葉靜，劉青，溫特，杜瑞，王園，馬賁，尼娜△

根管治療的主要目的是維持或促進(jìn)根尖周組織的愈合［1］。治療效果主要取決于機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備及根管充填［2］。然而，由于根管形態(tài)較為復(fù)雜，機(jī)械預(yù)備清理到的根管壁面積不超過總面積的35%［1］。另外，根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌以生物膜形式存在，其耐藥性是浮游細(xì)菌100～1 000 倍，造成管內(nèi)感染物清除相對困難［3］，機(jī)械預(yù)備配合化學(xué)預(yù)備最終清除的細(xì)菌僅達(dá)到50%～70%［4］?；瘜W(xué)預(yù)備在感染根管治療中尤為重要，目前臨床常用的根管沖洗液雖種類繁多，但均不能完全清除感染根管中的糞腸球菌（E.f）生物膜［5］。自Whitchurch 等［6］發(fā)現(xiàn)脫氧核糖核酸酶Ⅰ（DNaseⅠ）能夠通過酶促降解細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外DNA（eDNA）從而離散細(xì)菌生物膜以來，許多研究通過破壞生物膜細(xì)胞外基質(zhì)來提高藥物對生物膜的清除效果［7］。激光活化蕩洗技術(shù)被廣泛應(yīng)用于去除根管內(nèi)生物膜。Nd：YAP激光通過活化根管沖洗劑后具有明顯的抑菌作用及去除玷污層的能力［8］，但DNaseⅠ與激光聯(lián)合用于根管沖洗的效果尚不明確。本研究通過比較分析不同沖洗配伍方案，觀察根管內(nèi)E.f生物膜的去除情況，為DNaseⅠ與激光聯(lián)合應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 主要儀器與試劑 ATCC29212E.f購自美國模式菌種保藏中心。Nd：YAP 激光（Lokki，LONBAL 公司）；次氯酸鈉［NaOCl，朗力生物醫(yī)藥（武漢）有限公司］；DNaseⅠ（10 U/mL，pH=6．8，AMPD1-1KT，美國Sigma-Aldrich 公司）；SYTO-9 熒光染色劑（美國賽默飛世爾科技公司）；PI 熒光染色劑、腦心浸液肉湯（BHI）培養(yǎng)基（北京索萊寶科技有限公司）；KS160A-2型CO2培養(yǎng)箱（上海冠森生物科技有限公司）；掃描電子顯微鏡（SEM，日本日立公司）；Axio-Imager_LSM-800型激光共聚焦顯微鏡（CLSM，德國卡爾蔡司公司）；96 孔板（上海生工生物工程股份有限公司）。

1.2E.f感染模型建立 收集2021年5月—2022年2月在天津市天津醫(yī)院口腔科因正畸或牙周疾病而拔除的30顆前磨牙和磨牙。本研究經(jīng)天津市天津醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2021醫(yī)倫理103）。納入標(biāo)準(zhǔn)：離體牙發(fā)育完全，牙體完整，無裂紋，無齲壞，無充填物。將存于0．1%麝香草酚中的離體磨牙制備成2 mm×2 mm×1 mm（長×寬×高）的牙本質(zhì)片，使用砂紙打磨拋光，共制備30 片。隨后將其置于3%次氯酸鈉（NaOCl）溶液中浸泡5 min，無菌去離子水沖洗，再浸泡于17%EDTA溶液中5 min，無菌去離子水沖洗。高溫高壓滅菌30 min 后，采用隨機(jī)數(shù)字表法取2 片置于BHI 液體培養(yǎng)基中，37 ℃微需氧條件下（5%O2、85%N2、10%CO2）靜置培養(yǎng)24 h，觀察培養(yǎng)基中有無沉淀；并將其置于BHI 固體培養(yǎng)基上劃線后培養(yǎng)24 h觀察有無菌落，從而檢測牙本質(zhì)片表面滅菌效果。若存在細(xì)菌需重新高溫高壓滅菌，在確定無殘余活細(xì)菌后，將牙本質(zhì)片置于無菌生理鹽水中，4 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

