郝良 李含 孟祥翔 李暉 張超遠

（南陽市中心醫(yī)院骨科，河南 南陽 473000）

踝關節(jié)骨折是指創(chuàng)傷暴力造成的踝關節(jié)骨骼的連續(xù)性中斷，患者受傷即刻就會出現(xiàn)疼痛、關節(jié)畸形、腫脹等癥狀，其中，由于后踝為下脛腓后韌帶于脛骨上的附著點，一旦發(fā)生后踝骨折，易對下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性造成嚴重影響，BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折是指后踝兩部分骨折，后內側骨折線延伸至內踝后丘或丘間溝，外側骨折主要累積脛骨腓切跡的后1/4～1/3[1]。

目前內固定手術治療為首選方式，其中空心釘內固定術能促進傷口愈合和骨折關節(jié)恢復，但其難以達到滿意的解剖復位效果，而隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微型鋼板內固定術成為臨床治療后踝骨折的熱點術式。微型鋼板固定術是利用皮下置入微型鋼板對后踝骨折部分進行固定，盡可能降低對骨折部位周圍血液循環(huán)的影響[2]。但后踝骨折的術式選擇尚無統(tǒng)一標準。

近年來，諸多學者利用后內側入路暴露后踝的方式取得良好治療效果[1,2]，基于此，本文就研究經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折的治療效果，為提高BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折的臨床治療效果提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年12月我院收治的98例BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折患者為研究對象。納入標準：經X線片和CT檢查確診為BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折[3]；年齡≥18歲：閉合性骨折；滿足切開復位內固定手術指征者[4]。排除標準：合并開放性骨折者；骨質疏松性骨折、骨腫瘤性骨折等病理性骨折；既往存在踝關節(jié)手術史；精神障礙或腫瘤疾病者；凝血功能障礙或免疫功能異常者?；颊呒凹覍倬鶎Ρ敬窝芯恐椴⒑炇鹜鈺１狙芯拷涐t(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)系統(tǒng)化隨機法將其分為研究組和對照組，各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[±SD，n（%），n=49]

表1 兩組一般資料比較[±SD，n（%），n=49]

組別 性別 年齡(歲) 受傷至接受手術時間(d)損傷部位 受傷原因男/女 左踝 右踝 車禍 摔傷 扭傷研究組 31/18 45.17±5.44 3.29±1.17 25(51.02) 24(48.98) 18(36.73) 9(18.37) 22(44.90)對照組 29/20 45.63±5.18 3.18±1.14 22(44.90) 27(55.10) 20(40.82) 10(20.40) 19(38.78)χ2/t值 0.172 0.429 0.471 0.369 0.377 P值 0.678 0.669 0.638 0.544 0.828

1.2 方法

兩組術前均進行心電圖、血常規(guī)等常規(guī)檢查。術后均使用石膏固定，并給予常規(guī)抗感染和抗凝血治療。

1.2.1 對照組

對照組行后內側入路空心釘內固定術：在距離內踝后緣1 cm處，作一與跟腱內側緣平行的縱行切口，暴露脛骨后肌腱表面筋膜，于脛后肌腱鞘近側切開，分離脛骨后肌和后緣，暴露后踝骨折部位，于脛骨遠端前側經皮切開兩處1 cm切口，使用克氏針臨時固定，若關節(jié)面復位良好，則以2枚空心釘固定后踝，常規(guī)清洗傷口，縫合切口。

1.2.2 研究組

研究組采用后內側入路微型鋼板內固定術治療：患者麻醉、解剖等手術操作同上。在后踝固定時以微型鋼板固定，利用鋼板固定擠壓將骨折復位，并采用1～2枚螺釘固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

比較兩組手術時間、住院時間、骨折愈合時間和完全負重時間。

1.3.2 踝關節(jié)活動度

讓患者根據(jù)指令進行踝關節(jié)背伸、跖屈、內翻、外翻活動，記錄以上踝關節(jié)活動度。

1.3.3 踝關節(jié)功能

采用AOFAS[5]從疼痛、功能和自主活動、步行距離等9個項目進行評分，總分0～100分，AOFAS評分越高則代表踝關節(jié)功能越佳。

1.3.4 血清指標

于患者空腹狀態(tài)下取靜脈血約3 mL，經高速離心后取上清液待測，使用全自動生化儀（貝克曼AU640）檢測血清hs-CRP、PCT水平。

1.3.5 并發(fā)癥

術后隨訪6 m，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS21.0分析以上數(shù)據(jù)，計數(shù)資料如并發(fā)癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料如手術指標、AOFAS評分等用（±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療改善手術指標

研究組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間均較對照組更短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標的比較（±SD，n=49）

表2 兩組手術指標的比較（±SD，n=49）

組別 手術時間(min) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周) 完全負重時間(周)研究組 62.30±10.25 7.92±1.12 9.38±1.24 9.73±1.29對照組 69.83±10.64 8.57±1.30 10.25±1.37 10.47±1.42 t值 3.568 2.652 3.296 2.700 P值 ＜0.001 0.009 0.001 0.008

