楊寧琍，花紅霞，許勤，梁輝*

減重代謝術是治療中、重度肥胖及其合并癥的最有效方法，其減重效果明顯且能使個體長期維持低體質(zhì)量狀態(tài)[1-2]?，F(xiàn)階段減重代謝術開展廣泛，2021年我國減重代謝術量已達25 280臺[3]。減重代謝術通過胃腸道改建限制患者的食物攝入和吸收，同時減少饑餓感，增強飽腹感，從而最終達到減重效果。另外，減重代謝術后患者食物偏好的改變也可能是影響其飲食攝入和體質(zhì)量減輕的重要原因[4]。研究提示，約97%的減重代謝術后患者會對至少一種食物的偏好發(fā)生改變[5]。準確評估減重代謝術后患者食物偏好改變的具體特征，并基于食物偏好角度設計飲食干預方案是切實保障減重效果、改善術后飲食體驗的重要措施。但現(xiàn)有研究多采用不同方法調(diào)查減重代謝術后患者的食物偏好改變特征，導致研究結(jié)果之間存在較大差異[6]。另外，手術類型、個體特征在不同食物偏好改變特征的群組之間也可能存在差異[7-8]。因此，本研究旨在客觀評估減重代謝術后患者食物偏好改變特征及其對減重結(jié)局的影響，并探究不同食物偏好改變特征的預測因素，以期為醫(yī)護人員早期預測減重代謝術后患者食物偏好的改變提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選擇2022年2—8月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院減重隨訪門診收治的245例減重代謝術后患者為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南（2019版）》[9]手術適應證，經(jīng)行初次減重代謝術者；（3）接受手術時間距入組時間≥3個月者；（4）無嚴重認知功能或語言溝通障礙者；（5）愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）患有嚴重的心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)性疾病者；（2）術后存在嚴重并發(fā)癥；（3）隨意勾選問卷，規(guī)律性作答問卷者；（4）填寫問卷過程中放棄作答、中途退出者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：2018-SR-107）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月平均收入、工作狀況、長期居住地、術前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、術前合并癥、手術方式、術后時間（以手術日開始計算術后月份，不滿整月的則計實際天數(shù)）。

1.2.2 減重結(jié)局指標調(diào)查表由研究者自行設計，包括術后體質(zhì)量下降值、術后BMI下降值、總體體質(zhì)量丟失率（total weight loss percentage，TWL）。計算公式：BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2；術后體質(zhì)量下降值（kg）=術前體質(zhì)量（kg）-目前體質(zhì)量（kg）；術后BMI下降值（kg/m2）=術前BMI（kg/m2）-目前BMI（kg/m2）；TWL（%）=[術前體質(zhì)量（kg）-目前體質(zhì)量（kg）]/術前體質(zhì)量（kg）×100%。

1.2.3 減重代謝術后患者食物偏好改變特征問卷 全國科學技術名詞審定委員會將食物偏好（food preference）定義為個體對食物的喜好程度[10]。1996年BERRIDGE[11]提出了食物獎賞理論模型，明確食物偏好的核心要素，即享受程度（包括感官特性、生理狀態(tài)等）和渴望程度（對目標食物刺激的直接沖動或需求）。本研究以此為基礎，結(jié)合相關文獻將減重代謝術后患者食物偏好改變定義為：減重代謝術后患者對食物的喜好程度（包括享受感、渴望感）與術前相比發(fā)生了改變。根據(jù)上述食物偏好的定義和理論架構，擬定減重代謝術后患者食物偏好改變的訪談提綱。選擇2例減重代謝術后患者進行預訪談，對初始訪談提綱中較難理解、過于專業(yè)的詞或句予以調(diào)整，形成正式版訪談提綱，最終訪談內(nèi)容包括2個維度。（1）享受感維度：您在減重代謝術后對哪些食物的享受感與術前相比發(fā)生了改變，具體如何改變？（2）渴望感維度：您在減重代謝術后對哪些食物的渴望感與術前相比發(fā)生了改變，具體如何改變？

于2022-01-12，采用目的抽樣法，從病案管理系統(tǒng)抽取12例減重代謝術后患者進行半結(jié)構式訪談，訪談結(jié)束后由2例研究者獨立采用定向內(nèi)容分析法對訪談結(jié)果進行分析。依據(jù)減重領域相關的術后飲食與營養(yǎng)管理指南、中國居民膳食指南等[12-15]編制包括13個條目的初始量表。

