杜君彥，潘杰，周晴接，湯清清，楊寧敏，張建中

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H. pylori）是引發(fā)慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌等胃部疾病的主要致病因子，根除H. pylori對上述疾病的防治意義重大[1]。目前的治療方案主要為含鉍劑四聯(lián)療法，但有研究發(fā)現(xiàn)上述方案的根除率未達80%[2]。隨著抗生素耐藥情況的日趨嚴重，抗生素組合使用的種類持續(xù)增加、治療療程不斷延長，在許多地區(qū)，H. pylori根除率并沒有實質(zhì)性提高，細菌耐藥仍然是H. pylori根除失敗的主要原因[3-5]。相關(guān)研究資料顯示，由于各地區(qū)經(jīng)濟條件、衛(wèi)生資源和抗生素應(yīng)用背景等影響因素的不同，人群感染的H. pylori抗生素耐藥情況也存在差異[6-8]。隨著城市化進程不斷加快，新型農(nóng)村合作醫(yī)療逐步發(fā)展，部分感染低耐藥菌群的人群被推薦采用高H. pylori耐藥背景下的經(jīng)驗治療方案，致使常規(guī)H. pylori治療的規(guī)范性堪憂，故而了解不同地區(qū)的人群耐藥背景對指導該地區(qū)經(jīng)驗性臨床用藥非常重要[9]。本研究對近8年來溫州地區(qū)人群H. pylori感染現(xiàn)狀及人群耐藥情況進行系統(tǒng)分析，以了解該地區(qū)人群耐藥情況，為該地區(qū)臨床用藥的選擇、醫(yī)療管理相關(guān)部門的決策部署提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013-01-01至2020-12-31，共納入于溫州市中心醫(yī)院就診并接受胃鏡檢查的患者47 658例。納入標準：（1）主訴具有明顯消化道癥狀（如腹痛、腹脹、反酸、惡心等）者；（2）經(jīng)胃鏡診斷為慢性胃炎、慢性胃炎伴糜爛、胃潰瘍及十二指腸潰瘍疾病者；（3）同意進行H. pylori分離培養(yǎng)及藥敏試驗，并接受臨床藥物治療者。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）患有幽門梗阻、癌癥者；（3）伴隨出血、穿孔癥狀者；（4）存在嚴重心、肝、腎功能損傷者；（5）對藥敏試驗抗生素過敏者；（6）近兩周內(nèi)接受過抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療者。在收集受試者樣本前，已獲得受試者知情同意，并簽訂患者知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集與運輸 囑患者接受無痛胃鏡或普通胃鏡檢查前禁食12 h，且不服用任何影響胃內(nèi)菌群的藥物。于胃鏡下采集患者胃體大彎或胃竇小彎的胃黏膜樣本各一塊，其中胃竇部取樣位置為胃竇小彎距幽門5 cm內(nèi)，胃體部取樣位置為側(cè)距賁門8 cm內(nèi)，取樣大小為（0.2×0.2）cm2。使用H. pylori培養(yǎng)專用胃黏膜標本運送管，標記患者姓名，將樣本置于H. pylori運送專用培養(yǎng)液中（兩塊樣本分別置于兩管，分別檢測），在干冰環(huán)境下于24 h內(nèi)運送至杭州致遠醫(yī)學檢驗所有限公司，進行下一步 H. pylori分離培養(yǎng)、H. pylori鑒定及相關(guān)藥敏試驗。

1.2.2 菌株分離培養(yǎng)及鑒定 胃黏膜標本經(jīng)充分研磨后均勻涂布于含5%脫纖維綿羊血的哥倫比亞平板上，置于三氣培養(yǎng)箱中微需氧環(huán)境（5% O2、10% CO2、85%N2），pH 為（7.3±0.2），37℃培養(yǎng) 3～5 d，觀察菌落生長狀況。觀察菌落形態(tài)、鏡檢結(jié)果均符合H. pylori特征，再經(jīng)尿素酶、氧化酶、觸酶試驗均為陽性者，則判定H. pylori陽性，若同一個患者兩個樣本出現(xiàn)陽性和陰性兩種結(jié)果，判定為該患者H. pylori陽性。

