王莎莎，楊洪菊，王敬芳，邊春晶

分娩疼痛是指陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦從產(chǎn)程開始至結(jié)束所感受到的疼痛，其廣泛發(fā)生于分娩的全過程[1]。分娩疼痛雖然是分娩過程中的一種正常生理現(xiàn)象，但疼痛對母體內(nèi)環(huán)境、產(chǎn)婦心理健康、分娩依從性、分娩進程均會產(chǎn)生一定影響[2]，也是剖宮產(chǎn)率不斷攀升的重要原因[3]。加強對分娩疼痛的管理才能減輕孕婦分娩時的疼痛程度，提高孕婦的生產(chǎn)質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織提出“人人享有生殖健康”，分娩時疼痛作為生殖健康的重要組成部分，特別需要“人人關注”[4]。而科學合理的疼痛評估對制訂疼痛治療計劃具有重要指導作用[5]，疼痛專家Ferrell說過，規(guī)范性疼痛處理的第一步是疼痛評估，不會評估疼痛就不會治療疼痛[6]。因此，本研究對產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具進行綜述，旨在為相關研究和臨床工作者合理選用評估工具提供依據(jù)，為構(gòu)建本土化產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具提供參考。

1 國內(nèi)外分娩疼痛評估現(xiàn)狀

國外著名醫(yī)學研究者Angle等[7]通過試驗表明，大部分分娩產(chǎn)婦疼痛均沒有得到較好的管理。根據(jù)Heidrich等[8]的說法，護士可能擔心病人會高估他們的疼痛。Lowe等[9-11]指出，對分娩疼痛的評估并不是一項簡單的任務，而是一項需要復雜的觀察和臨床評估技能的挑戰(zhàn)[12]。國外許多研究人員已經(jīng)把疼痛作為一門專業(yè)來進行研究[13]，但是國內(nèi)疼痛領域依然存在巨大的治療需求，產(chǎn)婦多存在疼痛控制不足[14]。

與國外相比，我國護士的疼痛評估意識仍然欠缺，臨床上大多數(shù)尚未開展疼痛評估，即使有的開展了疼痛評估，也沒有使用疼痛評估工具來評估疼痛[15]。戚芳等[16]調(diào)查了59所醫(yī)院，只有37所(占62.7%)常規(guī)開展了分娩疼痛評估，另外22所(占37.3%)沒有進行分娩疼痛評估。王黎紅等[17]報道，護士過低評估產(chǎn)婦的疼痛占54%，過高評估疼痛占13%。進行常規(guī)分娩疼痛評估的醫(yī)院中，12所(占32.4%)采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)，11所(占29.7%)采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS)，9所(占24.3%)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，另外5所(占13.5%)采用口述分級評分法或McGill疼痛問卷[16]。說明國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的評估分娩疼痛的標準和工具，有關分娩疼痛評估方法、開始時間和評估頻率還需進一步探索。

2 分娩疼痛評估工具

根據(jù)《疼痛評估量表應用的中國專家共識(2020版)》[18]，現(xiàn)階段我國常用的14種疼痛評估量表可以分為單維度疼痛量表、多維度疼痛綜合評估量表和神經(jīng)病理性疼痛篩查專用量表三大類，但各有其特性和優(yōu)缺點。山東省質(zhì)量控制中心疼痛風險評估與護理指導意見[19]，將疼痛評估工具分為疼痛自評工具和疼痛他評工具。常用的自評工具有NRS、口述分級法(VRS)、VAS。他評工具有成人疼痛行為評估量表等。針對特殊病人的有新生兒使用的疼痛評分量表(NIPS)、重癥監(jiān)護病人使用的“疼痛觀察工具(CPOT)”等。《疼痛評估量表應用的中國專家共識(2020版)》、山東省質(zhì)量控制中心的疼痛風險評估與護理指導意見均沒有指出評估產(chǎn)婦分娩疼痛的評估工具。因分娩疼痛具有特殊性，因此需要對產(chǎn)婦分娩疼痛的評估方法進行研究。

2.1 分娩疼痛普適性評估工具

2.1.1 視覺模擬評分法 VAS由Harris[20]于1969年編制，量表分值在0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛，得分與疼痛程度呈正相關[21]。VAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。因其得分迅速，避免不精確的術(shù)語，具有較高的信效度，被認為是疼痛評估的金標準[22]。很多研究者應用VAS對產(chǎn)婦分娩疼痛進行評估，Hawkins[23]應用VAS對不同初產(chǎn)婦的分娩疼痛程度進行研究；黎尚榮等[24]應用VAS對分娩自控鎮(zhèn)痛進行研究；還有研究應用VAS評估分娩疼痛的治療效果[25-26]及產(chǎn)婦分娩后泌尿道的疼痛程度[27]等。使用VAS評估分娩疼痛的優(yōu)點：①簡單易行、靈敏度高；②連續(xù)變化的數(shù)字可以更好地反映出疼痛細微的變化。使用VAS評估分娩疼痛的缺點：①需要一定的抽象思維能力；②需要產(chǎn)婦回憶分娩期間的疼痛程度，根據(jù)主觀感覺運用VAS進行疼痛評估[28]；③VAS需要產(chǎn)婦來完成[29]，但很多產(chǎn)婦分娩期間不愿被打擾，并傾向于在分娩結(jié)束后進行疼痛評估[30]；④VAS是一種單維度量表[31]，而分娩疼痛是一種多維體驗，無法真實表達產(chǎn)婦個性化和主觀性的特點。

