李小穎 高衛(wèi)萍** 張嘉之 傅張倚天 金開來

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210024)

干眼[1]是臨床常見的慢性眼部疾病,臨床多表現(xiàn)為干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著電子產(chǎn)品的普及,社會環(huán)境的變化,近年來干眼的患病人數(shù)不斷上升,全球范圍內(nèi)干眼的患病率已由8.7%上升至23.7%,門診干眼患者占比高達(dá)57.6%[2]。目前尚無特效治療手段,多以對癥治療為主,即人工淚液替代療法,但是大部分人工淚液含有防腐劑,長期運(yùn)用會破壞淚膜穩(wěn)定性,愈后易復(fù)發(fā)。近年來,針灸療法受到了越來越多的關(guān)注[3],其具有不良反應(yīng)小,對干眼癥狀改善明顯等優(yōu)勢,且治療手段豐富,臨床有針刺、灸法、針刺聯(lián)合等治療方法,現(xiàn)對近5年針灸治療干眼的臨床研究展開綜述,希望能為臨床針灸治療干眼提供更多借鑒作用。

1 針刺治療

1.1普通針刺 穴位選擇是針刺的重要內(nèi)容,所謂學(xué)醫(yī)之道,不可不明乎經(jīng)絡(luò)也?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥”;足陽明胃經(jīng)“起于鼻……,旁約太陽之脈”,與足太陽經(jīng)交會于目內(nèi)眥;“肝足厥陰之脈,連目系”;足少陽膽經(jīng)“起于目內(nèi)眥”,可見膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝膽經(jīng)與眼關(guān)系密切。太陽經(jīng)主一身之表,可激發(fā)衛(wèi)氣,提高自身抵御力,加快恢復(fù);陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),可運(yùn)化水谷精微,使氣血津液生成有源;肝經(jīng)主疏泄,推動臟腑精氣運(yùn)行,加強(qiáng)協(xié)作;肝膽互為表里,針刺肝經(jīng)既可疏通肝膽經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,還可促進(jìn)津液的生成和運(yùn)行,標(biāo)本兼治。有研究[4]表明在干眼針刺穴位的選擇中,以睛明、攢竹、絲竹空、太陽和四白等穴使用頻率最高,特定穴以睛明、三陰交、合谷、風(fēng)池等穴最為常見。針刺穴位多從膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝膽經(jīng)中選取,治療效果理想。

從近期效果來看,針刺可緩解眼部不適癥狀。Liu Q等[5]發(fā)現(xiàn)選擇睛明、攢竹、絲竹空、太陽、四白等為主穴針刺后可改善干眼患者的干澀感、異物感、視物疲勞等癥狀,提高其工作效率和增強(qiáng)注意力。另有Cheng J等[6]研究表明當(dāng)針刺睛明、攢竹、絲竹空、太陽等穴配合與證型相符合的眼周穴位后,治療有效率高達(dá)93.3%。這均顯示出針刺治療干眼的有效性。從長期療效來看,針刺可產(chǎn)生持久有效的作用,降低干眼復(fù)發(fā)率。通過對49例干眼患者進(jìn)行針刺干預(yù)后,Dhaliwal DK[7]發(fā)現(xiàn)3個月后觀察組的閉眼頻率、眼部不適癥狀較對照組顯著降低,且不適癥狀改善顯著優(yōu)于對照組,可見針刺緩解干眼癥狀的效果并不是安慰效果,療效切實(shí)而持久。

1.2電針針刺 電針是指在手動針刺穴位的基礎(chǔ)上,加以電流持續(xù)刺激,電流大小由機(jī)器進(jìn)行操作。電針的運(yùn)用既減少了操作者持續(xù)行針之需,操作便捷,又避免了人工捻針力度的誤差,把控精準(zhǔn)。波型選擇是電針的重要組成部分,不同的波型所產(chǎn)生的生理效應(yīng)也不同,選擇針對性更強(qiáng)的波型進(jìn)行治療,可使療效更佳。研究表明[8]若長期接受單一頻率脈沖刺激,機(jī)體易產(chǎn)生耐受性。臨床電針治療干眼多選用疏密波,疏密波非固定不變的脈沖頻率,刺激過程中脈沖頻率時(shí)疏時(shí)密,動態(tài)變化,機(jī)體不易出現(xiàn)耐受反應(yīng),且電針兼具了針刺和電刺激雙重效果。