將E.f單菌落接種于新鮮配制的BHI 液體培養(yǎng)基中，37 ℃微需氧環(huán)境下靜置培養(yǎng)，使用分光光度法監(jiān)測細(xì)菌處于對數(shù)生長期（OD600nm=0．5，細(xì)菌濃度約1×108CFU/mL）時，取E.f液用BHI液稀釋，調(diào)整菌液密度為1×107CFU/mL。將剩余28 片無菌牙本質(zhì)片分別放入96 孔板中，將上述稀釋好菌液加入96孔板。37 ℃微需氧條件下靜置培養(yǎng)48 h，完成牙本質(zhì)片表面E.f單菌種感染模型的建立，見圖1。

1.3 SEM 觀察感染模型建立情況 采用隨機(jī)數(shù)字表法取3個樣本固定于4%多聚甲醛24 h，PBS沖洗，采用乙醇逐級將樣本脫水。真空下離子濺射儀噴金，采用SEM觀察。

Fig．1 Establishment of a single E.f infection model on dentin discs圖1 牙本質(zhì)片表面糞腸球菌單菌種感染模型的建立

1.4 實(shí)驗(yàn)分組及處理 將剩余25 個培養(yǎng)48 h 的E.f生物膜樣本采用PBS 沖洗去除游離菌后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為5組，每組5 個樣本。A 組：2 mL PBS 輕輕沖洗去除游離菌，0．5%NaOCl 沖洗15 s；B 組：2 mL PBS 輕輕沖洗去除游離菌，0．5%NaOCl 沖洗聯(lián)合Nd：YAP 激光照射15 s；C 組：1 mL PBS輕輕沖洗去除游離菌，1 mL DNaseⅠ溶液（10 U/mL，pH=6．8）沖洗，0．5%NaOCl 沖洗15 s；D 組：1 mL PBS 輕輕沖洗去除游離菌，1 mL DNaseⅠ溶液（10 U/mL）沖洗，0．5%NaOCl 沖洗聯(lián)合Nd：YAP 激光照射15 s；E 組：1 mL PBS 輕輕沖洗去除游離菌，生理鹽水沖洗15 s。Nd：YAP 激光照射根管時統(tǒng)一選擇200 μm的光纖，平均功率為1．8 W，頻率5 Hz。

1.5 CLSM 觀察牙本質(zhì)表面E.f黏附情況 處理后各組避光條件下加入SYTO-9/PI 混合液1 mL，染色15 min 后用1 mL無菌去離子水輕輕沖洗，CLSM應(yīng)用2個通道觀察，PI紅色通道發(fā)射波長619 nm和激發(fā)波長559 nm，SYTO-9綠色通道發(fā)射波長520 nm 和激發(fā)波長448 nm。25 個樣本均隨機(jī)取3 個視野進(jìn)行觀察。利用Imaris v7．2．3軟件對所獲取的生物膜樣本斷層掃描圖像進(jìn)行三維重建，以熒光強(qiáng)度為篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，計數(shù)綠色熒光量即為活細(xì)菌量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間多重比較采用Bonferonni 法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙本質(zhì)表面感染模型建立情況 SEM 觀察可見牙本質(zhì)表面的小管口開放，E.f黏附聚集在牙本質(zhì)表面，并見到牙本質(zhì)小管深層內(nèi)細(xì)菌黏附，見圖2。

Fig．2 SEM images of dentin surface infection model圖2 牙本質(zhì)表面感染模型的SEM圖像

2.2 牙本質(zhì)表面糞腸球菌黏附情況 CLSM觀察可見A、B、C組CLSM圖像中綠色熒光的活細(xì)菌散在分布于牙本質(zhì)表面，D 組可見較少量的綠色熒光，E 組綠色熒光的活細(xì)菌覆蓋全部樣本表面。見圖3。

2.3 各組活細(xì)菌量計數(shù)比較 A、B、C、D、E 組菌量（單位：×104/mm2）分別為38．33（32．18，52．23）、13．52（7．14，20．01）、3．79（1．50，7．50）、0．79（0．08，2．28）、122．76（99．14，156．15），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22．206，P＜0．01）。其中D 組中菌量明顯小于A組和E組，C組菌量明顯小于E組（P＜0．01），余組間活細(xì)菌量計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