2.1.2 數(shù)字評分法 NRS由Turk等[32]于1993年編制，是認知正常病人首選的評分量表[33]。該工具是由0～10共11個數(shù)字等分標出的線性標尺，0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示感受到的疼痛程度越重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.66，內(nèi)容效度指數(shù)為0.67。最初NRS的開發(fā)是為了處理術(shù)后病人中的疼痛[12]。然而，出于方便的原因，尤其是在口頭形式上，NRS是產(chǎn)婦分娩疼痛的首選評估工具[34]。臨床中有許多關于使用NRS評估產(chǎn)婦分娩疼痛的研究，楊心蕊[35]在調(diào)查助產(chǎn)士咨詢門診的開設對提高自然分娩率的效果時采用了NRS評定孕產(chǎn)婦分娩時的疼痛癥狀。因為NRS的管理和評分非常簡單，比VAS更有優(yōu)勢[36]，具有更好的一致性、適用性，VAS略顯笨重[37]，因此產(chǎn)婦更喜歡NRS[36]。NRS的優(yōu)點：評估更簡單，分類明確，有助于病人進行疼痛評估。缺點：①需要評估者有語言理解能力和抽象數(shù)字概念，容易在理解上產(chǎn)生混淆；②對分娩中的產(chǎn)婦來講，NRS評估可能是種干擾[12]；③NRS要求病人選擇一個介于0和10之間的數(shù)字，從而將疼痛限制在11個選項中的一個，量表有一個固有的“上限”，對超出“想象”的疼痛，結(jié)果會變得不真實[38]；④測量重復性差。

2.1.3 面部表情疼痛量表 最初的FPS由Bieri等[39]于1990年編制，后由Hicks等[40]在2001年修訂，修訂版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)由水平排列的從微笑、悲傷至痛苦的6種面部表情(對應0～10分)構(gòu)成，由病人選擇一張最能表達其疼痛程度的面部表情。FPS-R信度為0.764。鄭振嬌等[41]采用FPS-R研究初產(chǎn)婦對分娩疼痛預期值與產(chǎn)后實際體驗的疼痛值的差異；楊昌蓮[42]在產(chǎn)前培訓減輕初產(chǎn)婦分娩痛的研究中也使用了此種方法。FPS-R評估的優(yōu)點：沒有文化背景和性別的要求。缺點：需要評估者仔細觀察面孔，且不同病人對面孔代表的疼痛強度的理解可能不同，體現(xiàn)疼痛細微變化差異的能力不如VAS。

2.1.4 五指評分法(Five Finger Scale,FFS) FFS由國內(nèi)護理學者張菊英等[43]于2005年首創(chuàng)，評估方法為向病人展示五指，小拇指代表無痛，無名指代表輕度疼痛，中指代表中度疼痛，食指代表重度疼痛，拇指代表劇痛，讓病人選擇。侯曉玲[44]在研究自然分娩產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩疼痛的差異中采用了FFS，將主觀疼痛變?yōu)橥ㄟ^觀察客觀測量值的大小來了解產(chǎn)婦的分娩疼痛[45]。FFS的優(yōu)點：①評估所用時間短，病人回答正確性高，不易引起理解偏差；②適用范圍廣，不同年齡、不同文化程度、語言交流障礙等病人均可使用。缺點：該量表使用較少，是否適合分娩產(chǎn)婦疼痛評估有待進一步研究。

2.2 分娩疼痛特異性評估工具

2.2.1 分娩期間疼痛表達評定量表(ESVADOPA) ESVADOPA由Navarro-Prado等[29]于2020年編制，是一種新的用于評估分娩活躍期疼痛的量表，評估項目分別是面部肌肉、身體反應、言語反應、焦躁不安、放松能力和植物癥狀。每個項目的得分為0～3分，0分表示沒有疼痛表達，3分表示最大疼痛表達；總分<1分表示不疼痛，1～6分表示輕度疼痛，7～12分表示中度疼痛，13～18分表示劇烈疼痛。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78，有良好的信度。該量表的優(yōu)點：①只需要助產(chǎn)士觀察產(chǎn)婦在宮縮中的反應就可以評估，不需要干預分娩過程，產(chǎn)婦也不需要與助產(chǎn)士說相同的語言；②低成本、應用迅速的量表，由于它的易用性和包含的項目數(shù)量較少，是一種可行的疼痛評估工具。缺點：僅用于評估分娩活躍期的產(chǎn)婦，樣本量較小，實用性不強。

