肖博文，曹維，劉莉靜，趙香，王昕

病理性近視（pathologic myopia，PM）具有高致盲性的特點(diǎn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。眼底病灶的膝裂紋、脈絡(luò)膜新生血管等形態(tài)學(xué)改變?yōu)镻M的主要特征［1-2］。近年有研究顯示，部分PM患者存在活動(dòng)性的多灶性脈絡(luò)膜炎癥（multifoeal choroiditis，MFC）［3］。另有研究顯示，高度近視所伴隨的鞏膜擴(kuò)展重塑引起篩板變薄，使得近視眼對(duì)眼壓耐受程度降低，可導(dǎo)致青光眼；而青光眼又促進(jìn)了高度近視的進(jìn)一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)［4］。目前，鮮見(jiàn)有關(guān)MFC和高眼壓對(duì)PM影響的研究。本研究旨在觀察抗炎聯(lián)合降眼壓控制PM 患者近視進(jìn)展的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月—2019年7月于天津市北辰醫(yī)院眼科門(mén)診和殘疾鑒定門(mén)診就診的合并MFC 的PM 患者56 例（76 眼），均通過(guò)熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診［1］，男17例24眼，女39例52眼，年齡35～69歲，平均（54．3±6．56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴雙眼或單眼有閃光感、畏光感、眼前固定陰影癥狀，2～10年內(nèi)近視增長(zhǎng)程度為＞0．50 D/年。（2）眼軸長(zhǎng)度（axial length，AL）≥26．5 mm。（3）等效球鏡度（spherical equivalent，SE）≤-6．00 D。（4）眼壓18～21 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 患者給予口服糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司），起始劑量為0．75 mg/（kg·d），若患者病情無(wú)加重或好轉(zhuǎn)時(shí)，逐漸減少用量（通常10 mg/2周），若癥狀反復(fù)則維持原劑量2周，平均療程為13．5周，同時(shí)加用布林佐胺滴眼液（北京諾華制藥有限公司）滴眼，2次/d，持續(xù)24個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 起始用藥后3、6、12、18 及24 個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪，記錄臨床癥狀，測(cè)量AL、SE、眼壓、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）和視野平均敏感度（mean sensitivity，MS）。由同一名中級(jí)視光師應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀（日本Topcon）進(jìn)行驗(yàn)光，測(cè)量SE，應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化視力表測(cè)量BCVA，結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)g（MAR）視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用生物測(cè)量?jī)x測(cè)量AL；采用Canon TX-20 非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；采用蔡司Humphrey視野分析儀750i，30-2程序測(cè)量中心30°視野，初次檢查者受檢眼需進(jìn)行2 次檢查，2 次檢查中間休息10 min，以第2次檢查結(jié)果為分析值，以排除學(xué)習(xí)效應(yīng)對(duì)視野結(jié)果的影響，記錄其視野MS值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，采用Pearson 法進(jìn)行相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后AL、SE、眼壓、BCVA 和視野MS 比較 與治療前比較，治療后3個(gè)月AL、SE、眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后24個(gè)月AL、SE差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前、治療后3個(gè)月比較，治療后6、12及18 個(gè)月各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；治療后3、6、12 和18 個(gè)月時(shí)，各時(shí)點(diǎn)BCVA 和視野MS 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of AL,IOP,SE,BCVA and MS before and after treatment表1 治療前后AL、眼壓、SE、BCVA和視野MS比較

2.2 典型患者治療前后眼底彩像和FFA 圖的對(duì)比 治療后患者眼底彩像可見(jiàn)病變區(qū)域面積較治療前稍減小，F(xiàn)FA 熒光素滲漏程度較治療前好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖1。

2.3 治療后各時(shí)間點(diǎn)AL 與眼壓、SE 的相關(guān)性分析 治療后3、24 個(gè)月，AL 與眼壓、SE 均無(wú)相關(guān)性；治療后6、12 及18 個(gè)月，AL 與眼壓呈正相關(guān)，與SE呈負(fù)相關(guān)（均P＜0．01），見(jiàn)表2。

3 討論

Fig．1 Fundus color and FFA before and after treatment圖1 治療前后眼底彩像和FFA圖

Tab.2 Correlation analysis of AL with intraocular pressure and SE at each time point after treatment表2 治療后各時(shí)間點(diǎn)AL與眼壓、SE的相關(guān)性分析（r）

PM 是由于AL 過(guò)度增長(zhǎng)導(dǎo)致眼球形態(tài)發(fā)生改變，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜厚度不斷下降，結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，從而造成嚴(yán)重的視功能損害［5］。PM的臨床特點(diǎn)是AL的不斷增長(zhǎng)，且與屈光度變化關(guān)系密切。研究顯示，在部分PM 患者眼睛中有活動(dòng)性的MFC病灶，F(xiàn)FA檢查對(duì)診斷MFC非常有效［3，6］。故本研究通過(guò)對(duì)PM 患者行FFA 檢查，篩查出合并MFC的病例作為研究對(duì)象。

