陳勁果，王仕欽，朱禮樂，彭玉平，王之仕，邢益濤，黃 衛(wèi)

(海南省中醫(yī)院泌尿外科，海南?？?570203)

前列腺癌目前已成為美國男性死亡率最高的癌癥，皮膚惡性黑色素瘤排在第5位[1]，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移是導致患者死亡的主要原因。而皮膚惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至前列腺極其罕見，目前僅國外有個案報道[2]，國內(nèi)尚鮮見相關(guān)報道。本文現(xiàn)將該患者的診療過程進行報道。

1 病例報告

患者男性，90歲，因“尿頻、尿急伴排尿困難3年，加重1周”于2021年1月入院。患者3年前開始出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多以及排尿不暢等癥狀，口服藥物治療不佳，2年前于外院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后尿頻及排尿困難癥狀明顯改善。3月前再次出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難，間斷服用坦索羅辛、中藥等治療，效果不佳。近1周癥狀加重，主要表現(xiàn)為排尿困難較前明顯加重，尿不盡感、排尿等待、尿后滴瀝癥狀明顯，夜尿3～4次/夜，偶見肉眼血尿。既往史：2年前因急性尿潴留于外院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理回報：良性前列腺增生。入院后留置尿管導尿并完善檢查。前列腺增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：前列腺大小約53 mm×58 mm×61 mm，部分突入膀胱，位于12點及7點分別可見結(jié)節(jié)狀影，DWI呈高信號，增強顯示強化，考慮前列腺增生合并前列腺癌(圖1A、B)。胸部及全腹增強計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查提示雙肺及肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤標志物甲胎蛋白 (alphafeto protein，AFP)、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)、糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA153、CA199 均未見異常。

A:前列腺磁共振(水平位)；B:前列腺磁共振(冠狀位)；C:前列腺組織病理切片(HE,×40)；D：免疫組化顯示前列腺組織S-100蛋白強陽性 (×100) ；E:頭皮腫物病理切片(HE,×40)；F:免疫組化顯示頭皮腫物S-100蛋白強陽性 (×100)。

計劃進一步行全身正電子發(fā)射計算機斷層成像(positron emission tomography，PET)-CT檢查及肺部病灶穿刺活檢，但患者家屬拒絕行進一步檢查，經(jīng)與家屬充分溝通后為患者行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，術(shù)后患者排尿顯著改善。術(shù)后病理結(jié)果：癌細胞呈片狀排列，細胞異型性明顯，可見瘤組織明顯壞死(圖1C)。免疫組化：S-100(+)(圖1D)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(30%+)。病理診斷：前列腺惡性黑色素瘤。進一步對患者進行皮膚、口腔黏膜等多部位查體，于患者右顳頂頭皮見一菜花樣腫塊，而患者訴5月前已發(fā)現(xiàn)頭皮腫塊。行腫物切除，術(shù)后病理報告：細胞異型性明顯，可見核內(nèi)巨包涵體(圖1E)。免疫組化：S-100(+)(圖1F)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(40%+)，病理診斷為頭皮惡性黑色素瘤。結(jié)合發(fā)病時間及輔助檢查，最終診斷為頭皮惡性黑色素瘤合并前列腺轉(zhuǎn)移。患者拒絕行化療及免疫治療，病情急劇惡化，于2021年4月中旬因呼吸衰竭死亡。

2 討 論

前列腺繼發(fā)性惡性腫瘤多來源于膀胱惡性腫瘤直接侵犯，個別文獻報道肺癌、腎癌、消化道腫瘤也可轉(zhuǎn)移至前列腺[3]。皮膚惡性黑色素瘤為黑色素細胞惡性病變，常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等器官，而發(fā)生前列腺轉(zhuǎn)移極其罕見，極易誤診。

皮膚惡性黑色素瘤診斷較為困難，需與色素痣、肉瘤等仔細鑒別。黑色素細胞特征性標志物S-100蛋白是診斷黑色素瘤最敏感的指標。Ki-67蛋白是鑒別痣與黑色素瘤最有效的標志物。對于普通痣，大多數(shù)患者痣細胞Ki-67染色陽性率為5%，而Ki-67在黑色素瘤細胞中的陽性率為13%～30%，有些病例甚至表現(xiàn)為100%核陽性[4]。該患者頭皮腫物免疫組化結(jié)果顯示S-100陽性，Ki-67(40%+)，前列腺組織免疫組化結(jié)果顯示S-100陽性，因此高度懷疑為皮膚惡性黑色素瘤并前列腺轉(zhuǎn)移，而本病例還需與前列腺原發(fā)性惡性黑色素瘤進行鑒別[5]?；颊逷SA正常，且患者頭皮腫物生長2月后開始出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難癥狀，根據(jù)以上病史及輔助檢查可確診為皮膚惡性黑色素瘤并前列腺轉(zhuǎn)移。

皮膚惡性黑色素瘤發(fā)生多器官轉(zhuǎn)移后，預后較差。有研究顯示黑色素瘤內(nèi)臟轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2處、乳酸脫氫酶升高、血清白蛋白<3.5 g/dL與不良預后相關(guān)[6]。傳統(tǒng)的化療及放療治療效果不佳，生存期一般不超過1年，而新興的分子靶向治療和免疫治療被臨床研究證實可顯著改善患者預后。PD-1抑制劑納武單抗和CTLA-4抑制劑伊匹單抗聯(lián)合治療晚期黑色素瘤的中位無進展生存期為11.5個月[7]。BRAF抑制劑達拉非尼聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼治療晚期黑色素瘤患者的5年生存率為34%[8]。本文報道的患者發(fā)生了肺部、肝臟、前列腺多器官轉(zhuǎn)移，血清白蛋白低，預后極差，且拒絕免疫治療及靶向治療，因此疾病進展迅速。

綜上所述，對于PSA正常的可疑前列腺癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，特別是同時存在皮膚腫物或皮膚黑色病變時，應警惕皮膚惡性黑色素瘤前列腺轉(zhuǎn)移，需進行多處病灶的病理檢查。而對于皮膚惡性黑色素瘤合并前列腺轉(zhuǎn)移，免疫治療及靶向治療可能會顯著延長患者生存期。