賈明功

（周口市第一人民醫(yī)院骨二科，河南 周口 466700）

脛骨平臺(tái)骨折（Tibial plateau fracture，TPF）屬臨床常見(jiàn)病癥，發(fā)生率約占比全身骨折1%～2%，該病癥可波及脛骨近端關(guān)節(jié)，引起機(jī)體神經(jīng)血管損傷或致使關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者身體健康造成極大負(fù)面影響[1-2]。隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，TPF發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[2]。

外科手術(shù)是臨床針對(duì)TPF患者常用治療方案，常見(jiàn)術(shù)式如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（Open reduction and internal fixation，ORIF）等，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效尚可，但手術(shù)切口長(zhǎng)，易損傷膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及血運(yùn)，影響術(shù)后骨折愈合[3]。隨微創(chuàng)理念深入，人們對(duì)TPF的治療觀(guān)念及目標(biāo)亦發(fā)生轉(zhuǎn)變，不僅追求良好手術(shù)效果，同時(shí)，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)速度等要求亦逐漸提高。

近年來(lái)，隨微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步及發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療TPF逐漸成為微創(chuàng)外科發(fā)展方向，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡輔助下開(kāi)展手術(shù)，醫(yī)者可直視狀態(tài)下觀(guān)察骨折關(guān)節(jié)面及相關(guān)組織，避免對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及血運(yùn)等產(chǎn)生不必要損傷，有助于維持骨折端良好血供，從而為患者術(shù)后骨折愈合提供優(yōu)良條件。

因此，本研究回顧性收集分析我院60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者，通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方法的對(duì)比研究，旨在探究膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）應(yīng)用價(jià)值，以期為提高TPF臨床治療效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集分析我院2020年3月～2022年3月期間收治的60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線(xiàn)片、MRI、CT檢查證實(shí)為Schatzker I-Ⅲ型TPF；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松癥；腫瘤性、陳舊性、病理性骨折；既往手術(shù)治療史；凝血功能異常；膝關(guān)節(jié)炎；合并多處受傷及注入；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染。

按手術(shù)方案不同將患者分成對(duì)照組和觀(guān)察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例，Schatzker分型：3例Ⅲ型，17例Ⅱ型，10例I型；骨折側(cè)別：13例左側(cè)，17例右側(cè)；平均年齡（36.58±4.22）歲。觀(guān)察組男17例，女13例，Schatzker分型：2例Ⅲ型，19例Ⅱ型，9例I型；骨折側(cè)別：11例左側(cè)，19例右側(cè)；平均年齡（37.92±4.18）歲。兩組基線(xiàn)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后均抬高患肢，予以抗炎、冰敷、石膏固定。全麻或硬膜外麻醉，消毒鋪單，大腿根部上止血帶。術(shù)前30 min予以適量抗生素。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的手術(shù)方法。術(shù)后均予以止痛、抗感染、預(yù)防深靜脈血栓處理。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組接受ORIF治療，自前外側(cè)作手術(shù)切口，顯露外側(cè)平臺(tái)，直視狀態(tài)下完整撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，針對(duì)骨質(zhì)缺損，取自體骨或人工骨填充，C臂X線(xiàn)機(jī)下明確螺絲釘、鋼板固定情況，滿(mǎn)意后完成后續(xù)操作（與觀(guān)察組相同）。

1.2.2 觀(guān)察組

觀(guān)察組接受膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位MIPPO。膝關(guān)節(jié)鏡自膝關(guān)節(jié)間隙上緣2 cm位置置入，灌洗膝關(guān)節(jié)（以生理鹽水進(jìn)行），清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片及積血，探查關(guān)節(jié)面損傷面積、位置、塌陷程度。以克氏針撬撥復(fù)位，C臂X線(xiàn)機(jī)下明確復(fù)位情況，滿(mǎn)意后經(jīng)皮克氏針鉆孔，并以空心釘或拉力螺釘實(shí)施固定；針對(duì)塌陷程度嚴(yán)重者，自脛骨平臺(tái)下緣1.5 cm位置取小切口（縱行），于皮質(zhì)骨折線(xiàn)位置完成開(kāi)窗，并復(fù)位塌陷平臺(tái)，克氏針臨時(shí)固定，取人工骨或?qū)?cè)髂骨（自體）填塞缺損部位，以拉力螺釘完成固定；明確關(guān)節(jié)面是否平整，有無(wú)碎骨塊殘留，滿(mǎn)意后沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈膝、伸膝最大角度。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能

采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）[4]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m膝關(guān)節(jié)功能。HSS總分值100分，分值越低，膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.4 疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m疼痛感。VAS總分值10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.3.5 骨性標(biāo)志物

包括骨鈣素（BGP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）、總骨I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（Total-PINP）、降鈣素（CT）水平。

取患者兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m靜脈血3mL，3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清BGP、CT水平，化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定β-CTX、Total-PINP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件包，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD），兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），計(jì)數(shù)間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MIPPO改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀(guān)察組與對(duì)照組相比，切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)更短，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中失血量更少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD）

組別 n 切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)耗時(shí)(min) 骨折愈合時(shí)長(zhǎng)(周) 術(shù)中失血量(mL)對(duì)照組30 6.28±0.68 109.74±8.26 31.85±2.67 136.35±8.92觀(guān)察組30 4.13±0.31 127.62±11.81 27.57±1.35 96.34±5.81 t 15.758 6.795 7.835 20.586 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 MIPPO提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

與術(shù)前相比，術(shù)后1 m、3 m兩組屈膝及伸膝最大角度均明顯增加，并且觀(guān)察組增加幅度更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±SD）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±SD）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，▲P＜0.05。