Lin 等［7］研究證實(shí)，慢性脈絡(luò)膜炎癥發(fā)生過(guò)程中，脈絡(luò)膜血流灌注減少甚至產(chǎn)生無(wú)灌注區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致鞏膜缺氧。鞏膜缺氧可觸發(fā)下游受體相關(guān)的信號(hào)通路，從而誘導(dǎo)近視進(jìn)展［8］。Chen等［9］認(rèn)為，急性或慢性脈絡(luò)膜炎癥時(shí)，眼內(nèi)白細(xì)胞介素（IL）-6 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)水平增加，加速了近視的進(jìn)展。目前尚無(wú)合并MFC 的PM 統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，脈絡(luò)膜炎癥性疾病的治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素，其可通過(guò)影響多種炎性因子的表達(dá)發(fā)揮治療作用［10］?？诜娔崴蓜┝浚?0 mg/d 對(duì)合并MFC 的PM有降低脈絡(luò)膜新生血管形成和脈絡(luò)膜萎縮等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。依據(jù)糖皮質(zhì)激素臨床實(shí)踐用藥標(biāo)準(zhǔn)，急性MFC 治療初始劑量為每日1 mg/kg［11］，但考慮本研究收集病例年齡偏大，長(zhǎng)期口服大劑量糖皮質(zhì)激素有誘發(fā)高血壓、糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故以口服中等劑量糖皮質(zhì)激素為起始劑量，逐漸減少劑量，縮短療程。另有研究顯示，MFC和高眼壓等因素與近視的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［12］。因此，本研究選取降眼壓聯(lián)合抗炎的治療方案。

控制PM進(jìn)展的關(guān)鍵在于控制AL的增長(zhǎng)和近視屈光度的增長(zhǎng)（即SE值的下降），以及減輕視功能的進(jìn)一步損害。李紅霞等［13］研究顯示，高度和超高度近視患者AL 與眼壓呈正相關(guān)，而AL 與SE 呈負(fù)相關(guān)。另有研究認(rèn)為，通過(guò)降眼壓治療可控制眼軸增長(zhǎng)，因?yàn)榻档脱蹓嚎梢越档挽柲さ臄U(kuò)張力，減緩鞏膜彈性退化速度和擴(kuò)張速度，抑制鞏膜成纖維細(xì)胞的活化，提高脈絡(luò)膜血液灌注量，從而減輕鞏膜缺血缺氧，減少鞏膜膠原重塑和軸向伸長(zhǎng)［14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)布林佐胺滴眼液降眼壓治療后3 個(gè)月與治療前比較眼壓無(wú)下降，推測(cè)可能是治療早期使用糖皮質(zhì)激素期間其升高眼壓的不良反應(yīng)影響了布林佐胺滴眼液的降眼壓效果［15］。AL 在治療后3 個(gè)月與治療前比較也無(wú)明顯差異，治療后6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月眼壓比治療前降低，相應(yīng)時(shí)間內(nèi)AL 也下降，SE 值增加，表明近視屈光度減小，近視有所好轉(zhuǎn)。相關(guān)研究亦證實(shí)，通過(guò)應(yīng)用抗炎藥物能提高SE，進(jìn)而延緩近視的進(jìn)展［7］。AL 于治療后24 個(gè)月恢復(fù)至治療前水平，SE 值較治療前有所增加，表明口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓藥物治療使合并MFC的PM患者近視發(fā)展得到了有效控制。

自治療3 個(gè)月開(kāi)始，BCVA 和視野MS 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明抗炎聯(lián)合降眼壓治療可有效改善合并MFC的PM患者的視功能，且視功能的改善先于AL、SE 的改變，即視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜功能改善先于結(jié)構(gòu)改變。相關(guān)研究顯示，對(duì)于脈絡(luò)膜炎癥患者，積極的抗炎治療可以防止視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮的快速進(jìn)展和長(zhǎng)期的視功能損害［16］；抗炎治療阻斷了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層、視網(wǎng)膜色素上皮層及外層視網(wǎng)膜的缺血，使視野得到改善［17］；也有學(xué)者從視神經(jīng)角度分析認(rèn)為，降低眼壓能改善眼部微循環(huán)，保護(hù)視神經(jīng)乳頭和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能［18］。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，抗炎聯(lián)合降眼壓治療在改善視功能方面效果良好。

綜上所述，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓治療可使合并MFC的PM患者眼軸的增長(zhǎng)和近視發(fā)展得到有效控制，改善患者視功能，有效控制PM進(jìn)展。