1.2.3 抗生素耐藥性檢測 采用平板滲入法，分離培養(yǎng)獲得各 H. pylori菌株抗生素耐藥性[10]。將 H. pylori陽性菌懸液（4麥氏）接種于抗生素的血平板上（抗生素含量為相應(yīng)耐藥臨界點；左氧氟沙星2 μg/ml，克拉霉素 1 μg/ml，阿莫西林 2 μg/ml，四環(huán)素 2 μg/ml，呋喃唑酮 2 μg/ml，甲硝唑 8 μg/ml[11]）；對照組使用菌株為NCTC11637（4麥氏），將其懸液接種于不含抗生素的血平板上正常生長，對照組用于質(zhì)控。所有培養(yǎng)板均置于三氣培養(yǎng)箱中微需氧環(huán)境，pH為（7.3±0.2），37 ℃培養(yǎng)3 d后，觀察并比較常規(guī)血平板和含抗生素血平板上接種點菌落生長狀況。常規(guī)血平板上正常生長，含抗菌藥物血平板上不生長的菌株判定為對該抗菌藥物敏感，在含抗菌藥物血平板上生長的菌株則判定為對該抗菌藥物耐藥，若同一患者兩個樣本對某一抗生素耐藥性結(jié)果出現(xiàn)不一致，判定為該患者對該抗生素耐藥。

1.3 調(diào)查方法 所有參與資料收集人員均根據(jù)研究要求進行統(tǒng)一培訓，由2名負責采樣醫(yī)院內(nèi)鏡中心的醫(yī)護人員負責受試者資料的收集、整理和校對工作，采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)；由2名研究人員進行人群耐藥率統(tǒng)計，并進行交叉校對。人群耐藥率定義為在H. pylori陽性病例中感染 H. pylori耐藥菌群的病例占比，使用公式為人群耐藥率（%）=感染H. pylori耐藥菌的病例數(shù)/H. pylori陽性病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計量資料以（±s）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，8組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準為0.001 8。

2 結(jié)果

2.1 H. pylori分離培養(yǎng)結(jié)果 47 658例患者的胃黏膜標本中，16 874例為 H. pylori陽性標本，總陽性率為35.41%。陽性患者的男女性別比為1∶0.82，年齡為11～94歲，平均年齡為（50.36±12.40）歲。2013—2020年不同年齡段H. pylori感染病例數(shù)見表1。

表1 2013—2020年溫州地區(qū)各年齡段H. pylori陽性病例數(shù)〔n（%）〕Table 1 Number of H. pylori positive cases by age group and year in Wenzhou from 2013 to 2020

2.2 2013—2020年溫州地區(qū) H. pylori陽性病例抗生素耐藥情況 2013—2020年溫州地區(qū)分離的16 847株H. pylori菌株存在多重耐藥情況，6種常用抗生素人群耐藥率的統(tǒng)計結(jié)果顯示：該地區(qū)左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的人群耐藥率較高，分別為32.81%（5 536/16 874）、26.02%（4 390/16 874）、95.67%（16 144/16 874）； 阿莫西林耐藥率低〔0.28%（47/16 874）〕，2017年達 1.36%（25/1 844）；未發(fā)現(xiàn)四環(huán)素和呋喃唑酮耐藥菌株存在。2013—2020年，左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林的人群耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；甲硝唑的人群耐藥率始終處于較高值（＞88.00%），各年份比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.54）。年度間兩兩比較結(jié)果顯示：2016年左氧氟沙星、克拉霉素的人群耐藥率較2015年增高（P＜0.001 8）； 2017年阿莫西林的人群耐藥率較2016年增高（P＜0.001 8）；2018年左氧氟沙星的人群耐藥率較2017年下降（P＜0.001 8）；2019年左氧氟沙星、克拉霉素的人群耐藥率較2018年增高（P＜0.001 8），而阿莫西林的人群耐藥率反而下降（P＜0.001 8，表2）。

