馬喜民，李培雯，賀嘉慧，楊甲飛，喬慧*

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，居民的生活水平在不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生體系也在不斷優(yōu)化。自寧夏回族自治區(qū)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）方案后，門診和住院服務(wù)利用有了一定改善，但不公平現(xiàn)象仍然存在[1]。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性逐漸受到關(guān)注。然而“公平”不等同于“平等”，“公平”強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有相同的機(jī)會(huì)獲取一定的物質(zhì)，而“平等”側(cè)重于在物質(zhì)上的平均分配、占有[2]。目前，公平性的定義已滲透到衛(wèi)生服務(wù)的其他方面。健康公平性成為衡量社會(huì)公正和公平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其是指在理論上每個(gè)人都享有公平去獲取完全健康的可能性，但在現(xiàn)實(shí)生活中個(gè)體的健康狀況存在差異[3]。我國(guó)的中老年人口數(shù)不斷增大，人口老齡化給醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了很大影響。伴隨著身體功能的衰退，老年人的健康狀況不容忽視，中老年人的健康公平性逐漸成為研究熱點(diǎn)[4]。寧夏回族自治區(qū)的南部農(nóng)村，地理位置偏遠(yuǎn)，衛(wèi)生資源流向不合理，加之經(jīng)濟(jì)水平較低，農(nóng)村中老年人的健康問題尤為突出。但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多關(guān)注農(nóng)村中老年人的健康狀況及影響因素，對(duì)該人群的健康差異及各因素對(duì)健康公平的貢獻(xiàn)程度缺乏分析。因此，本研究以寧夏回族自治區(qū)兩個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)縣的中老年人為研究對(duì)象，采用集中指數(shù)和集中指數(shù)分解法分析中老年人的健康公平性，并探討各影響因素對(duì)健康不公平的貢獻(xiàn)程度，從而為相關(guān)政策和配套措施的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年起，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)與哈佛/牛津大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)合作開展“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點(diǎn)項(xiàng)目，以海原縣和鹽池縣為試點(diǎn)縣。本研究資料來源于該項(xiàng)目2019年的“農(nóng)村居民家庭健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)庫(kù)，該調(diào)查采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，先將兩個(gè)縣的所有行政村按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差劃分為3層，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法在每層按照40%的比例抽取樣本村，最后采用系統(tǒng)抽樣法根據(jù)樣本村的戶主花名冊(cè)在每個(gè)村抽取20～33個(gè)家庭戶作為樣本戶。本研究于2022年1—3月，在數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選常住家庭（在相應(yīng)縣居住≥1年）的中老年人（年齡≥45歲）為研究對(duì)象，初步篩選出樣本6 874例，剔除關(guān)鍵指標(biāo)缺失/無效值后，納入有效樣本5 908例。

1.2 資料收集與分析方法

1.2.1 變量選取 參考文獻(xiàn)[5-7]，結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)現(xiàn)有變量，選取兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率為衡量健康狀況的指標(biāo)，用以分析健康公平性。選取的自變量包括兩部分：（1）社會(huì)人口學(xué)特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)；（2）家庭基本情況，包括飲用水類型、家庭人均年收入，其中家庭人均年收入采用國(guó)際上廣泛使用的收入五分組法進(jìn)行分組[8]。

1.2.2 集中指數(shù)分析 集中指數(shù)常用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，范圍為-1～1，數(shù)值趨向-1表示衛(wèi)生服務(wù)傾向低收入人群，數(shù)值趨向1表示衛(wèi)生服務(wù)傾向高收入人群[8]。集中指數(shù)的計(jì)算公式為：

其中，C為集中指數(shù)，x為按經(jīng)濟(jì)階層排序的秩次，h為不同經(jīng)濟(jì)階層組的健康或疾病水平，μ為整個(gè)群體平均的健康或疾病水平。

1.2.3 集中指數(shù)分解 集中指數(shù)分解是把某種指標(biāo)變量的集中指數(shù)分解為各個(gè)因素對(duì)不公平所起的作用[9]。首先將影響健康狀況的因素?cái)M合回歸模型：

其中，yi是個(gè)體i的健康狀況指標(biāo)，α是截距，βk是自變量xk的回歸系數(shù)，εi是殘差。假設(shè)每個(gè)觀測(cè)值的系數(shù)向量βk相同，集中指數(shù)分解可以表示為：

