～9〕。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)雖然具有便捷易操作的優(yōu)點，但難以達到患者預期的目標營養(yǎng)值，且置管過程中易發(fā)生多種并發(fā)癥，增加患者病死風險〔10〕。

鼻腸管置入是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)置管方法，傳統(tǒng)的鼻腸管置入方法包括盲插法、胃鏡引導法等，其中盲插法雖然操作簡答，但成功率低；胃鏡引導法雖然成功率高，但操作難度相對較大，且患者耐受性較差〔11〕。而在B超引導下鼻腸管置入，不僅操作便捷、患者耐受性好，且提高了置管的成功率〔12〕。Hb、Alb、PAB為臨床常用的評估營養(yǎng)狀況的血液指標。Hb值已被證實與機體營養(yǎng)狀況有關，其水平降低主要是由于機體內(nèi)鐵含量下降所致；Alb為機體血清中含量最多的蛋白質，可維持代謝物質運轉，在評估機體營養(yǎng)狀態(tài)中具有重要意義；PAB為載體蛋白，其水平降低多見于晚期惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等疾病中〔13,14〕。本研究結果提示在老年顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中采取B超引導下鼻腸管置入，可顯著改善患者營養(yǎng)狀況。分析原因在于顱腦損傷患者由于多數(shù)存在胃麻痹，加上長期臥床易導致胃動力下降，對營養(yǎng)物質的吸收能力降低。而B超引導下鼻腸管置入是將小腸喂養(yǎng)管經(jīng)患者鼻腔送至遠端十二指腸與空腸，可顯著提高患者腸道對營養(yǎng)物質的攝入，更有利于改善患者營養(yǎng)狀況〔15,16〕。

此外，本研究提示在老年顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中采取B超引導下鼻腸管置入可減少患者胃腸道不耐受的發(fā)生?？紤]原因在于，老年患者胃腸功能降低，加上顱腦損傷可導致支配胃腸的神經(jīng)受損，進而導致患者胃、近端十二指腸蠕動減慢，在經(jīng)鼻胃管注入營養(yǎng)液后，易發(fā)生胃排空障礙，進而導致反流誤吸的發(fā)生〔17〕。而相較于胃、近端十二指腸而言，遠端十二指腸、空腸受神經(jīng)功能的影響較小，經(jīng)鼻腸管輸入營養(yǎng)液后，發(fā)生胃潴留的風險相對較低，安全性更高〔18〕。本研究提示B超引導下鼻腸管置入，有利于縮短患者住院時間，降低病死風險。雖然B超引導下鼻腸管置入具有無創(chuàng)、操作便捷的優(yōu)勢，護理人員經(jīng)超聲培訓后可進行操作，但在操作過程中也存在一定局限，如腹部B超聲像容易受胃內(nèi)容物、腸道氣體影響，因此在置管前應進行胃腸減壓；在置管過程中若發(fā)現(xiàn)管道回彈或阻力增加時，應將小腸喂養(yǎng)管退至胃內(nèi)標記刻度處重新送管；若患者腸道脹氣較重，應采取其他方式引導置管。