感染根管系統(tǒng)內(nèi)的生物膜為多菌種生物膜［5］。在持續(xù)性或者繼發(fā)性根管感染中E.f檢出率為29%～77%，其為革蘭陽性兼性厭氧菌［9-10］。在根管充填后E.f可以在無營養(yǎng)的根管內(nèi)維持低代謝狀態(tài)存活；當(dāng)環(huán)境改變，營養(yǎng)良好時其又將引起感染的復(fù)發(fā)［3］。此外，E.f在在10～45 ℃下均能夠生長，且E.f具有耐藥性，特別是黏附聚集形成生物膜后。不同研究中E.f黏附并形成生物膜的時間均不一致。相關(guān)報道建立E.f生物膜所需的培養(yǎng)時間為幾小時、24 h、2周或3 周［1，3］。本研究在預(yù)實(shí)驗(yàn)中牙本質(zhì)表面培養(yǎng)E.f在培養(yǎng)48 h時SEM直觀清晰觀察到E.f黏附聚集，證實(shí)成功建立了牙本質(zhì)表面感染模型。Nd：YAP激光為波長1 341 nm 的最新激光類型，具有良好的熱效應(yīng)、爆破效應(yīng)、空化效應(yīng)以及負(fù)壓效應(yīng)，可以徹底對根管系統(tǒng)進(jìn)行蕩洗，甚至是側(cè)支根管、根尖分歧、峽部這些區(qū)域［8，11］。Liu 等［3］研究Nd：YAP 激光活化蕩洗技術(shù)對于根管內(nèi)E.f生物膜的影響，發(fā)現(xiàn)激光組較僅應(yīng)用5．25%NaOCl 組更能有效清除根管壁和牙本質(zhì)小管內(nèi)的E.f。目前臨床中還常見應(yīng)用Er：YAG激光輔助根管沖洗［12］。Golob 等［13］研究結(jié)果顯示Er：YAG配合5%NaOCl能夠有效去除E.f生物膜。本研究應(yīng)用Nd：YAP激光配合0．5%NaOCl處理樣本后E.f細(xì)菌量與只采用0．5%NaOCl 進(jìn)行傳統(tǒng)沖洗組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

DNaseⅠ是一種特異性的DNA 水解酶，能夠在磷酸二酯鍵處切割單鏈或雙鏈DNA［14］。eDNA是細(xì)菌生物膜細(xì)胞外多聚物基質(zhì)的成分，其在細(xì)菌黏附、聚集以及生物膜形成、成熟和穩(wěn)定中都起到重要的作用，并且在細(xì)菌耐受抗菌劑和逃避宿主免疫中也起到重要的作用［14-16］。已有研究證明，DNaseⅠ可通過降解eDNA 來減少E.f的黏附和生物膜的形成［7］。Ramaraj 等［10］研究DNaseⅠ與蜂毒素聯(lián)合應(yīng)用對于E.f生物膜的影響，結(jié)果顯示DNaseⅠ提高了蜂毒素抗生物的作用，聯(lián)合應(yīng)用使生物膜對NaOCl 敏感性增加，降低了NaOCl 的使用濃度。Yu 等［17］研究表明，0．5%NaOCl 聯(lián)合DNaseⅠ處理與5%NaOCl 單獨(dú)處理的效果相同，DNaseⅠ增加了E.f生物膜對NaOCl的敏感性。NaOCl具有良好的抗菌性，但其濃度越大，細(xì)胞毒性越大［18］；同時高濃度的NaOCl若流至根尖周組織或者接觸口腔黏膜會引起劇烈疼痛、感染以及出現(xiàn)腫脹等情況。本研究采取低濃度的0．5%NaOCl溶液與DNaseⅠ聯(lián)合應(yīng)用觀察E.f生物膜去除情況，結(jié)果顯示C 組菌量明顯小于E 組，D 組菌量明顯小于A組和E組，但其與B組和C組菌量無明顯差異，同時，B 組、C 組與A 組菌量無明顯差異，證明DNaseⅠ可以聯(lián)合Nd：YAP用于輔助沖洗，在聯(lián)合使用過程中不會互相影響其清除細(xì)菌性能，并能有效提高0．5%NaOCl去除E.f生物膜的細(xì)菌量。

Fig．3 CLSM images of E.f adhesion on dentin surface after different ways of processing(SYTO-9/PI staining,×200)圖3 不同方式處理后牙本質(zhì)表面糞腸球菌E.f黏附的CLSM圖像（SYTO-9/PI染色，×200）

綜上所述，相較單獨(dú)使用0．5%NaOCl，DNaseⅠ聯(lián)合Nd：YAP激光與0．5%NaOCl進(jìn)行沖洗能更有效地處理E.f生物膜。本研究為DNaseⅠ與激光聯(lián)合應(yīng)用處理E.f生物膜提供了理論依據(jù)，但是具體機(jī)制還有待深入研究。