其中，μ是yi的均數(shù)，是影響因素變量的彈性系數(shù)，是xk的均值，Ck是xk的集中指數(shù)，GC是殘差項(xiàng)εi的集中指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 23.0和Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；基于集中指數(shù)分解進(jìn)行健康公平性的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人的基本情況5 908例中老年人中，來自海原縣3 490例（59.07%）、鹽池縣2 418例（40.93%），男2 992例（50.64%）、女 2 916例（49.36%），年齡為 45～59歲者 3 388例（57.35%），婚姻狀況為已婚者5 251例（88.88%），文化程度為未上過學(xué)者2 547例（43.11%），職業(yè)為務(wù)農(nóng)者4 004例（67.77%），飲用水類型為自來水者4 229例（71.58%），家庭人均年收入水平為低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入者分別為1 163例（19.69%）、1 167例（19.75%）、1 250例（21.15%）、1 165例（19.72%）、1 163例（19.69%）。海原縣、鹽池縣中老年人的年齡、已婚者占比、文化程度、務(wù)農(nóng)者占比、飲用水類型、家庭人均年收入水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男性占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 海原縣和鹽池縣中老年人基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic characteristics of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.2 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人的健康狀況5 908例中老年人的兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率分別為31.92%（1 886/5 908）、52.01%（3 073/5 908）、9.06%（535/5 908）、6.43%（380/5 908）。海原縣、鹽池縣中老年人的慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩周患病率、兩周休工率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 海原縣和鹽池縣中老年人健康狀況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of health status of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.3 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人健康公平性分析（1）海原縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周休工率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鹽池縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周臥床率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周休工率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。（2）海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數(shù)分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數(shù)分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4。

表3 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣不同家庭年人均收入水平中老年人的健康狀況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of health status of the middle-aged and older adults with different per capita family income levels in pilot counties of the Ningxia Hui Autonomous Region

2.4 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人健康公平性分解分析 在Logit回歸模型的基礎(chǔ)上對(duì)中老年人健康公平性進(jìn)行集中指數(shù)分解，結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、飲用水類型、家庭人均年收入水平是中老年人健康不公平的主要原因，其中年齡、家庭人均年收入對(duì)健康不公平的貢獻(xiàn)較大。（1）對(duì)于海原縣中老年人，年齡對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為-11.92%、-152.57%、-27.76%、7.80%，家庭人均年收入水平對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為35.41%、-0.31%、2.08%、22.03%，文化程度對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為-5.26%、-18.02%、-17.23%、-5.35%，性別對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)分別為-0.39%、-1.52%、-0.97%和-0.27%，見表4。（2）對(duì)于鹽池縣中老年人，年齡對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為-334.79%、1 117.94%、-45.45%、-25.44%，家庭人均年收入對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為86.88%、-165.24%、37.13%、1.50%，性別對(duì)其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻(xiàn)率分別為-7.05%、30.76%、-0.60%、-0.63%，文化程度其對(duì)慢性病患病率的貢獻(xiàn)率為146.41%，職業(yè)對(duì)其慢性病患病率的貢獻(xiàn)率為-22.03%，飲用水類型對(duì)其兩周患病率的貢獻(xiàn)率為-21.62%，見表5。

表4 海原縣中老年人健康公平性分解Table 4 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Haiyuan County

表5 鹽池縣中老年人健康公平性分解Table 5 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Yanchi County

3 討論

3.1 寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人健康公平性較好，但仍偏向經(jīng)濟(jì)收入較高的人群 兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率和兩周休工率是反映疾病發(fā)生頻率的重要指標(biāo)，并在一定程度上反映了健康公平性。本研究結(jié)果顯示：寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人的兩周患病率為31.92%，慢性病患病率為52.01%，兩個(gè)結(jié)果均高于徐玲等[10]報(bào)告的第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)（兩周患病率為20.77%，慢性病患病率為33.1%）；寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人的兩周臥床率為9.06%，兩周休工率為6.43%，高于曹麗琴等[6]對(duì)寧夏回族自治區(qū)海原縣農(nóng)村居民的調(diào)查結(jié)果。中老年人隨著年齡的增加，身體功能不斷退化，對(duì)于疾病的抵抗能力較弱，疾病的患病頻率也隨之增加，因此各疾病發(fā)生頻率指標(biāo)也較其他人群高。兩個(gè)試點(diǎn)縣中，海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數(shù)分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數(shù)分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4，除鹽池縣中老年人慢性病患病率集中指數(shù)為負(fù)值外，其他患病指標(biāo)集中指數(shù)均為正值，提示各疾病指標(biāo)傾向經(jīng)濟(jì)狀況好的中老年人，此研究結(jié)果與盧若艷等[11]對(duì)福建省老年人的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槭杖胼^高的中老年人健康意識(shí)更好，經(jīng)常定期體檢，所以疾病檢出率高。另外，4個(gè)指標(biāo)的集中指數(shù)絕對(duì)值均＜0.1，表明中老年人在健康方面公平性較好，不存在較大的健康不公平現(xiàn)象。