2.2 經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療提高踝關節(jié)活動度

術后兩組踝關節(jié)背伸、跖屈活動度均升高（P＜0.05），且研究組背伸、跖屈活動度高于對照組（P＜0.05）；兩組踝關節(jié)內翻、外翻活動度均降低（P＜0.05），且研究組內翻、外翻活動度低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝關節(jié)活動度的比較（±SD，°，n=49）

表3 兩組踝關節(jié)活動度的比較（±SD，°，n=49）

組別 踝關節(jié)背伸 踝關節(jié)跖屈術前 術后6 m 術前 術后6 m研究組 5.40±1.02 9.03±1.39① 15.08±1.79 26.02±2.09①對照組 5.33±1.07 8.35±1.35① 15.14±1.85 24.77±2.14①t組間值 0.331 2.457 0.163 2.925 P組間值 0.741 0.016 0.871 0.004

2.3 經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療改善踝關節(jié)功能

術后6 m兩組患者AOFAS評分均較術前升高，且研究組患者術后AOFAS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AOFAS和Olerud-Molander評分變化（±SD，分，n=49）

表4 兩組AOFAS和Olerud-Molander評分變化（±SD，分，n=49）

注：與術前比，①P＜0.05。

組別 AOFAS t值 P值術前 術后6 m研究組 38.02±3.54 83.14±4.20 57.500 ＜0.001對照組 38.51±3.49 80.97±3.90 56.791 ＜0.001 t組間值 0.690 2.650 P組間值 0.492 0.009

2.4 經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療改善血清指標

兩組患者術前hs-CRP、PCT水平比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后兩組血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究組血清hs-CRP、PCT水平升高幅度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清指標的比較（±SD，n=49）

表5 兩組血清指標的比較（±SD，n=49）

注：與術前比，①P＜0.05。

組別 hs-CRP(mg·L-1) PCT(pg·mL-1)術前 術后第2d 術前 術后第2d研究組() 3.66±0.68 11.85±2.17① 14.50±3.08 39.10±5.94①對照組(n=49) 3.79±0.65 13.02±2.09① 15.12±3.03 42.81±6.03①t組間值 0.967 2.718 1.004 3.068 P組間值 0.336 0.008 0.318 0.003

2.5 經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療不增加并發(fā)癥

研究組術后出現(xiàn)切口感染1例（2.04%），骨折延遲愈合1例（2.04%）。對照組出現(xiàn)切口感染2例（4.08%），釘松動2例（4.08%），骨折延遲愈合1例（2.04%），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異（χ2=0.615，P=0.433）。

續(xù)表3

3 討論

目前臨床對于后踝骨折的治療方式主要為加強內固定結合早期功能鍛煉，該術式較為成熟，但其對后踝骨折患者是否具有類似的治療效果仍存在較大爭議[1,2]。微型鋼板固定術是利用皮下置入微型鋼板對后踝骨折部分進行固定，盡可能降低對骨折部位周圍血液循環(huán)的影響[9]。本文研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間均低于對照組，說明后內側入路微型鋼板內固定術操作方便，術后恢復快，主要原因在于后內側入路能暴露骨折延伸至內踝者，視野清晰。同時微型鋼板可根據(jù)患者骨折情況進行塑形，避免空心釘擴孔操作，降低手術難度，減少術中創(chuàng)傷[2]。另外，本文研究結果顯示，術后6 m，兩組踝關節(jié)背伸、跖屈活動度、AOFAS評分均升高，且研究組高于對照組。兩組踝關節(jié)內翻、外翻活動度均降低，且研究組低于對照組，提示后內側入路微型鋼板內固定術有助于改善BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折患者的踝關節(jié)功能。分析原因為微型鋼板可對后踝骨折部位進行整體保護，因此，在進行早期鍛煉時能避免骨折塊因受力發(fā)生位移，保障術后恢復鍛煉的穩(wěn)定性[2]。并且，微型鋼板具有良好的貼附性，可降低對后踝關節(jié)骨折部位周圍的肌腱和血管的創(chuàng)傷[2]。空心釘無法固定小骨塊，但微型鋼板可壓迫小骨塊，使內固定更有效，增加脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[2]。微型鋼板內固定術雖然屬于微創(chuàng)手術，但仍會對患者機體造成創(chuàng)傷，引起機體免疫功能紊亂，從而導致應激性炎性因子的產生。PCT與細菌感染內毒素和炎癥介質的釋放密切相關，可以作為診斷和評價術后感染嚴重程度的重要標志物[2]。本文研究結果顯示，術后第2d，兩組血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究組血清hs-CRP、PCT低于對照組。推測其原因為微型鋼板復位效果更為精準，可避免對軟組織的繼發(fā)損傷，有利于降低患者術后炎癥反應[2]。另外，本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，經踝關節(jié)后內側入路微型鋼板內固定術治療BartonicekⅢ型后踝關節(jié)骨折能取得滿意的治療效果，有助于改善患者踝關節(jié)功能，術后炎性反應較小，該術式安全有效，值得推廣。