組別 n 屈膝最大角度 伸膝最大角度術(shù)前 術(shù)后1 m 術(shù)后3 m 術(shù)前 術(shù)后1 m 術(shù)后3 m對(duì)照組 30 89.12±7.25 102.78±9.30▲ 122.22±10.58▲ -0.26±0.05 -0.39±0.06▲ -0.60±0.07▲觀(guān)察組 30 87.24±7.31 113.47±10.39▲ 130.05±13.02▲ -0.27±0.04 -0.60±0.08▲ -0.73±0.10▲t 1.000 4.199 2.556 0.855 11.502 5.833 P 0.321 ＜0.001 0.013 0.396 ＜0.001 ＜0.001

2.3 MIPPO改善膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛

與術(shù)前相比，術(shù)后1 m、3 m兩組HSS評(píng)分均明顯升高，VAS評(píng)分明顯降低。并且，觀(guān)察組HSS升高幅度及VAS評(píng)分降低幅度更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組HSS、VAS評(píng)分比較（±SD，分）

表3 兩組HSS、VAS評(píng)分比較（±SD，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，▲P＜0.05。

組別 n HSS評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 m 術(shù)后3 m 術(shù)前 術(shù)后1 m 術(shù)后3 m對(duì)照組 30 39.04±4.43 72.53±5.50▲ 81.02±6.09▲ 6.41±0.74 3.69±0.56▲ 1.89±0.37▲觀(guān)察組 30 40.56±4.26 78.12±6.46▲ 89.16±8.74▲ 6.60±0.72 2.42±0.38▲ 1.33±0.20▲t 1.355 3.609 4.185 1.008 10.279 7.293 P 0.181 0.001 ＜0.001 0.318 ＜0.001 ＜0.001

2.4 MIPPO改善骨性標(biāo)志物水平

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1 m、3 m血清BGP、CT水平均明顯升高，血清β-CTX、Total-PINP水平均明顯降低。并且，觀(guān)察組血清BGP、CT水平升高幅度以及β-CTX、Total-PINP水平降低幅度更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組骨性標(biāo)志物水平比較（±SD）

表4 兩組骨性標(biāo)志物水平比較（±SD）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，▲P＜0.05。

時(shí)間 組別 n BGP(μg·L-1) β-CTX(μg·L-1) Total-PⅠNP(ng·mL-1) CT(μg·L-1)術(shù)前觀(guān)察組 30 2.27±0.53 0.71±0.13 64.38±16.24 42.71±7.52對(duì)照組 30 2.48±0.54 0.68±0.11 66.95±15.15 44.98±8.16 t 1.520 0.965 0.634 1.121 P 0.134 0.339 0.529 0.267術(shù)后1 m觀(guān)察組 30 4.28±0.85▲ 0.44±0.08▲ 48.48±11.35▲ 61.71±10.14▲對(duì)照組 30 3.41±0.66▲ 0.57±0.09▲ 57.52±13.46▲ 50.41±9.27▲t 4.428 5.913 2.812 4.505 P ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001術(shù)后3 m觀(guān)察組 30 5.52±1.06▲ 0.31±0.04▲ 38.40±9.72▲ 70.35±11.37▲對(duì)照組 30 4.28±0.82▲ 0.42±0.07▲ 46.33±12.53▲ 59.41±10.26▲t 5.068 7.473 2.739 3.913 P ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，TPF發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。ORIF是臨床治療TPF主要術(shù)式之一，但該術(shù)式存在明顯弊端，如切口較長(zhǎng)，需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)并剝離骨膜，顯露骨折端后再實(shí)施復(fù)位，易增加術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷及副損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位MIPPO憑借其手術(shù)切口短、術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，已逐步應(yīng)用于臨床治療中。

與傳統(tǒng)ORIF治療Schatzker I-Ⅲ型TPF相比，其具有諸多優(yōu)勢(shì)，如：①手術(shù)切口僅4cm左右，且無(wú)需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，從而減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛感；②術(shù)中沖洗液可維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，有助于減少術(shù)中出血；③膝關(guān)節(jié)鏡的可移動(dòng)性、多角度性及放大性可使術(shù)者更清晰觀(guān)察軟組織損傷情況及骨折形態(tài)，提升手術(shù)精細(xì)度，有助于患者術(shù)后功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中失血量更少，屈膝及伸膝最大角度更大，HSS評(píng)分更高，VAS評(píng)分更低，可見(jiàn)，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛感，縮短手術(shù)切口，提升膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。但手術(shù)耗時(shí)略長(zhǎng)，可能與該術(shù)式手術(shù)精細(xì)度高有關(guān)。

骨折愈合過(guò)程中，成骨、破骨細(xì)胞活性會(huì)發(fā)生顯著變化。血清BGP、Total-PINP、β-CTX、CT均屬骨性標(biāo)志物，其中CT可降低破骨細(xì)胞活性，提升成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨痂形成及重建，Total-PINP、β-CTX高表達(dá)提示骨吸收程度較高，而B(niǎo)GP可反映成骨細(xì)胞的成骨能力[8]。本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)后血清BGP、CT水平更高，β-CTX、Total-PINP水平更低，且骨折愈合時(shí)長(zhǎng)更短。說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合?？赡苡捎谠撔g(shù)式可保留骨折端骨膜，有助于維持骨折端良好血供，為術(shù)后骨折愈合提供優(yōu)良條件。

綜上，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者于減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛感，縮短手術(shù)切口，提升膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，促進(jìn)骨折愈合方面更具優(yōu)勢(shì)。