邀請15例來自江蘇省三級甲等醫(yī)院的減重外科、護理學及營養(yǎng)學專家對初始量表展開2輪專家函詢，專家資料見表1。專家納入標準：（1）熟悉減重外科領域的相關理論知識或擁有豐富的領域?qū)嵺`經(jīng)驗；（2）本科及以上學歷；（3）具有中級及以上職稱；（4）至少具有10年的臨床醫(yī)療或護理的工作經(jīng)驗；（5）具備科學嚴謹、實事求是的科研作風；（6）自愿參加并能持續(xù)至專家咨詢結(jié)束。咨詢量表以郵件形式發(fā)送給專家，2輪專家咨詢問卷回收率均為100.0%（15/15），專家積極系數(shù)高。專家學術造詣系數(shù)為0.90，判斷依據(jù)系數(shù)為0.95，熟悉程度系數(shù)為0.90，專家意見的權威程度為0.92，專家權威性好。2輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.207、0.198，P＜0.001，對條目意見協(xié)調(diào)度高。第1輪專家咨詢后，條目10、11的變異系數(shù)均＞0.25，予以刪除，專家共提出4條修改意見。第2輪專家咨詢后，條目2、4、12的變異系數(shù)均＞0.25，予以刪除，專家無新增建議。最終形成共8個條目的量表，評估術后患者對8種食物類型的偏好與術前相比發(fā)生的變化，包括不變、降低、增加3個選項。邀請15例專家對各條目與量表的相關性進行評價，評價者間一致性水平（IR）為0.875，總量表的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.975，全體一致內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/UA）為0.875，8個條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.80～1.00。探索性因子分析共提取到2個公因子，累積方差貢獻率為64.14%?？偭勘鞢ronbach'α系數(shù)為0.886，折半信度為0.822，2個維度的Cronbach'α系數(shù)分別為0.766、0.858。

表1 德爾菲函詢專家信息表Table 1 Information for Delphi consulting experts

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制方法 將問卷通過“問卷星”網(wǎng)站發(fā)布，自動生成問卷二維碼。在開展研究前，研究團隊對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，以確保其對量表內(nèi)容的理解一致。調(diào)查員向調(diào)查對象介紹調(diào)查目的，征得其同意后，向其出示問卷二維碼，調(diào)查對象通過微信掃碼進行問卷填寫。要求調(diào)查對象自行填寫問卷，如其反映問卷中條目表述不清楚，則調(diào)查員對其做出解釋后由患者完成。需要計算獲得的資料，如BMI、TWL等，僅要求患者填寫計算時所需數(shù)值如身高、術前體質(zhì)量、目前體質(zhì)量等，由調(diào)查員當場計算，核對無誤后，由患者填寫。調(diào)查對象填寫結(jié)束后由調(diào)查員對問卷填寫情況進行檢查，并當場提交。將“問卷星”數(shù)據(jù)直接導出至Excel軟件保存。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，為確保所有可能的預測變量均納入至無序多分類Logistic回歸分析模型，以P＜0.20為差異有統(tǒng)計學意義。采用無序多分類Logistic回歸分析探究減重代謝術后患者食物偏好改變特征的預測因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷245份，回收有效問卷237份，問卷有效回收率為96.7%。237例患者中，18～45歲者22例（9.3%）；男53例（22.4%）；已婚者158例（66.7%）；文化程度為初中及以下者32例（13.5%），高中/中專者51例（21.5%），大專及以上者154例（65.0%）；月平均收入＜3 000元者32例（13.5%），3 000～5 000元 者 66例（27.8%），5 000～8 000 元 者 68 例（28.7%），＞8 000 元 者 71 例（30.0%）；在職人員175例（73.8%）；長期居住地為北方地區(qū)者 52 例（21.9%）；術前 BMI 28.0～31.9 kg/m2者48例（20.3%），32.0～36.9 kg/m2者73例（30.8%），≥37.0 kg/m2者116例（48.9%）；有術前合并癥者120例（50.6%）；袖狀胃切除術者207例（87.3%）；術后3～6個月者115例（48.5%），術后＞6個月者122例（51.5%）。

2.2 減重代謝術后食物偏好是否改變者的減重結(jié)局比較 〔97.0%（230/237）〕減重代謝術后患者對至少1種食物的偏好與術前相比發(fā)生改變。其中，減重代謝術后食物偏好改變組患者的術后體質(zhì)量下降值、BMI下降值、TWL明顯優(yōu)于食物偏好不變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 減重代謝術后食物偏好是否改變者的減重結(jié)局比較（±s）Table 2 Comparison of weight loss outcomes between groups with changed and unchanged food preferences after bariatric surgery