2.2.2 分娩疼痛感知量表(Perception of Labor Pain Questionnaire,PLPQ) PLPQ由Yadollahi等[46]基于東方文化背景編制，可針對性評估產(chǎn)婦分娩疼痛的身體和心理反應。該量表包括疼痛反應、疼痛不耐受、疼痛深度及疼痛接受程度4個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法。1～5分分別表示“完全錯誤”至“完全正確”，總分20～100分，分數(shù)越高表示越疼痛，個體的痛覺容忍度或耐受性越低。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.832，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.830，0.781，0.740，0.624。金愛英等[47]對PLPQ進行漢化，并在我國行陰道自然分娩初產(chǎn)婦的分娩疼痛感知評估中進行信效度檢驗，證明中文版PLPQ具有良好的信效度，可為行陰道自然分娩初產(chǎn)婦的分娩疼痛提供良好的測評工具，為減輕產(chǎn)婦的疼痛感知，改進分娩體驗提供參考。該量表的優(yōu)點：可以評估分娩疼痛的多維性，彌補視覺模擬評分法單項評估疼痛強度的缺陷。缺點：①量表評估耗時較長，產(chǎn)婦大多不能積極配合；②不能即時評估分娩疼痛，及時調(diào)整干預措施。

2.2.3 安琪分娩疼痛問卷(The Angle Labor Pain Questionnaire,ALPQ) ALPQ由Angle等[48]編制，是一種新的包含22個條目的多維心理測量問卷，測量了5個關鍵維度(巨大的疼痛、恐懼/焦慮、宮縮疼痛、分娩疼痛和背部/長時間疼痛)。該問卷衡量了女性分娩和分娩痛苦經(jīng)歷中最重要的維度[38]。ALPQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.94。該問卷對硬膜外鎮(zhèn)痛病人止痛后的疼痛變化很敏感，無下限和上限效應，內(nèi)部一致性、可靠性和同時效度良好[48]，是對主導分娩疼痛評估的模擬疼痛強度評分的改進，并解決了女性分娩和分娩疼痛體驗的重要維度[38]。ALPQ的優(yōu)點：①可靠性、有效性及對疼痛變化的敏感性較好；②簡單、易于執(zhí)行。缺點：①對在分娩后期以及整個分娩過程中的疼痛評估還有待確定；②僅用于使用英語的產(chǎn)婦人群中。

2.2.4 腦電疼痛指數(shù)(Pain index,Pi) 在腦電小波算法(wavelet algorithm)基礎上，我國科研人員研發(fā)出Pi。其基本原理是通過電極采集人前額部的左右腦兩導腦電波信號，從中提取疼痛刺激反應成分，采用小波算法進行轉(zhuǎn)換，計算出Pi值(范圍0～100)，以客觀反映病人主觀疼痛癥狀的存在和嚴重程度[49]。臨床腦電研究技術(shù)量化了大腦活動電生理的資料，為臨床疼痛的控制提供依據(jù)[50]?？的鹊萚49]在研究中將Pi值與VAS評分進行比較，結(jié)果顯示客觀指標Pi與傳統(tǒng)標準VAS評分具有相關性，提示可以利用Pi監(jiān)測和評估分娩鎮(zhèn)痛過程中的疼痛程度變化。因為分娩鎮(zhèn)痛介入時機差異，不同產(chǎn)程(疼痛部位不同)對Pi評估作用有差異。Pi的優(yōu)點：能客觀地評估疼痛，實現(xiàn)按需給藥，優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛效果，減少相關不良反應。缺點：臨床試驗例數(shù)較少，且多為初產(chǎn)婦，缺乏個體差異。

2.2.5 改良產(chǎn)程疼痛評估表 該量表由王琳云[51]于2017年根據(jù)McGill疼痛問卷、VAS等編制，共6項，每項按無痛(0分)、輕微(1分)、中度(2分)、重度(3分)評分，總分為18分，得分越高者表示病人疼痛分級越高。雖然該量表研制時有提到該量表具有較好的信效度，但具體數(shù)值未標明。

3 小結(jié)

目前，國際上關于產(chǎn)婦分娩疼痛的評估多使用的是普適性評估工具，其中NRS、VAS作為單維度疼痛評估量表[52]有其局限性，特異性評估工具如ESVADOPA、PLPQ、ALPQ、Pi作為新開發(fā)的評估工具尚未得到廣泛應用。國內(nèi)對產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具的研究尚處于探索階段，部分研究存在評估工具選用不合理問題，降低了研究結(jié)果對臨床護理的指導意義。我們需要根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、人口學特征等開發(fā)一種適合我國臨床情景、可用于快速判斷產(chǎn)婦分娩疼痛的評估工具，這對分娩孕婦和護士都有重要意義[53]，這種新的評估工具能夠使護理人員認識到分娩疼痛的獨特性[53]。