與單純針刺相比,電針效應(yīng)更強(qiáng)。在用電針治療干眼的相關(guān)臨床試驗(yàn)中,相雪晴[9]發(fā)現(xiàn)當(dāng)進(jìn)行了為期4周的電針治療后,患者的臨床癥狀積分、淚膜破裂時(shí)間(Breakup time of tear film time,BUT)、淚液分泌量(Schirmer I test,SIT)以及角膜熒光染色(Fluorescent,FL)等指標(biāo)均得到改善,相較于用針刺進(jìn)行治療的患者,效果更佳。孫銘灼等[10]對36例干眼患者進(jìn)行了為期2周的電針針刺治療,治療后觀察組的BUT、SIT恢復(fù)效果更理想,總有效率高達(dá)91.2%,對照組僅為72.7%?？梢姰?dāng)選擇同樣的穴位組合,電針治療效果更佳。與單純滴眼治療相比,電針也可見良好療效。蔣會茹等[11]將60例干眼患者均分為觀察組和對照組,觀察組選擇電針治療,對照組予人工淚液滴眼,結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高達(dá)86.7%,且觀察組淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性改善也顯著優(yōu)于對照組。電針不僅可以促進(jìn)淚液分泌,還能延長淚液在眼表的停留時(shí)間,加強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性,當(dāng)單純針刺的治療效果未達(dá)到預(yù)期,電針為干眼的治療提供了更多選擇。

1.3特殊針刺 針刺留針時(shí)間、刺激時(shí)間不足,在療程內(nèi)需進(jìn)行多次針刺等原因使患者依從性差,因此尋求操作更便捷,患者依從性高的針刺方法對臨床治療意義重大。如撳針埋針操作簡潔,一貼一按即可,痛感小,患者不易緊張,配合度高;不影響日常生活,患者接受度高;皮內(nèi)埋針,可對穴位持續(xù)刺激,療效持久,體現(xiàn)出中醫(yī)“靜以久留”的治療思想。

雖然撳針在外觀上比常用針具小,卻能在兼顧療效的同時(shí)兼顧患者依從性。馬宏杰等[12]對30例干眼患者進(jìn)行撳針埋針治療,治療周期結(jié)束后顯示治療有效率為76.7%,此外除了對視物疲勞、干澀等不適癥狀改善外,還提高了患者生活質(zhì)量。周婷等[13]對30例干眼患者進(jìn)行了為其4周(共8次)的撳針埋針,治療有效率高達(dá)93.3%,患者的生活質(zhì)量也得到了提升,上述臨床研究過程中均未見患者脫落,由此可見撳針療效確切,安全性高,而患者生活質(zhì)量的提高可能使患者更易接受撳針治療,從而提高患者依從性,不失為一種值得推廣的新型針刺方法。

2 灸法治療

2.1雷火灸治療 正所謂針?biāo)粸?灸之所宜。灸療時(shí)在腧穴局部形成較高的藥物濃度,燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)又可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,打開所灸之處皮膚腠理,使藥效作用于相應(yīng)穴位。與普通艾灸相比,雷火灸不僅有艾絨,還有中藥粉末,且粗度和長度比艾灸更粗更長,具有火力更猛,滲透力更強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),故眼科常選擇雷火灸治療眼疾。研究表明雷火灸燃燒時(shí)生成的紅外線輻射力[14],通過患眼、穴位高藥物濃度區(qū),在熱效應(yīng)的作用下,滲透到機(jī)體深部,既可加快眼周局部新陳代謝,氣血運(yùn)行,促進(jìn)炎癥的吸收,又可調(diào)節(jié)機(jī)體功能,扶正祛邪,標(biāo)本兼治。除了治療價(jià)值外,雷火灸還具有簡便效廉的優(yōu)點(diǎn),為臨床提供了一種經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。

雷火灸也可緩解干眼不適癥狀,有研究表明[15]當(dāng)干眼患者接受雷火灸治療后,主要癥狀積分、SIT、BUT以及生活質(zhì)量(Generic quality of life inventory 74,GQOLI-74)評分指標(biāo)改善均得到改善。程相甫等[16]將確診為短淚膜破裂時(shí)間性干眼患者隨機(jī)分為輕、中、重度3組,選擇雷火灸治療,療程結(jié)束后3組BUT、SIT、臨床癥狀評分均有改善,臨床癥狀、主觀不適癥狀都得到了顯著緩解。張馨等[17]治療蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼25例(50只眼),予雷火灸聯(lián)合按摩瞼板腺治療,療程結(jié)束后患者的主觀癥狀積分、FL降低,BUT、SIT增加?？梢妼τ诟裳?雷火灸通過調(diào)節(jié)機(jī)體自身正氣,發(fā)揮了正向調(diào)節(jié)的效用。蒸發(fā)過強(qiáng)型為干眼的主要分型之一,瞼板腺功能障礙對蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥狀和體征有重大影響,雷火灸治療可促進(jìn)瞼板腺形態(tài)和功能恢復(fù)[18],為雷火灸治療干眼提供了更多理論支撐,不失為治療干眼一種新型的治療方案。