表2 2013—2020年溫州地區(qū)H. pylori陽性病例對4種抗生素的耐藥率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of resistance rates to four commonly used antibiotics in patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou from 2013 to 2020

2.3 溫州地區(qū)不同性別H. pylori陽性病例的抗生素耐藥率比較 溫州地區(qū)男性H. pylori陽性率為36.18%（9 452/26 123），女性H. pylori陽性率為34.46%（7 422/21 535），男性 H. pylori陽性率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.23，P＜0.01）。女性患者H. pylori對左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐藥率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；男性和女性患者阿莫西林耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.92，表3）。

表3 溫州地區(qū)不同性別H. pylori陽性病例的4種抗生素耐藥率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of antibiotic resistance rates to four antibiotics of male and female patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou

2.4 溫州地區(qū)不同年齡組H. pylori陽性病例的抗生素耐藥率比較 溫州地區(qū)不同年齡組H. pylori陽性病例的左氧氟沙星、克拉霉素耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；阿莫西林、甲硝唑耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 溫州地區(qū)不同年齡組H. pylori陽性病例的抗生素耐藥率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of antibiotic resistance rates to four antibiotics in different age groups patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou

3 討論

H. pylori感染是胃癌發(fā)生的主要病因，相關(guān)研究表明超過95%胃癌的發(fā)生與H. pylori感染有關(guān)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)的 H. pylori陽性率較高，H. pylori陽性患者年齡差異大，且男性H. pylori陽性率明顯高于女性，這可能與男性普遍存在吸煙、飲酒等不良習慣有關(guān)[1]。目前H. pylori根除的一線方案已由原來的三聯(lián)方案轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕獮楹G劑的四聯(lián)方案，但由于感染菌株的抗生素耐藥情況較為普遍，H. pylori根除效果仍然不理想。因此，了解區(qū)域人群H. pylori的抗生素耐藥情況并指導臨床用藥，對提高H. pylori根除率和防治H. pylori感染具有一定幫助。一項多中心研究顯示，我國H. pylori陽性患者的抗生素人群耐藥率分別為：甲硝唑78.2%、克拉霉素22.1%、左氧氟沙星19.2%、阿莫西林3.4%、四環(huán)素1.9%[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，溫州地區(qū)近8年左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑平均人群耐藥率分別為32.81%、26.02%和96.03%，均高于全國水平。有共識指出克拉霉素和甲硝唑高耐藥地區(qū)（克拉霉素人群耐藥率超過15%～20%，甲硝唑人群耐藥率＞40%的地區(qū)），在根治H. pylori時若無耐藥性檢測結(jié)果指導，則不宜濫用抗生素[14]。

2013—2020年，溫州地區(qū)人群的左氧氟沙星、克拉霉素耐藥率均＞15%，至2020年均＞35%，耐藥率總體上呈逐漸上升；而甲硝唑的人群耐藥率均＞40%。在如此高耐藥背景下，根除H. pylori時不能一味選擇標準療法，越來越多的臨床結(jié)果支持取消標準療法中的一線、二線藥物的設(shè)置，而根據(jù)各地人群的耐藥背景選取初次治療效果較好的方案，這也成為受廣泛認可的H. pylori根除措施[5]。因此，抗生素高耐藥性背景的地區(qū)，尤其是實驗室資源匱乏而無法實現(xiàn)以個體化藥敏試驗為指導進行精準治療的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮獲得當?shù)厝巳弘A段性、綜合性的H. pylori耐藥性數(shù)據(jù)，選擇區(qū)域內(nèi)人群耐藥率較低的抗生素。若無法獲得人群耐藥率數(shù)據(jù)，近年來臨床上嘗試使用更強的抑酸劑（如采用加量的PPI或改用更強的抑酸藥物）與耐藥率一直較低的阿莫西林組成的二聯(lián)治療方案，此方式獲得了較為滿意的效果。