3.2 年齡是導(dǎo)致寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人健康不公平的最主要因素 集中指數(shù)分解顯示，寧夏回族自治區(qū)試點(diǎn)縣中老年人健康不公平的主要貢獻(xiàn)因素有性別、年齡、文化程度、職業(yè)、飲用水類型和家庭人均年收入水平，與既往研究結(jié)果一致[5，7-8，12]。其中，年齡對(duì)中老年人健康不公平貢獻(xiàn)最大，與李琴等[13]對(duì)寧夏回族自治區(qū)鹽池縣中老年人的研究結(jié)果一致。年齡的增長(zhǎng)給身體健康帶來了不可逆的損失，疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也由此升高。家庭經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度對(duì)中老年人健康不公平的貢獻(xiàn)也較大，與盧若艷等[11]對(duì)福建省老年人的調(diào)查和劉汝剛等[9]對(duì)中國(guó)農(nóng)村居民健康狀況的調(diào)查結(jié)果一致。這可能是因?yàn)椴煌杖胨降闹欣夏耆酥Ц赌芰Υ嬖诓町?，高收入的中老年人更重視自身健康，因此?duì)疾病管理得較好。不同文化程度中老年人的健康知識(shí)掌握度不同，自我健康意識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣也有所不同，因此健康狀況不同。性別在一定程度上影響了健康不公平，其可能原因?yàn)椋翰饺胫欣夏旰螅杂捎诮?jīng)歷更年期和絕經(jīng)期，在此期間更容易發(fā)生心理和生理方面的變化，進(jìn)而影響到健康，因此與男性健康有所差異。職業(yè)對(duì)健康不公平亦存在一定程度影響，可能是因?yàn)楦啐g的中老年人因?yàn)樯眢w原因無法繼續(xù)務(wù)農(nóng)，而務(wù)農(nóng)中老年人大多健康狀況較好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，飲用水類型對(duì)健康不公平也有一定影響，究其原因，可能是寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)，尤其是個(gè)別偏遠(yuǎn)農(nóng)村，自來水并未普及，該部分地區(qū)的中老年人長(zhǎng)期飲用未凈化的水，影響了其健康狀況。

綜上所述，自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案實(shí)施后，衛(wèi)生行政部門加大了對(duì)衛(wèi)生資源配置的投入力度，在門診及住院方面的報(bào)銷比例逐年增高，使得農(nóng)村居民可以更好地利用衛(wèi)生服務(wù)，健康不公平狀況有所改善。但由于對(duì)低收入人群的界定較為模糊，衛(wèi)生行政部門尚未在衛(wèi)生政策上對(duì)低收入人群實(shí)施補(bǔ)償政策，且農(nóng)村中老年人多自我保健意識(shí)較差，對(duì)自身健康狀況認(rèn)識(shí)不足。基于上述問題，本研究給出如下建議：（1）衛(wèi)生行政部門調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制，重視低收入群體，對(duì)低收入人群投入少、高收入人群投入多，縮小農(nóng)村居民因收入導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)獲取差距，盡可能實(shí)現(xiàn)“全人群健康”；（2）加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可定期為中老年人提供免費(fèi)健康體檢、監(jiān)測(cè)血糖和血壓等指標(biāo)，以全面監(jiān)測(cè)中老年人群健康狀況；（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期宣傳衛(wèi)生知識(shí)，通過廣播、視頻及發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè)等形式使農(nóng)村中老年人學(xué)習(xí)到健康知識(shí)，提高其對(duì)自我健康的認(rèn)識(shí)；（4）在人才培養(yǎng)方面，重視和挖掘全科醫(yī)生人才，加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力；（5）健全中老年人群醫(yī)療救助機(jī)制，給予喪失勞動(dòng)力的中老年人群更多醫(yī)療服務(wù)關(guān)注，可擴(kuò)大醫(yī)療報(bào)銷比例及范圍，以此防止此類人群“因病致貧、因病返貧”；（6）加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)戶外鍛煉設(shè)施建設(shè)，鼓勵(lì)中老年人鍛煉身體、參與集體社交活動(dòng)，在加強(qiáng)其身體素質(zhì)的同時(shí)也幫助其培養(yǎng)良好心態(tài)；（7）推進(jìn)農(nóng)村飲用水水源規(guī)范化建設(shè)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村，應(yīng)普及自來水使用并加強(qiáng)源頭保護(hù)。

作者貢獻(xiàn)：李培雯負(fù)責(zé)論文撰寫前的數(shù)據(jù)整理和清洗；馬喜民撰寫論文，并負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)分析；賀嘉慧對(duì)模型進(jìn)行理論指導(dǎo)；楊甲飛提出論文研究思路；喬慧為研究提供基金支持，并對(duì)論文的研究設(shè)計(jì)和關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行修改。

本文無利益沖突。