2.2核桃灸治療 核桃灸較早見于《瘍醫(yī)大全》,用于瘡瘍外治?，F(xiàn)代不僅在古法上進(jìn)行了改進(jìn),衍生出核桃殼眼鏡灸,而且在應(yīng)用范圍上也有所不同,主要運(yùn)用于眼疾。制作時(shí)將新鮮飽滿的核桃殼放入煮開的藥液中浸泡,藥液材料可根據(jù)證型對癥選藥。將浸泡后的核桃殼固定于特制的鏡框中,燃燒艾柱。艾柱產(chǎn)生的熱量,隔著浸過藥液的核桃殼,作用于眼部,力量更加溫和,既可避免眼部組織皮膚被灼傷,又可使藥液作用于眼部,溫?zé)岬难粲衷黾恿搜壑芫植繚穸?可緩解眼部干澀不適,且施灸過程中不需要醫(yī)師再次操作,在起治療效果的同時(shí)兼顧了安全性和簡易性。

付偉偉等[19]發(fā)現(xiàn)治療周期結(jié)束后的24周內(nèi),核桃灸對患者的干眼不適仍有改善作用。胥靜等[20]治療96例干眼患者,治療后觀察組的眼部VAS評分改善較對照組更明顯,BUT改善較對照組更理想。隔核桃眼鏡灸可改善干眼不適癥狀,且操作簡單易學(xué),患者不僅可在醫(yī)院進(jìn)行治療,也可以自學(xué),運(yùn)用于日常生活中,安全且簡易,又可起到保健預(yù)防作用,體現(xiàn)了中醫(yī) “未病先防,既病防變,愈后防萌”的理念。

3 針灸聯(lián)合治療

3.1雷火灸聯(lián)合眼周按摩 瞼板腺功能障礙型干眼主要以由瞼板腺終末導(dǎo)管堵塞和瞼酯分泌異常為主要問題[21],且易發(fā)生瞼緣形態(tài)的改變。雷火灸不僅可改善瞼緣形態(tài),溫?zé)岬拇碳み€可促進(jìn)瞼酯分泌,臨床常與眼周按摩相配合。所謂按摩者,開關(guān)利氣之道,氣流則形和,氣塞則形病,在灸后對眼部進(jìn)行按摩,促使眼周之氣血運(yùn)行,使邪不可干,同時(shí)促進(jìn)堵塞的脂質(zhì)排出,驅(qū)“邪”外出,在灸后進(jìn)行眼周按摩可進(jìn)一步疏通瞼板腺,使脂質(zhì)分泌有源,排出有路。二者聯(lián)合可達(dá)到較為理想的治療效果。通過對59例干眼患者行雷火灸聯(lián)合眼周按摩治療,施華等[15]發(fā)現(xiàn)患者的淚膜穩(wěn)定性和生活質(zhì)量都有明顯改善。李丹等[22]發(fā)現(xiàn),相比于單純眼液治療,若在此基礎(chǔ)上配合雷火灸和眼周按摩,可進(jìn)一步改善眼部不適,增加淚液分泌,提高淚膜穩(wěn)定性。且按摩無任何毒副作用,在臨床上更易為患者接受。

3.2溫針灸 《醫(yī)學(xué)入門》提到“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”,由此可見灸法的重要性和有效性。溫針灸是灸法的一種,也稱燒尾針,在針刺得氣后,針尾再置以艾柱,燃燒艾柱,艾柱產(chǎn)生的熱度,通過針具的傳遞,激發(fā)機(jī)體的內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)[23],產(chǎn)生保護(hù)機(jī)體的內(nèi)源性物質(zhì),從而防治疾病。吳丹艷等[24]通過對干眼患者分別予溫針灸與電針治療,選穴相同,療程結(jié)束后得出結(jié)論,兩種針刺均可改善患者眼部不適癥狀,除此之外溫針灸還可提高其生理活力、社會功能,降低抑郁評分,改善患者不良情緒,從生理和心理上防治疾病。不管是電針還是溫針灸的臨床療效較普通針刺更佳[25],為更簡易快捷,可選擇電針療法,但當(dāng)患者不能耐受電針時(shí),可以選擇進(jìn)行溫針灸治療。