表2 減重代謝術后食物偏好是否改變者的減重結(jié)局比較（±s）Table 2 Comparison of weight loss outcomes between groups with changed and unchanged food preferences after bariatric surgery

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TWL=總體體質(zhì)量丟失率

術后BMI下降值（kg/m2）組別 例數(shù) 術后體質(zhì)量下降值（kg）TWL（%）減重代謝術后食物偏好不變組 7 22.0±8.2 7.5±2.7 22.4±6.7減重代謝術后食物偏好改變組 230 33.3±14.5 11.8±4.8 29.3±7.1 t值 -2.047 -2.318 -2.512 P值 0.042 0.021 0.013

2.3 減重代謝術后患者食物偏好改變特征 對高熱量食物的偏好較術前相比降低的發(fā)生率相對較高，由高到低依次為精細碳水〔73.0%（173/237）〕、甜食〔52.3%（124/237）〕、辛辣食物〔52.3%（124/237）〕、高脂肪肉類〔49.4%（117/237）〕、不含酒精的甜味飲料〔48.1%（114/237）〕、咸味零食〔46.4%（110/237）〕；對健康食物的偏好與術前相比增加的發(fā)生率相對較高，由高到低依次為優(yōu)質(zhì)蛋白食物〔41.8%（99/237）〕、蔬菜水果〔32.9%（78/237）〕，見表3。

表3 減重代謝術后患者食物偏好改變結(jié)果〔n（%）〕Table 3 Food preference changes in patients undergoing bariatric surgery

2.4 不同特征患者減重代謝術后食物偏好改變情況比較 術前合并癥、術后時間不同患者減重代謝術后蔬菜水果偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；婚姻狀況、文化程度、術前合并癥不同患者減重代謝術后優(yōu)質(zhì)蛋白食物偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；長期居住地不同患者辛辣食物偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；年齡、性別、長期居住地、手術方式不同患者咸味零食偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；年齡、性別、手術方式不同患者精細碳水偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；性別、手術方式不同患者高脂肪肉類偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；性別、術前BMI、手術方式、術后時間不同患者甜食偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20）；性別、工作狀況、長期居住地、手術方式不同患者不含酒精的甜味飲料偏好改變情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.20），見表4。

表4 不同特征患者減重代謝術后食物偏好改變的情況比較（例）Table 4 Comparison of changes in food preferences after bariatric surgery in patients with different characteristics

（續(xù)表4）

2.5 不同特征患者減重代謝術后食物偏好改變影響因素的無序多分類Logistic回歸分析 以減重代謝術后患者對不同食物類型的偏好改變特征（賦值：不變=1，降低=2，增加=3）為因變量，以表4中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行無序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術后時間是減重代謝術后患者對蔬菜水果（條目1）偏好改變的預測因素（P＜0.05），婚姻狀況、術前合并癥是減重代謝術后患者對優(yōu)質(zhì)蛋白食物（條目2）偏好改變的預測因素（P＜0.05），長期居住地是減重代謝術后患者對辛辣食物（條目3）偏好改變的預測因素（P＜0.05），性別、長期居住地、手術方式是減重代謝術后患者對咸味零食（條目4）偏好改變的預測因素（P＜0.05），性別、手術方式是減重代謝術后患者對高脂肪肉類（條目6）偏好改變的預測因素（P＜0.05），性別、術后時間是減重代謝術后患者對甜食（條目7）偏好改變的預測因素（P＜0.05），性別、手術方式是減重代謝術后患者對不含酒精的甜味飲料（條目8）偏好改變的預測因素（P＜0.05），見表5。

表5 不同特征患者減重代謝術后食物偏好改變的無序多分類Logistic回歸分析Table 5 Disordered multi-class Logistic regression analysis of factors associated with food preference changes in patients undergoing bariatric surgery with different characteristics