溫州地區(qū)克拉霉素的人群耐藥率在＞21歲人群中隨年齡有所上升，且耐藥問題相當嚴重，尤其在≤20歲人群中的人群耐藥率高達24.73%，須引起高度重視?？死顾氐母吣退幥闆r可能與其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物的攝入相關(guān)（紅霉素、阿奇霉素等與克拉霉素存在交叉耐藥），也可能與克拉霉素在≤20歲人群中的高耐藥情況相關(guān)。溫州地區(qū)左氧氟沙星的人群耐藥率在各年齡組中普遍較高，且年齡較高的組耐藥率也相對較高，＞31歲人群耐藥率均超20%，＞81歲人群甚至高達52%。如此高的人群耐藥率可能與其除應(yīng)用于胃腸系統(tǒng)疾病外還廣泛應(yīng)用于泌尿生殖系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)感染密切相關(guān)[15-16]。低年齡段人群左氧氟沙星的人群耐藥率較低，這可能與該藥禁止應(yīng)用于＜18歲的兒童及青少年有關(guān)。在性別方面，女性患者的左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑耐藥率均高于男性患者，這可能跟女性生殖系統(tǒng)疾病用藥有關(guān)[17]。在＞31歲年齡段，患者的抗生素耐藥情況明顯嚴重。日本已建議在＜20歲的人群中進行H. pylori監(jiān)測，從本研究H. pylori耐藥的人群年齡分布來看，此方法同樣值得我國高耐藥地區(qū)采納并學習[18]。

獲得高H. pylori根除率始終是臨床根除治療H. pylori中的一個重要目標，本研究所獲得的溫州地區(qū)H. pylori陽性病例對阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑等常用抗生素的人群耐藥水平數(shù)據(jù)，對指導當?shù)豀. pylori根除治療用藥有重要指導作用，對我國其他地區(qū)也有一定的借鑒作用。同時需要重視的是，由于國內(nèi)H. pylori分離、培養(yǎng)、鑒定、儲存和傳遞方法已較為成熟，人群H. pylori耐藥監(jiān)測應(yīng)當作為一種策略，用于指導各地臨床根除方案選擇；基于人群H. pylori耐藥監(jiān)測及個體化治療的拓展應(yīng)用及其潛在的衛(wèi)生經(jīng)濟學意義也有待探討。

本研究的局限性包括：作為一項基于就醫(yī)和接受胃鏡檢查人群的調(diào)查，自然人群中大量無明顯癥狀的H.pylori感染者將無法納入本研究（此類人群可能具有更少的抗H. pylori感染治療用藥背景和更低的感染菌株抗生素耐藥率），存在明顯的選擇偏倚，因此本研究所得出的人群耐藥率數(shù)據(jù)雖可以反映因就醫(yī)而入組的相應(yīng)人群特征，但不能代表當?shù)刈匀蝗巳旱腍. pylori耐藥率，甚至對普通就醫(yī)人群也存在高估的可能；藥敏實驗中挑選菌落數(shù)量的局限性可能低估耐藥率，特別是不易準確識別具有小比例耐藥菌株的異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象；本研究中雖采用了胃竇和胃體兩個部位的胃黏膜標本，在一定程度上彌補了H. pylori在胃內(nèi)的灶性分布和不同區(qū)域分布差異對研究結(jié)果的影響，但仍然存在對混合感染等的漏檢可能。

作者貢獻：杜君彥負責主要的結(jié)果分析；杜君彥和周晴接主要負責胃鏡檢測、標本采集盒信息收集、錄入和整理工作；潘杰和張建中負責實驗設(shè)計、指導藥敏分析和結(jié)果分析工作；湯清清和楊寧敏負責標本中的H. pylori分離培養(yǎng)和藥敏實驗。

本文無利益沖突。