3.3梅花針聯(lián)合腹針 眼睛十分脆弱,眼周的皮膚也很嬌嫩,因此在眼周進(jìn)行治療時(shí)不僅要考慮有效性,還要考慮到操作的安全性。梅花針屬于皮膚針的一種,叩刺時(shí)只作用于皮部,安全性高。同時(shí)皮部不僅是十二經(jīng)脈在皮表的投影,也是經(jīng)脈之氣所散發(fā)的地方,通過對皮膚叩刺,刺激皮膚末梢,引起人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射[26],使末梢神經(jīng)和中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮或抑制的各種調(diào)節(jié)反應(yīng),影響體內(nèi)內(nèi)分泌、免疫應(yīng)答,推動經(jīng)絡(luò)之氣達(dá)到所希望之地。腹部是全身經(jīng)絡(luò)分布最豐富之地,所占的臟腑也最多,腹針選擇腹部穴位,以腹部全息療法為特點(diǎn),以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心,內(nèi)聯(lián)臟腑,外絡(luò)經(jīng)脈,促進(jìn)機(jī)體平衡發(fā)展,相互照顧,以此達(dá)到治病的目的,且無要求患者必須具有針感,適用于畏針患者。李婧等[27]對干眼患者采取梅花針聯(lián)合腹針治療,發(fā)現(xiàn)觀察組的淚液分泌量、眼部癥狀積分改善優(yōu)于滴眼液組,治療有效率也更高。不失為另一種臨床治療干眼的針刺手段。

4 小結(jié)

干眼在中醫(yī)中主要被歸為“白澀癥”“干澀昏花”“燥癥”等范疇,澀者,不滑也?！蹲C治準(zhǔn)繩》提到:“火郁蒸于膏澤,故睛不清,而珠不瑩潤,汁將內(nèi)竭?！逼湟航哒邉t目澀,病理性質(zhì)主要在于“陰虛”[28],陰虛火旺則津液內(nèi)耗,眼部干澀不適。經(jīng)絡(luò)作為全身表里,臟腑的橋梁,津液的耗損,勢必會影響其緊密相關(guān)的經(jīng)絡(luò)。正所謂久病必入絡(luò),干眼作為慢性眼部疾病,隨著病程的進(jìn)展,經(jīng)絡(luò)必然受到長久的病變影響。經(jīng)絡(luò)是針灸的核心,針灸作為中醫(yī)學(xué)特色之一,從經(jīng)絡(luò)治療干眼越來越受到人們的關(guān)注,且隨著實(shí)踐的不斷深入,有了更多的解剖理論支撐,不僅可以從經(jīng)絡(luò)取穴,還可以根據(jù)眼周解剖[29]進(jìn)行局部治療。從療效來看,既可通過辨證選穴,治以滋陰清熱,調(diào)和氣血,又可調(diào)節(jié)全身陰陽,扶正祛邪;從安全性來說,避免了藥物可能的毒副作用,綠色安全。而不同的針刺方式,針刺聯(lián)合應(yīng)用可見較好的療效,為臨床提供了多種治療手段,且遠(yuǎn)期療效持久,既可減輕患者的醫(yī)療支出,又在一定程度上緩解了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從實(shí)驗(yàn)來看,研究表明[30]針刺可增加淚液中乙酰膽堿含量,刺激淚液生成;降低眼淚中炎癥因子的濃度[31],防止淚液滲透壓升高,保護(hù)淚膜穩(wěn)定性。電針通過行針期間電流對神經(jīng)系統(tǒng)的不斷刺激可緩解眼表疼痛,提高生活質(zhì)量[32]。灸法可疏通瞼板腺,促進(jìn)脂質(zhì)分泌,改善眼表損傷。但是對于針灸治療干眼的機(jī)制還未完全闡明。針灸雖然已經(jīng)走出了國門,卻仍被認(rèn)為是一種替代補(bǔ)充治療[33],可能與缺少足量的樣本研究有關(guān)。隨著近年來干眼的患病人數(shù)不斷上升,對于干眼的研究也越來越深入,在世界現(xiàn)代化潮流中我們要把握住機(jī)會,研究掌握針灸治療干眼的機(jī)制,推動研究成果臨床化,做更多的臨床試驗(yàn),進(jìn)一步提升針灸在國際上的地位。