（續(xù)表5）

3 討論

3.1 減重代謝術后患者食物偏好改變及其對減重結(jié)局的影響 本研究結(jié)果顯示，97.0%的患者減重代謝術后食物偏好與術前相比發(fā)生改變，這與國外相關研究報道基本一致[5]。其原因是減重代謝術改變了患者的胃腸道解剖結(jié)構，使其攝入食物后肽YY（PYY）、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）及其他參與饑餓感和飽腹感調(diào)節(jié)的激素發(fā)生了改變[16]；此外，減重代謝術也影響了與食物獎賞有關的大腦中樞，使術后患者在攝入部分食物后的大腦獎賞激活作用降低，從而改變了以往的食物偏好[17]。本研究結(jié)果顯示，73.0%的減重代謝術后患者對精細碳水（如米飯、粥、饅頭、面條等）的偏好降低，50%左右的患者對辛辣刺激食物、甜食、高脂肪肉類、咸味零食及甜味飲料的偏好降低，這與COLUZZI等[18]、SARWER等[19]和PEPINO等[20]的研究結(jié)論一致。其原因可能為術后患者大腦對高熱量食物的獎賞中樞激活作用降低，患者攝入高脂肪肉類、甜品后的享樂反應減少，從而降低了對此類食物的偏好。減重代謝術后患者健康食物（如優(yōu)質(zhì)蛋白食物、蔬菜水果）偏好增加率相對較高，這與減重代謝術后飲食建議相一致，也可能是影響患者體質(zhì)量減輕的重要原因[21]。本研究提示，減重代謝術后食物偏好改變會明顯增加患者的TWL、術后體質(zhì)量及BMI下降程度，提示減重代謝術后食物偏好的改變是影響減重結(jié)局的重要原因。臨床醫(yī)務人員須重視減重代謝術后患者食物偏好改變的相關主訴，向患者解釋其原因及重要意義，并建議患者術后盡量減少攝入高熱量食物，以減輕胃腸道不適反應及不愉快的飲食體驗，或能進一步提升減重效果。

3.2 減重代謝術后患者食物偏好改變特征的預測因素 目前，已有研究探究了不同手術方式對術后特定食物偏好的預測作用，但研究結(jié)果之間異質(zhì)性較高[6]。本次調(diào)查顯示，胃旁路術后患者對零食、不含酒精的甜味飲料偏好降低的可能性高于袖狀胃切除術后患者，這與LEWIS等[7]的研究結(jié)果類似。分析其原因：一方面，兩種手術方式在改建患者的胃腸道結(jié)構方面存在區(qū)別，導致胃旁路術后膽汁酸生成量及向回腸末端輸送的膽汁酸含量更多，最終所誘導的飽腹感與袖狀胃切除術相比更為明顯和持久；另一方面，胃旁路術后高熱量食物對個體大腦獎賞中樞的激活作用更低，導致胃旁路術后患者進食高熱量食物的欲望明顯低于袖狀胃切除術后患者[22]。但本研究發(fā)現(xiàn)，袖狀胃切除術后患者對高脂肪肉類偏好降低的可能性高于胃旁路術后患者。這與PRIMEAUX等[23]的研究結(jié)果類似，該學者使用Geiselman食物偏好問卷調(diào)查袖狀胃切除術和胃旁路術后患者食物偏好的變化，證實袖狀胃切除術會降低患者術后短期內(nèi)對高脂肪食物的偏好。未來仍須繼續(xù)擴充樣本量比較不同手術方式對高脂肪肉類、咸味零食、甜味飲料等高熱量食物偏好改變的影響。另外，術后時間也是減重代謝術后食物偏好改變特征的重要預測因素。本研究發(fā)現(xiàn)，術后時間＞6個月者對蔬菜水果偏好增加的可能性更大，原因是隨著術后時間的延長，患者會對術后經(jīng)常攝入的食物具備更深刻的感官特征和內(nèi)在體驗，術后時間＞6個月的患者會認為其對蔬菜水果的偏好與術前相比是更加不同的，自我報告的食物偏好改變也更多。本研究中，術后時間＞6個月者對甜食偏好增加的可能性比術后時間3～6個月者更高，分析原因可能是減重代謝術后短期內(nèi)患者對甜食刺激的味覺及嗅覺敏銳度增加、享樂感降低，術后時間3～6個月的患者對甜食的偏好一般會降低，但隨著術后時間的延長，患者的味覺改變及消化道功能逐漸恢復，其對甜食的偏好也會逐漸增加。然而，本研究中所納入的術后遠期患者較少，未來還須進一步追蹤術后遠期患者的食物偏好改變特征，以期刻畫出完整的食物偏好變化軌跡，揭示減重代謝術后食物偏好改變的持久性。同時，減重?？漆t(yī)務人員也須告知患者應珍惜術后食物偏好改變的重要時機，在術后隨訪時重點加強對術后遠期患者的飲食評估與指導。

在個體特征因素方面，本研究發(fā)現(xiàn)，減重代謝術前有合并癥者術后對優(yōu)質(zhì)蛋白偏好增加的可能性更大。據(jù)報道，減重代謝術前患者中合并2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征者分別占比30.1%、70.4%、22.5%[24]。目前，減重代謝術已成為治療肥胖合并代謝性疾病的有效手段，其對2型糖尿病的有效緩解率高達80%，也能明顯改善其他術前合并癥[25-26]。REIBER等[27]認為，有術前合并癥者會更強烈地意識到個人健康缺失及其所帶來的后果，從而更珍惜減重代謝術改善健康的機會，其術后依從性相對也會更好。因此，此類患者會更傾向于增加對健康食物（如優(yōu)質(zhì)蛋白）的偏好。另外，與男性相比，女性患者對零食、高脂肪肉類、甜食、甜味飲料的偏好更可能會降低，這與PEPINO等[20]的研究結(jié)論基本一致。這也提醒醫(yī)務人員在術前應加強對無術前合并癥和男性患者的健康飲食宣教，督促其在術后選擇健康食物、減少高熱量食物攝入，幫助患者建立積極的飲食態(tài)度，引導家人及伴侶等重要人物樹立對患者的正面影響，以獲得最佳減重效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與南方地區(qū)相比，北方地區(qū)的減重患者術后對辛辣食物、咸味零食偏好增加的可能性更大。地理環(huán)境作為人類賴以生存和發(fā)展的物質(zhì)基礎，對飲食文化的產(chǎn)生與發(fā)展具有重要影響，長期以來形成了南北方飲食文化差異，以“南米北面、南甜北咸”為特點[28]。南方人以大米為主食，口味清淡帶微甜，一般不吃辣椒、大蔥、生蒜等食物，而北方人以面食為主，重油鹽，喜愛大蔥、大醬、火鍋等辛辣刺激類食物。減重代謝術后一般要求患者攝入高蛋白、低脂、清淡易消化食物，盡量避免辛辣重口味食物、零食等，這種飲食要求與北方地區(qū)的飲食習慣形成了極大反差。因此，北方地區(qū)的減重代謝術后患者對辛辣刺激食物、咸味零食等的渴望感會更高，自我報告食物偏好增加的可能性也更大。醫(yī)護人員在臨床實施飲食宣教時須考慮患者的長期居住地，根據(jù)當?shù)仫嬍澄幕攸c予以個性化的飲食宣教和指導。

綜上，減重代謝術后患者食物偏好改變的發(fā)生率高，是影響其減重結(jié)局的重要因素。醫(yī)務人員須重視減重代謝術后患者食物偏好的改變，做好預見性飲食教育和指導，改善術后飲食體驗。性別、婚姻狀況、長期居住地、術前合并癥、手術方式、術后時間是減重代謝術后不同食物偏好改變特征的預測因素，減重?？漆t(yī)護人員須早期識別、關注重點患者，加強術后飲食教育和指導，從而提高術后患者的生活質(zhì)量，切實保障減重代謝術效果。本研究評估了減重代謝術后患者食物偏好改變的特征及其對減重結(jié)局的影響，并深入探究不同食物偏好改變特征的預測因素，有利于早期預測患者術后食物偏好的改變，掌握健康教育與隨訪重點，并可為從食物偏好角度設計術后飲食干預方案提供指引。但本研究也存在一定的局限性：（1）本研究部分數(shù)據(jù)所收集的樣本量較為有限，如實施胃旁路術的患者數(shù)量較少，可能會影響研究結(jié)果的準確性；（2）本研究未能探究減重代謝術后遠期的食物偏好改變特征，無法完整刻畫減重代謝術后食物偏好的變化軌跡；（3）本研究通過問卷調(diào)查評估患者食物偏好的改變特征，無法辨析患者所報告的食物偏好改變是對食物享樂性、渴求程度，抑或是耐受程度的改變，同時也需要更深入的客觀試驗來驗證其可靠性。

作者貢獻：楊寧琍、花紅霞、許勤、梁輝提出研究思路，設計研究方案；楊寧琍、花紅霞負責論文的撰寫，對主要結(jié)果進行分析解釋并繪制表格；許勤對文章進行質(zhì)量控制和審校；梁輝對文章整體負責。

本文無利益沖突。